TERMORREGULACIN EN EL RECIN NACIDO 2009

Introduccin

Facilidad para enfriarse del RN. Especialmente en Prematuros y Bajo peso. RNPrT < 1500grs. que se enfriaban

(1907) P. Budn

> mortalidad

(1963) W. Silverman

Importancia del ambiente trmico

Definiciones
Termorregulacin: Equilibrio entre produccin y prdida de calor.
Temperatura corporal o profunda: Es la temperatura interna central, la cual es regulada en forma precisa y su referencia es la temperatura rectal. Temperatura cutnea: temperatura externa y se mide a travs del sensor cutneo. Termorregulacin Fetal:

Estabilidad trmica (L.A.) No requiere utilizar su centro termorregulador T depende de la temperatura materna (0.5 ms)

Parto

Termorregulacin

Ambiente trmico ADECUADO

TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO

Fisiologa de la respuesta trmica neonatal

Controlado por hipotlamo

Estmulos trmicos provienen de: Receptores en piel, receptores trmicos profundos y receptores en rea preptica del hipotlamo. Regulador central: Hipotlamo la informacin de la temperatura corporal se compara con punto de set del sistema Control trmico. Temperatura corporal se modifica:
Respuesta al fro: Vasoconstriccin Escalofros Termognesis no por escalofros Comportamiento Respuesta al calor Sudoracin Vasodilatacin Comportamiento

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

La Grasa parda (termognesis qumica)

y Mitocondrias

Fuente interna para la generacin de calor que empieza a aparecer entre 17 y 20 semanas de gestacin, pero ya se identifica a las 26-28 semanas y se multiplican hasta la 3-5 semanas post parto. Histolgicamente es muy vacuolizado, vascularizado e inervado.

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

Distribucin de la grasa parada.

Rodeando los vasos y musc. del cuello Regin inter escapular

Mediastino (/ esfago y traquea) Axila

Rodeando los Riones

En el neonato a trmino constituye aproximadamente el 5 % del peso corporal total.

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

El calor se pierde o se gana por conveccin, conduccin, radiacin y evaporacin.

Entendimiento estas formas de intercambio calrico proporciona las bases cientficas para la intervencin destinada a modificar el ambiente. Para evaluar el ambiente trmico es importante considerar todas las fuentes de prdida y ganancia de calor

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

Mecanismo de prdida y transmisin de calor: Conduccin: Es el intercambio de calor entre slidos Entre dos cuerpos en contacto con diferente temperatura (los campos, colchn, Rx, Balanza) Conveccin: Entre una superficie slida (nio) y un fluido, aire o liquido, (Corriente de aire, o durante el bao) Radiacin:

Es el intercambio de calor entre un slido y un fluido entre fluidos

Transmisin de energa trmica entre dos cuerpos a distancia a travs de una onda del espectro electromagntico.

Entre dos superficies slidas que no estn en contacto (paredes fras de la incubadora) Evaporacin Es el cambio de estado material de lquido a gaseoso Prdida de calor en la conversin de agua del estado lquido al gaseoso (piel y respiracin- sudoracin)

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

EQUILIBRIO TERMICO AL COMIENZO DE LA VIDA
(30 C=40Kcal/m2/h; 33 o 36 C = 29Kcal/m2/h)

Evaporacin (16%)
(0.58 Kcal/ml- 0.5 a 1C/min)

Radiacin (43%)

Conveccin(37%)
(Dif. Tem 10 C)

Conduccin (4%)

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

Ambiente trmico Neutral:

Rango de temperatura del ambiente en la cual el gasto metablico (consumo de oxigeno) es mnimo y la termorregulacin se logra sin control vasomotor. En el estado de termoneutralidad el nio esta en equilibrio trmico con el ambiente. Estn recomendados en 36.5 0.5 C (axilar/rectal) y 36 36.5 C para la temperatura de piel abdominal.

Thomas,K 2004 Thermoregulation in Neonates. Neonatal network.13(2)15-22

TEMPERATURA NEUTRAL SEGUN PESO Y EDAD CRONOLOGICA

Edad y Peso
36 - 48 horas Menos de 1.200 g 1.200 a 1.500 g 1.501 a 2.500 g Ms de 2.500 (y 36 sem) 48 - 72 horas Menos de 1.200 g 1.200 a 1500 g 1.501 a 2.500 g Ms de 2.500 (y 36 sem)

Temperatura inicial
34,0 33,5 32,5 31,9 34,0 33,5 32,3 31,7 34,0 33,5 32,0 31,3 33,5

Rango de temperatura
34,0 - 35,0 33,0 - 34,1 31,4 - 33,5 30,5 - 33,3 34,0 - 35,0 33,0 - 34,0 31,2 - 33,4 30,1 - 33,2 34,0 - 35,0 33,0 - 34,0 31,1 - 33,2 29,8 - 32,8 33,0 - 34,0

72 - 96 horas

Menos de 1.200 g 1.200 a 1.500 g 1.501 a 2.500 g Ms de 2.500 (y 36 sem)

4 - 12 das

Menos de 1.500 g

1.501 - 2.500 g
Ms de 2500 (y 36 sem)

32,0

31,0 - 33,2

4 5 das 5 6 das 6 8 das

31,0

29,5 - 32,0

30,9

29,4 - 32,3

30,6

29,0 - 32,2

8 - 10 das

30,3

29,0 - 31,8

10 - 12 das 12 - 14 das Menos de 1.500 g 1.501 - 2.500 g Ms de 2500 ( y 36 sem) 2 3 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g 3 4 semanas 4 5 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g 5 6 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g

30,1 33,5 32,1 29,8 33,1 31,7 32,6 31,4 32,0 30,9 31,4 30,4

29,0 - 31,4 32,6 - 34,0 31,0 - 33,2 29,0 - 30,8 32,2 - 34,0 30,5 - 33,0 31,6 - 33,6 30,0 - 32,7 31,2 - 33,0 29,5 - 33,2 30,6 - 32,3 29,0 - 31,8

Adaptado de Scopes J, Adams I. Arch Dis Child 41:417, 1966

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

Importancia de la humedad: Es muy importante la humedad relativa del aire circulante para aminorar las prdidas insensible por evaporacin ya que las caractersticas anatmicas del RN lo predisponen a estas prdidas (delgadez de la piel, falta de estrato crneo, > ndice SC/peso en relacin al adulto).
En los RNT en un ambiente Neutral la prdida de calor por evaporacin es mnima. En los RNPT de <1Kg. Las prdidas pueden exceder su produccin de calor. Afectando tambin el BHE.
(por cada ml de agua evaporada del cuerpo del RN se puede perder 0.58Kcal de calor)

TERMOREGULACIN EN EL RECIN NACIDO

Consecuencias de la injuria por Fro:

1. Letargia 2. Pobre succin o intolerancia alimentaria 3. Apnea

4. Bradicardia
5. Acidosis 6. Dificultad respiratoria 7. Hipoglicemia, baja de peso

8. Convulsiones
9. Shock 10 Muerte
El consumo de oxgeno aumenta y se presenta una vasoconstriccin pulmonar y perifrica que hace que disminuyan la captacin de oxgeno por los pulmones y la oxigenacin de los tejidos, lo que conduce a una acidosis metablica.

Manejo de la termorregulacin: aplicaciones prcticas: SALA DE PARTOS:

- La temperatura recomendada es de 26 C 2
- Secado rpido - Fuente de calor o contacto piel a piel.

Manejo de la termorregulacin: aplicaciones prcticas:

2. INCUBADORA:

- Elemento de uso mas comn. Calienta el aire (conveccin). - Los RN que han estado severamente estresados por fro deben ser calentados lentamente para evitar hipotensin o acidosis - RN desnudo

Manejo de la termorregulacin: aplicaciones prcticas:

3. Cuna de calor radiante:

- Tambin de uso comn. la principal ventaja es la accesibilidad al paciente para procedimientos de enfermera, mdicos o de diagnsticos, sin interrumpir la fuente de calor directa al nio.

Manejo de la termorregulacin: aplicaciones prcticas:

3. Cuna de calor radiante:

- Se le utiliza generalmente en sala de partos, SOP y en la UCIN - En uso prolongado utilizar con servocontrol de piel y con cobertores (para aminorar las prdidas por evaporacin y conveccin)

Manejo de la termorregulacin: aplicaciones prcticas: 4. Servo Control:

- Control automtico de la temperatura. Punto fijado por el operador - Puede ser de aire o de piel - Para mantener la termoneutralidad se recomienda una temperatura 36 36.5 segn AAP - Estar siempre bien adheridos a la piel

Manejo de la termorregulacin: aplicaciones prcticas: 5. Cubiertas protectoras de plstico: - Para prevenir perdidas por evaporacin y conveccin mientras estn en la cuna de calor radiante. 6. Gorros: 7.Vestuario:

Bolsas de polietileno ayudan a mantener la temperatura durante la reanimacin de prematuros pequeos.

OMS:
Definicin de hipotermia (C)
36.4c 36c
35.9c 32c Below 32c

Leve hipotermia
Moderada hipotermia Severa hipotermia OMS, 1997

Tratamiento de la Hipotermia
1.

2.

3. 4.

El aumento de temperatura se alcanza poniendo la incubadora 0.5 grado centgrado por abajo de la temperatura del nio, aumentando gradualmente cada 15 minutos para evitar choque trmico. Se suspende la alimentacin, hasta nueva orden, para evitarse la broncoaspiracin. Proporcionar los requerimientos calricos va intravenosa. Vigilar la aparicin de periodos de apnea secundarios debidos a calentamiento rpido. Se toma la temperatura cada 15 minutos y se ajusta la incubadora al calor que el nio requiere.

TRANSPORTE NEONATAL
2009

Early Neonatal Transport Technology Dr. Julius H. Hess Chicago 1923

 Transporte de pacientes crticamente enfermos no es nuevo:

Mdico militar (poca napolen)

EEUU: principios Siglo XX

Europa: 1950s con VM Usher en Canad: 1970 doble sobrevida RN crtico

A partir en todo el mundo se desarrollo.

DEFINICION
Sistema organizado para trasladar al recin nacido enfermo a la unidad especializada o de mayor complejidad de atencin, para que se le pueda brindar una atencin y cuidados especializados. (diagnstico y tratamiento)

MODOS DE TRANSPORTE
MATERNO :

NEONATAL

Objetivo General
Disminuir la morbimortalidad neonatal
Atencin oportuna y especializada de RN

gravemente enfermos, sin diagnstico prenatal de riesgo. Los diagnsticados antes del parto de alto riesgo, se trasladarn oportunamente)

Objetivo especfico
Realizar el traslado del RN en forma:
ptima (sin deterioro adicional de su condicin

patolgica pre-existente)

TRANSPORTE MATERNO

Patologa CV, tiroidea, renal, neurolgica Hipertensin arterial o HIE Isoinmunizacin Rh Diabetes mellitus Test de bienestar fetal anormal Hemorragia del Tercer Trimestre RPM en gestacin < 34 semanas

TRANSPORTE MATERNO
Embarazo mltiple
RCIU Gestacin de post trmino Drogadiccin Infeccin severa que pueda desencadenar

parto prematuro Malformaciones congnitas Polihidramnios u oligohidramnios

TRANSPORTE MATERNO
PREVIA ESTABILIZACION
Presin arterial Convulsiones Hemorragia No franco trabajo de parto

TRANSPORTE MATERNO
Monitoreo de presin arterial
Va endovenosa permeable Medicacin requerida Oxigenacin adecuada Monitorizacin de Frecuencia cardiaca fetal Equipo completo de atencin del parto

TRANSPORTE NEONATAL
SDR severa o HTTP sin capacidad de dar adecuado

manejo Patologa quirrgica (gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, hernia diafragmtica cong.) MBPN prematuridad extrema Cardiopata congnita complejas Depresin severa asfixia severa Hijo de madre diabtica

TRANSPORTE NEONATAL
Convulsiones neonatales
Sospecha de sepsis grave o meningoencefalitis Enfermedad hemoltica

Sospecha de shock
Acidosis persistente Hipoglicemia recurrente RN con mala evolucin sin causa.

DIRECCIN DEL TRANSPORTE

DIRECTO INVERSO

ESTABLECIMIENTO DE LINEAS DE COMUNICACIN

HOSPITAL NACIONAL - INSTITUTO

PUESTO DE SALUD

CENTRO DE SALUD

HOSPITAL DE APOYO

Vital para el xito del transporte: centro de coordinacin, 24 horas, sistema de informacin y registro eficiente.

TIPOS DE TRANSPORTE
INTRAHOSPITALARIO
De Atencin inmediata a UCIN De UCIN a Centro Quirrgico De UCIN a Ayuda diagnstica

EXTRAHOSPITALARIO
De centro de menor a centro de mayor nivel A servicios de ayuda diagnstica

REQUISITOS PARA UN BUEN TRANSPORTE

PERSONAL ENTRENADO
Mdico con experiencia mnima de 2 aos Enfermera experta

Terapista respiratorio

EQUIPAMIENTO ADECUADO

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES

PRIORIDAD I :
Soporte ventilatorio MBPN EBPN Inestabilidad hemodinmica RN asfixiado

 PRIORIDAD II :

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES

BPN SDR no ventilacin mecnica Riesgo de EMH

PRIORIDAD III :
RN estables

MEDIOS Y PERSONAL
PRIORIDAD I
Transporte terrestre Ambulancia omega Distancia hasta 48 Km. Transporte areo Helicptero : 160 240 Km. Avin: ms de 240 Km. Personal Mdico mejor entrenado Enfermera experta Chofer capacitado

MEDIOS Y PERSONAL
PRIORIDAD II
Transporte Terrestre: Ambulancia alfa Personal: Enfermera Chofer o camillero

MEDIOS DE TRANSPORTE

Ambulancia

Altura y presin baromtrica: FiO2, Pres. Baromtrica sobre gases, fuerza de aceleracin

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRANSPORTE TRABAJO EN EQUIPO

Capacidad de respuesta rpida Conocimiento de obligaciones

COMUNICACIN
Centro remitente, equipo de transporte

y centro receptor

PREPARACION: ESTABILIZACION
Va area permeable y ventilacin

adecuada FC y PA Temperatura Glicemia Hematocrito Va endovenosa instalada Problemas especiales manejados

TRANSPORTE NEONATAL
Con el nio preparado y referencia ya coordinada, es esencial mantener un ptimo cuidado mientras llega el equipo de

transporte
Debe asegurarse una adecuada oxigenacin,

temperatura, presin arterial y control metablico durante este periodo

TRANSPORTE NEONATAL
El cuidado proporcionado durante las

primeras horas despus del nacimiento es tan importante o ms para el desarrollo posterior del beb, que los das o semanas que permanecer en cuidado intensivo.

TRANSPORTE NEONATAL
MANIPULACION MINIMA
En especial en menores de 1500 g Riesgo de HIV Movimientos bruscos, estmulos

ASEPSIA
Evitar riesgo de contaminacin

MONITORIZACION

EQUIPO DE TRANSPORTE
AMBULANCIA
Designada Conexin de aire y oxgeno adaptable

Temperatura ambiental de 25 C
Iluminacin Conectores de corriente

Fijacin de la incubadora

EQUIPO DE TRANSPORTE
AMBULANCIA:
Monitor de funciones vitales Bombas de infusin

Caja de drogas e insumos

Equipos para intubacin, cateterismo

umbilical, drenaje torcico, etc. Ventilador manual Equipo de succin - aspiracin

INCUBADORA DE TRANSPORTE Con batera en estado ptimo que permita autonoma de dos
horas

Liviana y de fcil manipulacin. Fcil acceso y visibilidad del recin nacido

Sistema de fijacin para el recin nacido

e incubadora.
Con baln de aire y oxgeno: provisin por el doble del tiempo

calculado para el transporte

Con ventilador en los casos requeridos

INCUBADORA DE TRANSPORTE

INSUMOS NECESARIOS

Algodn y Gasa estriles ( sets individualizados) Sonda de aspiracin N 6 - 8 Sondas de alimentacin No. 5 - 6 Jeringa de tuberculina con aguja N 26 Perilla de goma Guantes quirrgicos Tintura de Benju Esparadrapo Catter perifrico No. 24 Volutrol, equipo de venoclisis

OTROS
Aspirador elctrico ( bateria ) Ventilador mecnico incorporado. Sistema de ventilacin manual y de

aspiracin. Monitor de signos vitales y de oxigenacin Bombas de infusin continua. Estetoscopio

EQUIPO REMITENTE

Coordinar y contactar con receptor Historia clnica completa del RN Radiografas Muestra de sangre materna ( 5 10 cc coagula) Sangre de cordn Placenta si fuera necesario Historia clnica materna Autorizacin y telfono de los padres (direccin con puntos de referencia) INICIAR ESTABILIZACION DEL PACIENTE

EQUIPO TRANSPORTADOR
Revisar el funcionamiento del equipo Drogas Averiguar peso, diagnstico y condicin del

RN Discutir Plan de traslado y roles En hospital remitente :

Evaluar estabilizacin Evaluar riesgos del transporte Comunicacin con los padres

EQUIPO TRANSPORTADOR
Asegurar la va area
Neumotrax, surfactante, SOG Temperatura Glicemia Va endovenosa Monitoreo estricto Evitar movimientos bruscos Anotar incidentes

HOSPITAL RECEPTOR
Anotar condicin de llegada
Colaborar en la estabilizacin, no juzgar a

priori. Facilitar trmite administrativo Informar al hospital remitente Informar a los padres Coordinar el retorno del paciente Hacer contrarreferencia completa

TRANSPORTE NEONATAL

SITUACIONES ESPECIALES

HERNIA DIAFRAGMTICA

TRANSPORTE NEONATAL
HERNIA DIAFRAGMTICA
NO UTILIZAR VENTILACIN POR MSCARA INTUBAR IMEDIATAMENTE INSTALACIN DE SONDA OROGSTRICA PARA DESCOMPRESIN TRANSPORTAR EN DECBITO LATERAL (LADO DE LA HRNIA)

ATRESIAS Y FSTULAS TRAQUEOESOFGICAS

TRANSPORTE NEONATAL
ATRESIAS Y FSTULAS TRAQUEOESOFGICAS DECBITO ELEVADO (30), SEDAR SI ES NECESARIO (EVITAR REFLUJO GSTRICO P/ TRAQUEA) INSTALAR SONDA (REPLIEGUE) PROXIMAL CON ASPIRACIN CONTNUA (VACIO O ASPIRAR C/ JERINGA 5-5 min)

DEFECTO DEL TUBO NEURAL

TRANSPORTE NEONATAL
DEFECTOS TUBO NEURAL
CUBRIR LESIN CON GASA ESTRIL EMBEBIDA EN SF, APLICAR MEMBRANA O PLASTICO DE PVC. EVITAR CONTACTO C/ SECRECIONES TRANSPORTAR EN DECBITO VENTRAL

OBSTRUCCION INTESTINAL

TRANSPORTE NEONATAL
OBSTRUCCIN INTESTINAL OBLIGADO COLOCACIN DE SONDA OROGSTRICA CALIBRADA

INICIAR HIDRATACIN VENOSA

REPOSICIN HIDROELETROLTICA, SI ES NECESARIO MONITORIZAR ELECTROLITOS SANGUNEOS

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

TRANSPORTE NEONATAL
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL
COBRIR LESION CON GASA ESTRIL EMBEBIDA EN SF. COLOCAR UM PLASTICO TRANSPARENTE DE PVC. (TEGADER) GASTROSQUISIS TH = 120 A 140 ML/KG/DIA TRANSPORTAR EN DECBITO DORSAL

El transporte debe de ser seguro para el RN y el equipo de transporte

Gracias!

Referencia
Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., Copyright 2006 Mosby, PART 2 Perinatal Services. Michele C. Walsh and Avroy A. Fanaroff. MATERNAL AND NEONATAL TRANSPORT SERVICES. Julio Nazer Herrera. Neonatologa. Captulo 5. Termorregulacin en el Recin Nacido. En: http://www.scribd.com/doc/8234090/Libro-deNeonatologia

Jos Luis Tapia, lvaro Gonzles M. Neonatologa. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. Tercera Edicin. 2008.