Como acompanhar o paciente ps interveno coronria percutnea? Da farmacologia aos exames no invasivos.

Intervenes Coronrias Percutneas (ICP)

Evoluo das Indicaes: 1977 - 2009
1977
. A. Estvel . Leso nica Rede natural . Leses no complexas

2009
. A. Instvel / IAM

Fatores
. Experincia operador . Tcnica/ material . Farmacologia adjunta . Stents/DES

. DAC Multiarterial Enxertos venosos

. Leses complexas

. Sucesso do procedimento . Reestenose

Resultado da ICP vs Evoluo Tardia

Grau de revascularizao: completa vs incompleta Tcnica de ICP (perspectiva de reestenose)

- Balo
- Stents convencionais - Stents com eluio de medicamentos

Intercorrncias

- Complicao do procedimento (elevaes enzimticas)

- Complicaes da via de acesso - Alteraes funo renal

Estudo SIRIUS (EUA) N = 1058 p

Stents com Eluio de Sirolimus vs Controle Vantagens Clnicas: Anlise de Subgrupos

Moses, J. W. et. al. N Engl J Med 2003;349:1315-1323

DES vs BMS Registries at TCT 07

p < 0.001
p = 0.052

p < 0,0001

p = NR

p < 0.001

p < 0.001

p = 0.004

All Cause Mortality Rate (%)

15%

12,9%

11,5%
10%

11,0%

8,6%
5,9%
5%

7,8% 4,8% 5,6% 5,5% 5,7% 6,4%

7,9%

5,2%

4,2%

0%

ASAN
N = 7,221

GHOST
N = 1,354

MIDAS
N = 11,118

NY State
N = 14,218

Ontario
N = 7,502

STENT
N = 7,355

W. Denmark
N = 12,395

3-year

3-year

2-year DES

2-year

3-year BMS

2-year

2-year

ASAN by SJ Park. GHOST by Harjai. MIDAS by Vagonescu. NY State by Hannan. Ontario by Ko. SCAAR by L Wallentin. STENT by Brodie. Western Denmark by Jensen.

Perfil dos Pacientes Tratados por ICP

Casustica IDPC 2008
Stents Farmacolgicos

N = 1631 p

Caractersticas . A. Instvel / IAM - 33%

. Diabetes - 29% . ICP multiarterial - 16% . Revasc. completa - 71%

27%

73% . Disfuno VE - 47%

Stents Convencionais

. Leses B2 / C - 71%

Avaliao Clnica aps ICP

Objetivos
Alvio sintomtico / isquemia (revascularizao incompleta); residual

Preveno IAM / complicaes IAM;

Preveno secundria da aterosclerose; Preveno da trombose dos stents; Recuperao fsica / psquica / funcional; Deteco e manejo Reestenose / Progresso DAC.

Avaliao Clnica aps ICP

A) Medidas no farmacolgicas controle fatores precipitantes / agravantes angina preveno secundria (metas rgidas) reabilitao cardiovascular - apresentao clnica - provas funcionais - estgio evolutivo DAC B) Medidas farmacolgicas

Antiplaquetrios Estatinas Demais medidas

Preveno Trombose Ps-Implante de Stents

Estudo STARS
AAS

AAS + Warfarina 550 2,7% 0% 2% 2,5%

AAS + Ticlopidina 546 0,5% 0% 0,5% 0,5%

p 0,01 0,01 0,002

N Pacientes

557 3,6% 0,2% 2,7% 3,4%

Trombose Stent
bito IAM Rev. Leso-Alvo

Leon M. NEJM 1998

Avaliao Clnica Ps ICP

TICLOPIDINA vs CLOPIDOGREL
Ticlopidina

Clopidogrel nica

N Doses Mxima

Dupla 72 h 1 3 dias Maior Menor

Ao

2-24 h
2 h (600 mg) Menor Maior

Pr-Tratamento
Leucopenia, Prpura, Rush Cutneo Custo

Estudo CLASSICS (2000) - N: 1020 p

Ticlopidina X Clopidogrel Aps Implante de Stents
Objetivo Primrio Composto: - complicaes hemorrgicas / vasculares - leucopenia / trombocitopenia - descontinuao precoce (< 28dias) p/ paraefeitos no cardacos (%)
20

p < 0,001
15

p = NS 9,1% 6,3%

p = 0,04

10

2,9%

AAS + Ticlopidina

AAS + Clopidogrel (75)

AAS + Clopidogrel (300 / 75)

Estudo CLASSICS (2000) - N: 1020 p

Ticlopidina X Clopidogrel Aps Implante de Stents

bito / IAM / Revascularizao de Urgncia

(%)
5

Todos os p = NS

2,5

1,5% 0,9%

1,2%

AAS + Ticlopidina

AAS + Clopidogrel (75)

AAS + Clopidogrel (300 / 75)

Pr-Tratamento com Tienopiridnicos em ICP

Estudo EPISTENT 1.600 p
bito / IAM / Revasc. Vaso-Alvo 30 dias
(%) 30
P = 0,03
13,4

15

8,9

Pr-tratamento > 1 dia (58%)

Sem Pr-tratamento (42%)

Steinhubl S. Circulation 2001

Avaliao Clnica Ps ICP:

Tratamento com Tienopiridnocos Ps-Stents

Perodo de Utilizao

Stents No Revestidos

30 dias

Uso prolongado

9 12 meses (?)

- Estudos PCI CURE / CREDO

Stents Farmacolgicos

1 ano

Preveno da Trombose dos Stents Farmacolgicos Proposta FDA/2006 Esquema Duplo: 1 ano Restries

Sem comprovao cientfica Possivelmente suprflua nos menos predispostos a trombose

> Risco hemorragias graves Nula nos casos > 1 ano

Segurana dos Stents Farmacolgicos

Registro e-CYPHER N = 15157 p Aderncia Esquema Antiplaquetrio Duplo

85.8

70.3 43.0

Urban P. Circulation 2006.

Registro PREMIER 500 p Ps-IAM 19 centros Descontinuao Clopidogrel < 30 d

10

Segurana dos Stents Farmacolgicos

Mortalidade 11 Meses
7,5

P < 0,0001
5

14% 0,7
0

AAS + Clopidogrel

AAS
Circulation 2006.

Avaliao Clnica aps ICP

Prescrio Indiscriminada de Clopidogrel
Estudo PCI - CURE (N = 2658 P)
(%)
15

Clopidogrel* Placebo**

bito, IAM, Revasc. Urgncia

30 dias 8 meses p = 0,047 1 - 8 meses

10

p = 0,03 6,4%

8%
6% 4,5%

p = NS
1,5% 1,6%

* Stent = 82%

**Stent = 81%

Estatinas na Aterosclerose Multivascular

Estudo HPS Sinvastatina vs Placebo (Evoluo 5 anos) DA Coronria, DV Cerebral / Perifrica, Diabetes Melito
30

N = 20.536 p Mortalidade
Total DAC
P = 0,0005

DVP/C
P = 0,07

No CV
P = NS

20

P = 0,0003

14,7
12,9

10

5,7

6,9

5,3 5,6

1,9 2,2

0
Sinvastatina Placebo
Lancet 2002

Estatinas vs Reduo da Mortalidade CV

Estudo HPS (N = 20.536 p) Anlise Subgrupos
Sinvastatina LDL Colesterol (mmol / l) - < 3,0 17,6% - 3,0 3,5 19,0% - > 3,5 22,0% Inibidores ECA - Sim 24,9% - No 18,6% AAS - Sim 21,1% - No 17,5% Betabloqueador - Sim 19,5% - No 19,9% Placebo 22,2% 25,7% 27,2% 28,5% 24,4% 27,4% 21,3% 26,9% 24,6% RRR(%) P 21 Significativo 26 Significativo 25 Significativo 13 Significativo 24 Significativo 23 Significativo 18 Significativo 28 Significativo 19 Significativo

Avaliao Clnica aps ICP

Outros Medicamentos Ao Cardiovascular
Grupo Farmacolgico 1) Antianginosos - Betabloqueadores - Nitratos, bloqueadores clcio 2) Vasodilatadores Habitual Indicao

- Inibidores ECA - Antagonistas angiotensina II - Outros 3) Digitlicos/Diurticos

4) Antiarrtmicos

Habitual

Habitual Habitual

5) Anti-hipertensivos
6) Anticoagulantes orais

Habitual
Habitual

Diagnstico de Reestenose / Progresso de DAC

A) Recidiva sintomas

- Angina (70 - 80% com leses > 70%)

- Infarto: reestenose (1- 2%); progresso (40%) B) Provas funcionais - 30% casos assintomticos C) Cinecoronariografia (assintomticos; prova funcional negativa) - Leses de grau moderado

- Vaso supre rea no vivel

Avaliao Clnica Ps ICP:

Deteco de Reestenose/Progresso da DAC Recidiva Angina vs Perodo Ps-ICP
1 ms

T. Clnico

Revasc. incompleta Espasmo coronrio

Reestenose
1 ms - 1 ano Nova Cine

Revasc. incompleta
Progresso DAC

Aps 1 ano

Individualizar

Progresso DAC
Reestenose (?)

Reestenose Coronria (Intra-stent): Diagnstico

Valor das Diferentes Provas Funcionais Metanlise todos os Estudos 1975-2000
(%)
100 80 60 40 20 0

TE
77

ECO-Estresse
78 63

M. Nuclear
87 78

46

Sensibilidade

Especificidade
Garzon PP. Can J Cardiol 2001

Avaliao Clnica Ps ICP

Deteco de Reestenose / Progresso de DAC Teste Ergomtrico: Pontos Essenciais Exame positivo por DOR (revasc. completa). Testes seriados piora progressiva.

Grau de isquemia similar / superior TE prvio.

Alteraes vrios parmetros.

Isquemia expressiva em DP
Induo arritmias graves (seqelas infarto > estenose significativa)

Avaliao Clnica Ps ICP

Deteco de Reestenose / Progresso de DAC Cintilografia Miocrdica: Pontos Essenciais Defeito transitrio claro rea vaso tratado / contralateral, na ausncia de infarto prvio. Exame similar / pior pr-angioplastia. Dilatao transitria cavidade VE + adelgaamento

transitrio paredes VE
Valor prognstico Avaliar revascularizao

Avaliao Clnica Ps ICP

Correlao Quadro Clnico / Provas Funcionais x Reestenose

IDPC 1991 N = 154 p

(%)
100

100

Avaliaes Realizadas

59
50

41

Clnica

Teste Ergomtrico

Cintigrafia Miocrdica
Tanajura LF, Congresso SBC 1991

Avaliao Clnica Ps ICP

Reestenose x Recidiva Angina
(%)
100

Assintomtico (p < 0,007)

75

Angina (p < 0,005)

85

50

25 15
0

Manuteno

Reestenose

Avaliao Clnica Ps ICP

Reestenose x Teste Ergomtrico
(%)
100

Negativo (p < 0,001)

77

Isqumico (p = NS)
70

50

23

30

Manuteno

Reestenose

Avaliao Clnica Ps ICP

Reestenose x Cintigrafia Miocrdica*
(%)
100

Normal (p < 0,003)

94

Isqumico (p < 0,007)

93

50

6
0

Manuteno

Reestenose
*Casos s/ infarto rea vaso-alvo.

Reestenose Coronria (Intra-stent): Diagnstico

Cuidados na Indicao / Interpretao da Prova Funcional

Momento ideal: 6 9 meses ps-ICP

Exame diagnstico: suspender antianginosos

Exame adequado caso (custo / efetividade) - Predisponentes falso + - Revascularizao incompleta - Inabilitados esforo

Anlise

resultado - TE + dor (revascularizao completa) - Isquemia pr-ICP vs ps-ICP - Isquemia vs porte vaso-alvo

Avaliao Clnica Ps ICP:

Indicaes de Reestudo Angiogrfico

REESTENOSE
Angina esforo limitante / refratria. Sndromes coronrias agudas. Provas funcionais grande rea isqumica. Angiografia cartidas / vasos perifricos. Avaliao funcional inconclusiva em pacientes c/ atividades profissionais especficas.

Resultado Cinecoronariografia vs Opes Preferenciais de Tratamento

Leses Primrias / Reestenticas T. Clnico - Leses em ramos secundrios
- Vasos pequeno porte

- Ocluses coronrias
- Leso moderada s/isquemia

ICP - Leses graves, uni ou multiarteriais, vasos porte mdio/grande (c. nativa, enxertos venosos)
- SCA - Leses reestenticas

Cirurgia - TCE no protegido*

- Coronariopatia multiarterial difusa grave* - Bifurcaes c/grande ramo secundrio* - Defeitos mecnicos

- Ramos principais com mau leito distal

*Stents farmacolgicos (?)