ARTRITIS REUMATOIDE

I.M Diego Mesa

HRL - 2013

AR
Enfermedad crnica y multiorgnica De causa desconocida Alteracin caracterstica: SINOVITIS INFLAMATORIA
PERSISTENTE

Afectacin perifrica y simtrica Inflamacin sinovial Destruccin cartlago erosiones seas deformidades articulares Evolucin variable

Epidemiologa y gentica
Mujeres/varones: 3/1 Prevalencia aumenta con la edad, disminuye en la edad avanzada. Incidencia menor en raza negra Inicio frecuente: 4to y 5to decenio de la vida Predisposicin gentica (AR grave) 4 veces mayor en familiares de 1er grado relacionado Aac, FR

Epidemiologa y gentica
Factores genticos 60% de la susceptibilidad a la enfermedad. Alelos HLA-DR4 , HMC II 70% casos AR expresan HLA-DR4 HLA-1 mayor riesgo de AR Casi el 75% pacientes raza negra con AR carece de este elemento gentico (HLA-DR4) HLA-DR2, DR3, DR5, DR7 protegen de la AR

Epidemiologa y gentica
Otros genes: PTPN22, FcRL3, PAD14, CTLA4: genes de susceptibilidad para AR Todos ellos excepto PAD14 confieren riesgo para otra enfermedades autoinmunitarias. Factores ambientales Tabaquismo como factor de riesgo

ETIOLOGIA
Aun desconocido Rpta del hospedador con predisposicin gentica a un agente infeccioso. Mycoplasma capsulatum VEB CMV Parvovirus Rubola

ANATOMIA PATOLGICA Y PATOGENIA

Lesiones precoces: Dao microvascular y del numero de cells de revestimiento sinovial. Luego mayor # de cells de revestimiento sinovial con inflamacin perivascular por cells MNN Antes de los sntomas clnicos de infiltrado perivascular, constituido principalmente por cells mieloides, se pueden encontrar cells T en AR sintomtica, la sinovia aparece edematosa

ANATOMIA PATOLGICA Y PATOGENIA

Ex. Microscpico: - Hiperplasia e hipertrofia de las cells de la sinovia. - Lesin microvascular, trombosis, neovascularizacin - Edema e infiltracin por cells MNN - Las cells endoteliales sinoviales expresan molculas de adherencia facilitando la entrada de cells en los tejidos

ANATOMIA PATOLGICA Y PATOGENIA

Cell infiltrante y predominante: linfocito T (IFN-) Las cells TCD4 predominan sobre TD8, ambos expresan antgeno de activacin inicial CD69. Tambin presentes cells B se diferencian a cells plasmticas productoras de Ac. La Ig monoclonal y FR se producen en el tejido sinovial Complejos inmunitarios Los Ac a CCP contribuyen a sinovitis por AR

ANATOMIA PATOLGICA Y PATOGENIA

cells cebadas, al liberar sus grnulos estos contribuyen a la inflamacin. Los fibroblastos sinoviales en la AR activan las colagenasas y catepsinas son las que degradan los componentes de matriz articular. Estos fibroblastos activados abundan en la capa de revestimiento y en la interfase con el hueso y el cartlago.

ANATOMIA PATOLGICA Y PATOGENIA

Ante la produccin de citoquinas (IL-1 TNF) y quimiocinas inflamatorias provocadas por la activacin de linfocitos, macrfagos, fibroblastos, existen inhibidores de estas citoquinas como el TGF- lo que retrasara el proceso inflamatorio y la sinovitis reumatoide. El lquido sinovial producto es de carcter exudativo contiene ms PMN que MNN. La histamina liberada de las cells cebadas al igual que la PE2 facilitan el proceso inflamatorio , se activan las vas de la COOX y lipooxigenasa que acentan ms el proceso inflamatorio.

CLINICA
Se caracteriza por ser una poliartritis crnica. Inicialmente es aguda: fatiga, anorexia, debilidad generalizada, sntomas musculoesquelticos vagos hasta hacerse evidente la sinovitis. Este perodo prodrmico puede persistir durante semanas o meses y no permite establecer el dx. Los sntomas especficos aparecen de forma gradual con afeccin poliarticular en especial manos, muecas, rodillas y pies,

CLINICA
En aproximadamente 10% de los pacientes el inicio es ms agudo que conlleva a una poliartritis que suele acompaar de fiebre, linfadenopata y esplenomegalia. Puede ser de inicio asimtrico en algunos pacientes Forma ms frecuente el modelo de afeccin simtrica

CLINICA
Signos y sntomas de la Afeccin articular: Dolor agrava con el movimiento Rigidez generalizada, mayor en periodos de inactividad. Rigidez matutina Debilidad, fatigabilidad, anorexia, prdida de peso En ocasiones t hasta 40c

CLINICA
Edema, hipersensibilidad y limitacin de los movimientos. de calor de la articulacin, raro eritema El dolor es a nivel de cpsula La tumefaccin por acumulacin de lquido sinovial e hipertrofia MS y engrosamiento CA Articulacin en flexin La afeccin en mano es ms frecuente en IFP y MCF que IFD La sinovitis en mueca ocasiona inmovilidad, deformidad y atrapamiento del Nervio mediano (Sd del tnel carpiano)

CLINICA
La sinovitis de codo suele aparecer inicialmente. La articulacin de la rodilla presenta hipertrofia sinovial, derrame crnico y laxitud ligamentosa. La inflamacin y dolor en la zona posterior a esta regin (Quiste de Baker) Regin cervical afecta la articulacin atlantoaxoidea con subluxacin del mismo Nunca afecta regin lumbar, y el dolor regin lumbar parte baja no puede atribuirse a AR

CLINICA
Deformidades caractersticas de la mano: Desviacin radial de mueca con desviacin cubital de dedos, a menudo con subluxacin palmar de FP (deformidad en Z) Hiperextensin de las articulaciones IFP con flexin de las IFP (deformidad en cuello de cisne) Deformidad por flexin IFP y extensin IFD (deformidad en ojal de botn). Hiperextensin de la primera articulacin MCF que limita la movilidad del pulgar y la capacidad de prensin. Las deformidades tpicas pueden observarse en los pies.

Artritis reumatoide Tenos inovitis cubital posterior

Artritis Reumatoide Dedo en ojal

Artritis Reumatoide Cuello de cisne

Artritis Reumatoide Deformidad en Z

Artritis Reumatoide Quis te de Baker

Artritis Reumatoide Burs itis olecraneana/n. reumatoide

Artritis Reumatoide Vasculitis leucocitocls tica yatrognica

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Las manifestaciones extraarticulares ocurren en individuos con ttulos elevados de FR. Ndulos reumatoideos en 20% a 30% de pacientes que surgen sobre estructuras periarticulares y pueden aparecer en cualquier parte, en pleura y meninges, con localizaciones frecuentes en: bolsa olecraneana, parte proximal del cbito, el tendn de aquiles y el occipuccio, con fenmeno inicial de una vasculitis local. En algunos paciente el tto con MTTX puede aumentar el numero de ndulos.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Son frecuentes la debilidad y la atrofia msc (artc proximal). Vasculitis reumatoide: - Cualquier rgano o sistema - Ttulos altos de FR en sangre - Polineuropata o mononeuritis mltiple - Ulceracin cutnea - Gangrena digital e infarto visceral - Neuropata sensorial distal leve, mononeuritis mltiple - La vasculitis cutnea, con manchas marrones en los lechos subungueales, pliegues ungueales y yema de dedos - IMA secundario a vasculitis reumatoide - Afecta por lo general: Pulmones, intestino, hgado bazo, pncreas ganglios linfticos y testculos. - La vaculitis renal es rara

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Manifestaciones Pleuropulmonares: - Mayor en varones - Caracterizado: pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis. - Artritis cricoaritenoidea - HTP raro secundaria a obliteracin de la vascularizacin pulmonar.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La cardiopata sintomtica es rara y se manifiesta como una pericarditis asintomtica. Puede desarrollarse pericarditis constrictiva crnica En los ltimos aos los casos de ICC estn relacionados a AR La AR respeta el SNC, aunque la vasculitis puede causar neuropata perifrica El atrapamiento nervioso secundario a sinovitis puede cursar con neuropatas del mediano, radial y cubital En menos del 1% afecta al ojo (larga evolucin y ndulos) con epiescleritis y escleritis (escleromalacia perforante). 15-20% pacientes con AR experimentan sd Sjogren

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Sd de felty: - AR crnica - Esplenomegalia - Neutropenia (PMN<1500cell/l) - Anemia - Trombocitopenia - > incidencia a infecciones Osteoporosis secundaria - Frecuente - Se agrava con tto corticoideo - La osteopenia afecta al hueso yuxtaarticular y a los huesos largos - > riesgo de fractura La AR aumenta la frecuencia de LINFOMA

EROSIN MARGINAL

DESVIACIN DEDOS PIE

FALANGES EN CUELLO DE CISNE

OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NDULOS REUMATOIDEOS

SUBLUXACIN ATLO AXOIDEA

NDULOS REUMATOIDEOS

PIODERMA GANGRENOSO

GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

AR EN EL ANCIANO
Pronstico peor con actividad ms persistente Signos radiolgicos ms frecuentes de deterioro > incidencia de afeccin generalizada Declive funcional ms rpido Enfermedad seronegativa menos grave.

LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE: - Son Aac reactivos con la porcin fc de la IgG - Presente en mas de 2/3 pacientes AR - Las pruebas ms utilizadas detectan FR IgM - No es especfica de AR - se puede detectar en 5% de las personas sanas - Aumenta con la edad - 10-20% > de 65 aos presenta prueba + para FR - Otras enfermedades: LES, Sd Sjogren, hepatopatas crnicas, sarcoidosis, FPI, MNI, VHB, TBC, lepra, sfilis, endocarditis bacteriana subaguda, leishmaniosis visceral equistosomosis y malaria.

LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE: Vacunacin, transfusin, familiares de pacientes con AR. Su presencia no establece Dx de AR Su presencia puede tener significacin pronstica, en aquellas personas con ttulo alto de FR presentan enfermedad ms grave y sntomas extraarticulares. Es constante en pacientes con ndulos o vasculitis (100%)

LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE: Se puede realizar una prueba para detectar AR para confirmar el Dx en personas con clnica sugerente y, si est presente en ttulos altos, podra considerarse que estos pacientes riesgo de ENFERMEDAD DISEMINADA GRAVE. Los autoanticuerpos para CCP, se utiliza para valorar a los pacientes con AR, con similar sensibilidad que FR pero mejor especificidad

LABORATORIO
No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronstico. Como diagnstico sirve para confirmar si clnica sugestiva de AR.

LABORATORIO
Anemia normocrmica y normoctica, trombocitosis Leucocitos puede ser normal puede haber leucocitosis leve Leucopenia fuera del contexto del Sd de Felty Eosinofilia: Afeccin generalizada grave. VSG elevado Ceruloplasmina y Proteina C reactiva elevados

LABORATORIO
Lquido sinovial: - Turbio - Disminucin de la viscocidad - Aumento de protenas - Glucosa normal o ligera disminucin. - Leucocitos: 5 mil a 50 mil predominio PMN. Un recuento de leucocitos > 2 mil y con ms de 75% PMN, caracterstico de AR inflamatoria aunque no Dx de AR. - C3 y C4 disminuidos ANA positivo en 25% de los casos de AR, DNA negativo

HALLAZGOS RADIOLGICOS
1. En las fases iniciales suele ser normal 2. Osteopenia yuxtaarticular (en varias semanas) 3. EROSIONES SEAS: - Mal pronstico si precoces. - En forma de quistes subcondrales o prdida de cartlago. - Luxaciones/subluxaciones. 4. LA RX PUEDE SER NORMAL 5. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

EVOLUCIN Y PRONSTICO
FACTORES DE MAL PRONSTICO: Mujeres. Edad avanzada. Afectacin rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Ndulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 ao. Nivel socioeconmico disminuido. Afectacin de ms de 20 articulaciones. MARCADORES DE ACTIVIDAD: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colgeno.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La esperanza de vida se acorta de 3-7 aos (ligado a artropata ms grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares. El tto. Precoz mitiga la clnica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.

DIAGNSTICO. CRITERIOS AR (antiguos)

Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o ms reas Simtrica.

Artritis de las manos

Ndulos reumatoides

Factor reumatoide

Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNSTICO. CRITERIOS AR (antiguos)

Al menos 4: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o ms reas. >6 semanas Simtrica. Artritis de las manos Ndulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNSTICO. CRITERIOS AR (2010)

Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificacin: Nmero y lugar de articulaciones afectas:
De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeas: 3 puntos. Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos.

Anomalas serolgicas (FR, anti CCP)

Positivos bajos. 2 puntos Positivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntos

Elevacin de VSG PCR: 1 punto. Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminucin de la inflamacin 3) proteccin de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la funcin 5) control de la afeccin diseminada

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES AINES: sintomticos que no modifican la progresin. CTC: sintomticos que s modifican el curso. FAME (modificadores) sintticos:
Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfazalacina, antipaldicos. No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida.

FAME biolgicos:
AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. Anti Il1: anakinra. AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Informacin continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. Dieta con cidos poliinsaturados (omega 3).

TRATAMIENTO
En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien como alivio sintomtico:

AINEs:
(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioproteccin. (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioproteccin. Hay que aadir IBP y como tambin tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede.

CORTICOIDES:
S modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona (<7.5mg/d)o prednisolona a baja dosis.

TRATAMIENTO. FAME
Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO

El FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopata, anemia (prevenir administrando ac folnico).
Inmunosupresor anti LT. De segunda lnea tras MTX. Problemas: hepatopata.
OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA Si enfermedad -AZATIOPRINA sistmica -CICLOFOSFAMIDA

LEFLUNOMIDA:

TRATAMIENTO. FAME
TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):
Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como primera lnea junto a MTX). Se asocian a los anteriores. Predisponen a infecciones, especialmente reactivacin de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB Si fallan los ANTI TNF ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6: TOCILIZUMAB

TRATAMIENTO. FAME
CONVENCIONALES DE ACCIN LENTA: Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME.

GUA DE TRATAMIENTO
AINE+CTC (en todos los escalones) INICIAL METOTREXATO + cido folnico
ASOCIAR TERAPIAS BIOLGICAS (---mab, etanercept, anakinra)

MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB

ASOCIAR INMUSUPRESORES

SI AFECTACIN SISTMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.

 ..