Patologia ficatului, cilor biliare, pancreasului i peritoneului

Prof.Univ.Dr. Mariana Aschie

Hepatite acute virale

Hepatita acut viral este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub

forma de epidemii sau chiar pandemii.

Aproape toate cazurile de hepatit acut sunt produse de unul din cei cinci

ageni virali: virusul hepatitei A, virusul hepatitei B , virusul hepatitei C,

virusul hepatitei D , virusul hepatitei E. Al aselea virus, virusul hepatitei G a fost descoperit in 1995 si face parte din clasa flavivirusurilor avand similitudini cu virusul hepatitei C. Virusul hepatitei G se transmite pe cale parenterala si sexuala. Manifestri clinice : hepatita acut viral se declaneaz dup o perioad de incubaie care variaz n funcie de agentul etiologic.
Pot fi prezente si dureri abdominale in etajul superior, artrita, prurit
Simptomele prodromale sunt sistemice i variabile: anorexie, grea,

astenie, artralgii, tuse, ce preced instalarea icterului cu 1-2 sptmni.

2

Hepatite virale acute

Se transmit pe cale fecal-orala sau prin apa sau

alimentele contaminate. De asemenea se pot transmite si pe cale parenterala prin administrarea intravenoasa a drogurilor sau prin transfuzii de sange. Vindecarea complet din punct de vedere biochimic i clinic si se poate produce n 1-2 luni n hepatitele A i E i n 3-4 luni dup instalarea icterului n hepatitele B i C

Tipuri de virusuri hepatice HAV

Caracteristici ARN picornavirus -se manifest n epidemii, cale de transmitere fecal-oral, de obicei se manifest sub form acut -Hepadnavirus ADN, transmitere pe cale parenteral,perinatal,sexual. -se cronicizeaz in proportie de 5% la aduli i 90% la copii. Infecia cronic este asociat cu hepatocarcinom Flavivirus like ARN cu transmitere parenteral.Se cronicizeaz in proportie de 6080% din persoanele infectate Virus ARN defectiv Determin coinfecie cu HBV, transmitere parenteral, sexual Virus ARN, transmitere fecal-oral, Rat a mortalitii de 25% la femei nsrcinate 4

HBV

HCV

HDV

HEV

Hepatite virale acute

Aspecte macroscopice

Hepatomegalie cu parenchim hepatic de culoare roietic sau verzuie n cazul colestazei Aspecte microscopice

Degenerescena vacuolar a hepatocitelor cu citoplasm clar i resturi de organite citoplasmatice eozinofile, dispersate. Aspectul inconstant este colestaza, cu prezena bilei n canalicule i pigmentaia brun a hepatocitelor.

Se ntlnesc 2 pattern-uri ale distruciei hepatice: 1) ruptura membranei celulare conduce la citoliz cu pierderea focal a hepatocitelor. Reeaua de fibre de colagen i reticulin sinusoidal este distrus iar macrofagele iau locul hepatocitelor. 2) apoptoza este cauzat de limfocitele T citotoxice antivirale. Hepatocitele apoptotice se micoreaz, devin intens eozinofile i au nuclei de aspect fragmentat.

 n cazuri severe necroza confluent conduce la bridging necrosis ( porto-

portal, porto-central, centro-central)

Celulele Kuppffer sufer un proces de hiperplazie i hipertrofie i sunt

ncrcate cu pigment de lipofuscin determinat de fagocitoza resturilor hepato-celulare

Prezena unui infiltrat inflamator la nivelul tracturilor portale dar i la nivelul

parenchimului adiacent determina necroza hepatocitelor periportale. Acest aspect denumit hepatit de interfa este ntlnit i n hepatitele cronice.

Hepatit acut viral- hepatocite cu degenerescen vacuolar, infiltrat limfocitar i mononuclear

Hepatita acuta virala-Hepatita de interfata

Evolutia hepatitelor acute virale

Restituirea morfologiei normale hepatice
Deces din cauza insuficientei hepatice severe sau a complicatiilor Fibroza (cicatrice) posthepatitica

Cronicizarea hepatitei
Ciroza hepatica Hepatocarcinom

Hepatite virale cronice

Hepatitele

cronice virale reprezinta consecinta infectiei virale persistente asociata cu inflamatie cronica, distructie hepatocitara si fibroza progresiva. Se considera ca infectia cu un virus hepatitic pe o perioada mai mare de 6 luni este cronica. Virusurile hepatitice care determina cronicizarea hepatitei sunt virusul B, C si D. Virusurile A si E determina forme acute de hepatita si nu au tendinta la cronicizare. Simptomele hepatitei cronice sunt nespecifice cu fatigabilitate, dureri in etajul abdominal superior, prurit, artralgii sau anorexie.

 Odata

cu progresia leziunilor hepatitice se instaleaza atrofia musculara, icterul, edemele si tulburari si tulburari ale statusului mental. Din punct de vedere biochimic se asociaza cu cresterea transaminazelor care cresc pana la zece ori limita normala. Aspect macroscopic In majoritatea cazurilor ficatul are un aspect cvasinormal, cu arii de fibroza, de culoare brunrosietica. Daca leziunile progreseaza spre ciroza se remarca prezenta nodulilor de regenerare si a septurilor fibroase.

Hepatite virale cronice

Aspecte microscopice

n formele uoare infiltratul inflamator este limitat la nivelul tracturilor portale i este format din limfocite, macrofage, uneori plasmocite i rare neutrofile i eozinofile. Arhitectura ficatului este pstrat dar necroza hepatocitelor poate fi ntlnit n toate formele de hepatit cronic. Hepatita cronic viral C este caracterizat de prezena agregatelor limfoide i afectare ductelor biliare n tracturile portale i steatoz macrovezicular focal uoar/moderat. n toate formele de hepatit cronic bridging necrosis i hepatita de interfa sunt indicatori ai distruciei hepatice progresive.

Hepatit cronic viral uoar- spaii porte cu infiltrat mononuclear

10

 Markerul distruciei hepatice ireversibile este prezenta

fibrozei . Iniial sunt afectate de fibroz doar tracturile portale si ulterior se produce fibroza septurilor periportale i apariia septurilor fibroase ntre lobuli ( bridging fibrosis ) Ca urmare a pierderii hepatocitelor are loc procesul de fibroza cu apariia de septuri fibroase i noduli regenerativi hepatici. Aceast entitate este cunoscut sub denumirea de ciroz postnecrotic.

Hepatit cronic viral sever cu infiltrat mononuclear i septuri fibroase

11

Ciroza postnecrotica ce reprezinta

forma final de evoluie a hepatitei cronice

Hepatit cronic viral cu ciroz aspect de noduli delimitai de septuri fibroase i infiltrat inflamator cronic

12

Hepatita virala acuta A

Este determinata de infectia cu Virusul hepatitic A care este un virus ARN Se transmite pe cale fecal-orala, de la persoana la persoana sau prin apa si alimente contaminate Aspect macroscopic Ficatul este marit de volum (hepatomegalie) sau de aspect cvasinormal de culoare brun-rosietica sau verzuie in cazul colestazei

Aspectul microscopic este similar hepatitelor acute n general, prezentnd dou aspecte: inflamaia periportal i necroza cu sau fr necroz perivenular colestaza perivenular Un alt aspect este cel de hepatit perivenular clasic cu degenerescen hepatocelular, cu celule multinucleate i necroz.

Aspect macroscopic n hepatita acut viral A-se observ zone glbui imprecis delimitate reprezentnd necroza de la nivelul lobulilor hepatici 13

Degenerescen vacuolar cu corpi acidofili i colestaz perivenular

Hepatita virala cronica B

Este determinata de infectia cu virusul

hepatitic B care este un virus ADN ce face parte din clasa hepadnavirusurilor. Din punct de vedere epidemiologic se manifesta sub forme sporadice sau endemice Se transmite pe cale parenterala, perinatala si sexuala Se cronicizeaza in proportie de 5% in cazul adultilor afectati si in procent de 90% la copii. Infectia cronica cu virusul hepatitic B creste riscul de aparitie al hepatocarcinomului

14

 S-a estimat ca 350 de milioane de oameni din intraga lume sunt

infectati cu virusul hepatitic B. Este un virus ADN, masoara 42 nanometri care prezinta la nivelul anvelopei de suprafata antigenul HBs (antigen de suprafata) iar in interior au fost identificate de asemenea doua antigene: antigenul HBc (core) si antigenul HBe. Aspect macroscopic Ficatul este de aspect cvasinormal cu prezenta de zone de fibroza, de culoare maroniu-rosietica.

15

Hepatit viral B ficat atrofiat de consisten sczut

Hepatita viral cronica B

Aspectul microscopic al hepatitei acute este similar hepatitelor

acute cu necroz confluent perivenular, bridging fibrosis i colapsul parenchimului.

Hepatita cronic B are toate caracteristicile hepatitelor cronice: Un

aspect histologic distinct este reprezentat de hepatocitele cu citoplasma in sticl mat cu incluziuni citoplasmatice roz omogene nconjurate de un halou.
Aceste incluziuni sunt reprezentate de

reticulul endoplasmatic

care care conine AgHBs.

16

Hepatita cronic B Hepatocite cu citoplasma n sticl mat

17

La acelai pacient coloraie cu imunoperoxidaz Ag HBs apare colorat brun

Hepatita viral C cronica

Este determinata de infectia cu virus C care este un virus de tip ARN S-a estimat ca aproximativ 3% din populatia globului este infectata cu virus hepatitic C Se transmite de obicei pe cale parenterala Aspect macroscopic: ficatul prezinta aspect cvasinormal Aspect microscopic n cazurile severe se ntlnesc leziuni de necroz n jurul venulelor hepatice terminale n infecia cronic se deosebesc urmtoarele aspecte caracteristice: agregate limfoide proeminente i foliculi limfoizi cu centrii germinativi proeminenti

18

Foliculi limfoizi localizai periportal

Hepatocite de aspect apoptotic

Hepatita virala cronica D

Este determinata de infectia cu virusul D. Acesta este un virus defectiv

care determina hepatita doar in cazul coexistentei infectiei cu virus B. Se transmite pe cale parenterala si sexuala. Un aspect caracteristic este prezena nucleilor granulari care se datoreaz acumulrii AgHVD (antigenului hepatitic D).

Hepatit viral D: prezena de incluziuni acidofile

Inflamatie portala si lobulara cu formarea de macrovezicule steatozice

19

Hepatita viral E
Virusul hepatitic E este de tip ARN. Se transmite pe cale fecal-orala si se manifesta cu simptome de colestaza Aspectul clasic - necroz focal cu incluziuni acidofile, degenerescen vacuolar cu infiltrate limfocitare parenchimatoase i portal. Au un aspect microscopic asemanator hepatitei virale A

Inflamaie portal i periportal cu degenerescen vacuolar

20

Hepatita fulminant
Definiie: apare atunci cnd insuficiena hepatic progreseaz de la

apariia simptomelor la encefalopatie n 2-3 sptmni Etiopatogenie Hepatitele virale A i B Reactivarea hepatitei cronice B sau infecia acut cu herpes virus Toxic: medicamente-Acetaminofen, Izoniazid, antidepresive Intoxicaii cu ciuperci (Amanita phalloides) Cauze rare: boala Wilson, hipertermie, necroza hepatic ischemic n 18% din cazuri cauza este necunoscut Aspect macroscopic Datorit pierderii masive de substan, ficatul poate ajunge la o greutate de 500-700 grame dar capsula i pstreaz dimensiunea. Ficatul este de culoare roietic. Pe seciune se observ arii de necroz de culoare roietic i cenuiu-verzuie i staz biliar.
21

Aspect microscopic
Distrucia complet a hepatocitelor la nivelul lobulilor cu colapsul reelei de

reticulin fr afectarea tracturilor portale.

Prezenta unui infiltrat inflamator

n cazul supravieuirii dup cteva zile se constat prezena unui infiltrat

inflamator cu numeroase fagocite.

Ficatul este de culoare roietic. Pe seciune se observ arii de necroz de culoare roietic i cenuiu-verzuie i staz biliar. 22

Distrucia hepatocitelor cu infiltrat inflamator limfo-monocitar

Hepatite autoimune
Definiie: Hepatite cronice cu aspecte histologice care nu pot fi

difereniate de hepatitele virale cronice.

Predomin la sexul feminin n special la tinere i la femeile aflate la

menopauz. Absena markerilor serologici virali Titruri crescute de IgG i gama-globuline (de 1,5 ori mai mari) n ser Nivel crescut al autoanticorpilor: anticorpi antinucleari, anticorpi antimicrozomali din ficat i rinichi (anti LKM 1) Anticorpi antimitocondriali negativi Alte forme de hepatite autoimune se asociaz cu artrita reumatoid, sindromul Sjogren, tiroidite, colite ulcerative Manifestri clinice - similare altor forme de hepatit cronic Evoluie spre ciroz n cazuri severe netratate 40% din pacieni decedeaz n 6 luni de la diagnostic

23

 Aspect microscopic - similar celui din hepatitele cronice cu infiltrat inflamator

limfocitar i plasmocitar. Infiltratul inflamator plasmocitar de obicei nu este ntlnit n celelalte forme de hepatit cronic

Hepatit autoimun Ficatul este de culoare rosietic cu zone de necroz. Colecist de dimensiuni crescute

24

Hepatita toxic
Afectarea hepatic se poate instala brusc sau n cteva sptmni Poate lua forma necrozei hepatice, colestazei, hepatitei, steatozei, cirozei Hepatita indus de medicamente este clinic i histologic similar hepatitei cronice

virale. Markerii serologici ai infeciei virale fac diagnosticul diferenial.

Caracteristicile leziunilor hepatice induse de toxice sunt:

Agentul etiologic (n doz mare determin ntotdeauna necroz hepatic) Extiderea leziunilor hepatice (dependent de doz) Necroza este caracteristic focal(rareori si centrolobular)

Apar urmtoarele aspecte morfologice:

Steatoz macrovezicular- citoplasma clar cu vacuole de grsime, nucleul

deplasat la periferie. Se asociaza cu consumul cronic de alcool, expunerea la tetraclorura de carbon, Metrotrexat, toxine din ciuperci
Steatoz microvezicular-se asociaza hepatitei severe, cu vacuole mici cu lipide

dispersate n citoplasm, nucleul situat central Sindromul Reye apare la copii i se manifest cu steatoz microvezicular, insuficien hepatic, encefalopatie. A fost asociat cu administrarea de aspirin utilizat n tratamentul diverselor afeciuni
25

Tipuri de leziuni hepatice induse de medicamente

Leziuni hepatocelulare
Steatoz microvezicular Steatoz macrovezicular Necroz centrolobular

Substante chimice
Tetraciclin, salicilai, etanol Metotrexat, Amiodaron, etanol CCl4, Rifampicin, Acetaminofen

Necroz difuz sau masiv

Ciroz Granuloame necazeoase sarcoidlike Hepatite acute i cronice Colestaz

Halotan, Izoniazid, Amanita phalloides

Metotrexat, etanol, Amiodaron Sulfonamide, Metildopa, Allopurinol Metildopa, Izoniazid, Fenitoin Clorpromazin, Steroizi,Eritromicin Contraceptive orale
26

 Colestaza leziuni de colestaz centro-lobular fr necroz i

colestaz panlobular cu focare de necroz hepatocelular apar n administarea de Clorpromazin, steroizi, Eritromicin, contraceptive orale aprea la nivelul spaiilor porte i parenchimului lobular n administarea de Allopurinol, fenilbutazon

Leziuni granulomatoase non-cazeoase sarcomatoide-like pot

Leziuni vasculare-sindromul Budd-Chiari care apare n urma utilizrii

contraceptivelor orale, a steroizilor acesta reflectnd starea de hipercoagulabilitate apar rar ca urmare a intoxicaiilor medicamentoase. Adenomul hepatic poate aprea ca urmare a utilizrii contaceptivelor orale, a steroizilor Hemangiosarcoamele apar n administrarea intravenoas a dioxidului de thoriu un compus radioactiv folosit pentru vizualizarea cilor hepatobiliare.
Leziuni

neoplazice

27

Necroz toxic hemoragic centrolobular la un pacient cu supradoz de Acetaminofen

Formarea de granuloame n hepatita determinat de sulfonamide

28

Ficat cu tromboza venelor hepatice i congestie difuz parenchimatoas din sindromul Budd- Chiari(administare cronica de steroizi)

Biopsie hepatic la acelai pacient ce evidentiaza necroz centro-lobular i hemoragie

29

Degenerescen vacuolar hepatocelular n intoxicaia cu Amiodaron

Necroz masiv determinat de intoxicaie cu Halotan

30

Steatoza hepatic (ficatul gras)

Reprezinta depunerea de grasimi la nivelul hepatocitelor. Etiologie Intoxicatii cu fosfor, cloroform, tetraclorura de carbon, alcool Hipoxie Obezitate Diabet zaharat malnutritie Aspect macroscopic: hepatomegalie (pn la 4-6 Kg) cu suprafaa neted, culoare glbuie, consistenta scazuta

Pe sectiune ficatul are culoare galbuie si lasa urme de grasime pe lama cutitului, consistenta este scazuta

31

Aspect microscopic - Prezena la nivelul hepatocitelor de mici picturi lipidice (microvezicule) Acumularea lipidelor sub forma macroveziculelor determin compresia nucleului i i deplasarea acestuia la periferia hepatocitului Aceast transformare este iniial centrolobular dar n cazuri severe poate afecta tot lobulul. Dei iniial fibroza lipseste sau este minim, odat cu continuarea ingestiei de alcool fibroza se dezvolt n jurul venelor hepatice terminale i se extinde n sinusoidele adiacente. Steatoza hepatica este complet reversibila n cazul abstinenei etanolice

Steatoza hepatica- deplasarea nucleului la periferia hepatocitului

Hepatita alcoolic
Aspect macroscopic: ficatul este usor marit de volum cu suprafata fin granulara Aspect microscopic

Balonizarea hepatocitelor prin acumularea de grsime i ap Corpii Mallory hepatocite ce prezinta filamente intermediare de citokeratin i alte proteine vizibile ca incluziuni citoplasmatice eozinofile. Acetia sunt caracteristici dar nu specifici bolii hepatice alcoolice, fiind ntlnii i n ciroza biliar primar, boala Wilson, sindromul de colestaz cronic, tumori hepatocelulare. Neutrofile n jurul hepatocitelor degenerate, n special n cele coninnd corpi Mallory. Limfocitele i macrofagele la nivelul tracturilor portale ajung i n parenchimul hepatic. De asemenea se poate identifica fibroza periportal

Necroza hepatocitara. 33 Prezenta de corpi Mallory(sageti)

Scleroza centrala hialina datorata depunerilor de colagen

Ciroza hepatic
Definitie: afectiune cronica progresiva caracterizata prin proliferarea tesutului conjunctiv in dauna parenchimului hepatic insotita de alterarea arhitecturii organului cu prezenta leziunilor necrotice, distrofice si de regenerare a hepatocitelor

Etiologie
Alcoolic Non-alcoolice Hepatite cronice :-virale

-autoimune
-medicamentoase
Afeciuni biliare :obstrucia cilor biliare extrahepatice

-ciroza biliar primar

-colangita sclerozant
Boli metabolice:hemocromatoz, boala Wilson, deficitul de alfa1-antitripsin,

galactozemie, tirozinemie, intolerana ereditar la fructoz

Criptogenetic
34

 Prevalena cirozei este mai mare n rile cu consum crescut de alcool 15% din consumatorii cronici de alcool dezvolt ciroz i muli dintre ei

survine decesul n urma insuficienei hepatice sau a complicaiilor extrahepatice ale cirozei
n mediul urban cu o rat crescut a alcoolismului ciroza este a treia cauz

de deces la brbaii sub 45 de ani.

Manifestri clinice
Toate formele de ciroz hepatic pot fi silenioase clinic

Simptome nespecifice: anorexie, scdere n greutate, fatigabilitate,

osteoporoz i n stadii avansate debilitate

Tulburri circulatorii n sistemul portal hipertensiune portal i ascit. Decesul survine prin insuficien hepatic, hemoragie digestiv superioar

prin ruperea varicelor esofagiene, encefalopatie

Patogenez: procesul central este fibroza progresiv i reorganizarea microarhitecturii vasculare a ficatului. n ciroz tipurile I i III de colagen sunt depozitate n lobul formnd puni fibroase ntinse.
35

Aspecte macroscopice
Aspectele variaz dup form si etapa evolutiv Volumul poate fi mrit sau micsorat, de consisten crescut, suprafaa micro

sau macronodular cu suprafaa de seciune de culoare cenusiu-glbuie sau pigmentat n cazul stazei biliare

Ciroz micronodular - prezena nodulilor mai mici de 3 mm

36

Ciroz macronodular prezena nodulilor mai mari de 3 mm

Aspecte microscopice
Ciroza hepatic ca i stadiu final al bolii hepatice cronice este definit de trei caracteristici: Puni fibroase septale ( sub forma unor benzi fine sau cicatrici ntinse) ce realizeaza legtura ntre tracturile portale sau a tracturilor portale cu venele hepatice terminale. Aceast hiperplazie a esutului conjunctiv cu remanierea arhitecturii organului determin prezenta insulelor de parenchim hepatic ntr-o mas de esut conjunctiv. Noduli parenchimatoi cu proliferarea hepatocitelor nconjurai de fibroz i cu diametru variabil micronoduli - sub 3 mm, pana la macronoduli(diametru peste 3 mm) Remanierea arhitecturii ficatului

37

Aspect microscopic n ciroza hepatic- prezena nodulilor de regenerare separai prin puni de fibroz . Limfocite la nivelul esutului conjunctiv

Ciroza hepatica-prezenta de noduli de regenerare si canaliculi biliari de neoformatie

Bridging fibrosis porto-portal

Bridging fibrosis centro-central

38

Ciroza biliar
Se datoreaz obstruciei i inflamaiei cilor biliare intra sau extrahepatice. Se deosebesc dou forme de ciroz biliar: primar i secundar

Ciroza biliar primitiv

Definiie: este o boal hepatic colestatic, cronic, progresiv i uneori fatal caracterizat prin distrucia ductelor biliare intrahepatice, inflamaie portal, cicatrici fibroase cu evoluie spre ciroz i insuficien hepatic. Afecteaz predominant femeile cu un raport ntre sexe de 6/1 inciden maxim la vrste cuprinse ntre 40-50 ani Aspecte clinice : prurit, hepatomegalie, spenomegalie. Icterul apare trziu n evoluia clinica a bolii. Testele serologice efectuate evidentiaza un nivel crescut al fosfatazei alcaline. Este o afectiune autoimuna fiind asociata cu sindromul Sjogren, sindromul sicca, sclerodermie Aspect macroscopic - Volumul ficatului este n general normal dar poate fi mrit, de culoare verzuie datorit pigmentului biliar ; suprafaa este fin granular si cile biliare dilatate

39

Aspecte microscopice
inflamator limfo-plasmocitar n esutul conjunctiv hiperplaziat se observ numeroase canalicule biliare dilatate i trombi biliari Pigment biliar n celulele hepatice Ruptura canaliculelor cu prezena pigmentului ntre celulele hepatice i pereii sinusoidelor Dupa o evolutie trenanata a afectiunii pot aparea bridging fibrosis cu evoluie spre ciroz
Se constat creterea esutului conjunctiv n spaiile portale cu infiltrat

40

Ciroza biliara primitiva spatii porte cu infiltrat inflamator. Ducte biliare cu infiltrat inflamator

Ciroza biliara primitiva-noduli de regenerare si septuri fibroase

Ciroza biliar secundar

Definiie: obstrucia prelungit a cilor biliare extrahepatice Etiopatogenie Colelitiaza extrahepatic Neoplasme ale cilor biliare, ale capului de pancreas sau stricturi rezultate n urma unor intervenii chirurgicale anterioare Cauze obstructive : fibroza chistic, atrezia biliar, chisturi coledociene Aspectul morfologic iniial este colestaza. Inflamaia secundar rezultat n urma obstruciei biliare ce iniiaz fibroza periportal care determin septuri fibroase i noduli de regenerare. Aspecte macroscopice Suprafaa ficatului este acoperit de pigment galben-verzui. Pe seciune ficatul este dur, de aspect fin granular

41

Aspect microscopic
Prezenta a numeroase septuri fibroase si canalicule biliare mici dilatate cu trombi biliari.Existenta de canaliculele biliare mici cu proliferri ntinse edem la interfaa dintre septuri i parenchim
Infiltrat inflamator cronic la nivelul canaliculelor biliare

42

Abcesul hepatic
Reprezinta o colectie purulenta circumscrisa, avand ca agenti etiologici cocii

patogeni.
Sunt leziuni solitare sau multiple de dimensiuni variate

Etiopatogenie:
Diseminarea bacteriilor arterial sau portal determin abcese multiple mici n

timp ce extensia direct sau traumatismele determin de obicei abcese mari solitare. Agentul etiologic poate fi identificat n cazul abceselor fungice sau parazitare.
Abcesele localizate subdiafragmatic pot ptrunde n cavitatea toracic

pentru a determina empiem sau abces pulmonar.

Ruptura abcesului hepatic subcapsular determin peritonit sau un abces

peritoneal localizat. Manifestri clinice: febr, durere n etajul abdominal superior, hepatomegalie, icter

43

Aspect macroscopic caviti unice sau multiple ce contin un material cremos, purulent sau necrotic, cu capsul fibroas Aspect microscopic esut de granulaie cu material necrotic si numeroase neutrofile

Abcese hepatice cu pileflebitacavitati abcedate neregulate

44

Abces cu Entamoeba hystoliticaproliferari fibroblastice in jurul cavitatii si trofizoizi in lumen

Tumori hepatice
Tumori hepatice benigne
Adenomul hepatic Hiperplazia nodular focal Hemangiomul Hamartomul

Tumori hepatice maligne

Hepatocarcinomul

Colangiocarcinomul
Hepatoblastomul
45

Adenoamele hepatice
Sunt tumori rare ntlnite predominant la femei n timpul perioadei

reproductive Sunt leziuni solitare de obicei. Rar se pot prezenta sub forma adenomatozei hepatice cu noduli numeroi cu diametrul sczut i uneori de peste 10 cm. Aspecte clinice:dureri abdominale, greuri, palparea unei formaiuni abdominale Etiologie Utilizare contraceptivelor orale mai mult de 5 ani Steroizi Danazol Carbamazepin Ali factori de risc: sindromul Klinefelter, galactozemia, diabetul zaharat tip I, tirozinemia

46

Adenomul hepatic Aspecte macroscopice

Pe seciune este de culoare cenuiu-albicioas, consisten sczut, dar

poate varia n prezena necrozei sau hemoragiei. Pot avea mrimi variabile dar majoritatea depesc 10 cm n diametru. Tumora poate fi uneori ncapsulat dar capsula nu este complet. Sunt bogat vascularizate. De obicei lipsesc leziunile de fibroz i nodulii

47

Adenom hepatic formatiune lobulata cu prezenta hemoragiei

La nivelul portiunii superioare se indentifica o formatiune nodulara bine delimtata

Adenomul hepatic
Aspecte microscopice
Hepatocite cu caracter uniform dispuse n placarde de 1-3 celule. Acestea

sunt neregulate n comparaie cu arhitectura hepatic normal. Celulele tumorale au aceleai dimensiuni ca i hepatocitele normale cu un raport nucleo-citoplasmatic normal. Citoplasma este eozinofil cu prezena de bil, pigment lipofuscinic sau globule lipidice. Atipiile nucleare sunt absente. Compresia sinusoidelor hepatice dau un aspect solid uniform sau dilatarea acestora.Focare de hemoragie i infarct pot fi prezente.

48

In partea dreapta a imaginii se identifica tesut hepatic normal iar in partea stanga se evidentiaza celule in cordoane dezorganizate ce nu prezinta o arhitectura lobulara normala(aspect de adenom)

Prezenta capsulei fibroase care separa adenomul de hepatocitele normale

Hiperplazia nodular focal

Este o leziune benign ntlnit n special la femei tinere n a treia i

a patra decad de via

Manifestri clinice
-dureri n etajul abdominal superior, hemoragii -frecvent este asimptomatic fiind diagnosticat n timpul unor intervenii chirurgicale i investigaii imagistice pentru alte afeciuni Testele hepatice sunt n general normale cu excepia gama-glutamil transpeptidazei care poate fi crescut. De obicei sunt leziuni solitare; se ntlnesc i leziuni multifocale n aproximativ 20-30% din cazuri Se pot asocia cu hemangioamele

Aspect macroscopic

Aspect nodular de culoare maronie ce contrasteaza cu ficatul adiacent. De obicei sunt localizate subcapsular. Leziunile sunt bine delimitate de parenchimul nconjurtor dei nu prezint capsul fibroas

49

Aspect microscopic
Hepatocite de aspect normal dispuse sub forma unor noduli parial separai

de esut fibros. Se pot identifica focare de hepatocite atipice cu nuclei mari hipercromi i nucleoli mici. Arteriole cu leziuni hiperplazice mixoide la nivelul intimei sau muscularei.

Fig.A Hiperplazie nodulara la care se identifica 2 randuri de hepatocite Fig.B Acelasi aspect microscopic cu impregnare argentica

50

Septuri fibroase disecand parenchimul hepatic de leziunile de hiperplazie

Hemangiomul hepatic

Poate aprea la orice vrst i afecteaz n mod egal ambele sexe Definitie: reprezinta proliferari vasculare benigne De obicei sunt mici i asimptomatice dar au fost descrise i hemangioame mari care determin dureri abdominale i chiar hemoragii n cavitatea peritoneal Tumori solitare sub 5 cm, dar au fost descrise i hemangioame multiple i forme gigante Sunt similare hemangioamelor cavernoase cu alte localizri

Aspect macroscopic

Aspect microscopic

51

Aspect macroscopic-formatiune nodulara bine delimitata de cm de culoare rosietica ,consistenta usor scazuta

Aspect microscopic de hemangiom cavernos

Carcinomul hepatocelular
Cancerul primar hepatic reprezint 5,4% din totalitatea cancerelor i n

anumite populaii este cel mai frecvent tip de cancer.Inciden afectiunii la rasa neagra este de trei ori mai mare dect la caucazienii
85% din cazuri se gasesc n rile cu o rat mare a infeciei cronice cu

hepatit B
Sunt afectai n special brbaii cu un raport de 3/1 n rile cu o inciden

crescut a cancerului hepatocelular

Etiologie
Trei factori etiologici majori:
-infecii hepatice virale (hepatita viral B, hepatita viral C) -alcoolismul cronic -alimente contaminate(aflatoxine primare)
Alte cauze:hemocromatoza ereditar, tirozinemia

Manifestri clinice:
52

durere abdominal n etajul abdominal superior, formaiune tumoral palpabil la nivelul hipocondrului drept, fatigabilitate, scdere ponderala

Aspect macroscopic

Poate avea un aspect unifocal Aspect multifocal cu noduli de diferite mrimi Aspect infiltrativ difuz, uneori afectnd ntregul ficat Toate cele trei patternuri pot determina hepatomegalie dar n special primele dou. Ficatul este voluminos cu suprafaa neregulat; pe seciune se observ formaiuni de culoare glbui-albicioas sau verzuie cu focare hemoragice sau zone de necroz. Exista tendina de invadare vascular (metastazarea are loc pe cale sangvin i limfatic): invadeaz vena port, vena cav inferioar, cordul drept

53

Formatiune nodulara, galbuie, imprecis delimitata

Formatiune nodulara imprecis delimitata de culoare galbuie, friabila

Carcinomul hepatocelular evolueaz de la forme bine difereniate la forme anaplazice

Formele bine i moderat difereniate:

Forma trabecular cu celule mari bazofile aranjate trabecular si anarhic Forma acinar uneori cu coninut biliar datorit elaborrii bilei de ctre celule

Forma pseudoglandular

Formele slab difereniate: celulele tumorale au aspect pleomorf cu numeroase celule gigante anaplazice sau pot fi mici i nedifereniate

54

Carcinom hepatocelular de tip pseudoalveolar

Carcinom hepatocelular de tip fibrolamelar

Colangiocarcinomul
Este o tumor rar, reprezentnd mai puin de 5% din tumorile hepatice

primare.
Se asociaz cu ciroza hepatic, infecia cu HBV, HCV Factori de risc: colangita sclerozant primar, chiste coledociene

Diagnosticul se bazeaz pe diferenierea hepatocelular i glandular.

55

Se observa glande bine diferentiate intr-o stroma fibroasa

Colangiocarcinom de tip acinar

Hepatoblastomul
Este cea mai frecvent tumor malign la copii i

reprezint 1% din cancerele la copii 90% apar intre 6 luni i 5 ani Se asociaz cu sindromul Down, malformaii renale, hernia diafragmatice Aspecte clinice-palparea unei formaiuni abdominale, scdere ponderala, anorexie, diaree, icter

56

Hepatoblastomul Aspect macroscopic

Tumor solitar, cu diametrul crescut Tumora are caracter multinodular cu focare de necroz li hemoragie

Aspect microscopic Dou forme: epiteliala (55%), mixta-epiteliala i mezenchimala Forma epiteliala -Celule cu dispozitie n cordoane, cu rozete,cu citoplasma bazofil cu nuclei rotund-ovalari

57

Formatiune tumorala cu aspect multinodular cu multiple zone de necroza si hemoragie

Celule neoplazice maligne cu dispozitie trabeculara

Anomalii congenitale ale colecistului

Agenezia colecistului absenta formarii colecistului Colecist bilobat prin prezenta unui sept la nivelul peretelui Duplicarea colecistului Localizarea veziculei biliare n masa esutului hepatic, frecvent la nivelul lobului stng Vezicul flotant cu un mezenter lung de aspect pendulant ( cu posibila torsionare ) Constricie circumferenial realizndu-se aspectul de ,,apc frigian Anomalii ale ductelor biliare n ceea ce privete conexiunile lor sau stenoze. Formele accentuate de stenoze pot constitui anomalii incompatibile cu viaa manifestndu-se dup nastere cu un icter grav progresiv.

58

LITIAZA BILIAR
Afecteaz aproximativ 10-20% din populaia general Sexul feminin este cel mai des afectat Calculii se formeaz din trei constitueni: colesterol, bilirubinat de

calciu i carbonat de calciu. Acestia pot fi puri sau micsti n funcie de asocierile posibile.

Patogenez: n formarea tuturor formelor de calculi intervin trei

factori importani: compoziia bilei, staza i infecia.

Manifestri clinice:
n aproape 80% din cazuri prezena calculilor nu d simptome

dac nu se asociaz cu o colecistit acut. Calculii voluminoi rmn mai frecvent asimptomatici dect cei mici din cauza mobilittii acestora si producerii de leziuni ale mucoasei sau obstrurii coledocului prin migrare. Simptomele patognomonice sunt colica biliar si icterul obstructiv la care se adaug tulburrile digestive.
59

Factori de risc

Factori de risc pentru calculii de colesterol Demografici (Europa de Nord, America de Nord, Mexic) Vrsta Factorii hormonali Contraceptivele orale Sarcina Obezitatea Scderea rapid n greutate Staza biliar Sindroame de hiperlipidemie Factori de risc pentru calculii pigmentari Demografici ( Asia) Sindromele de hemoliz cronic Afeciuni gastro-intestinale (boala Crohn, rezecii ileale, fibroza chistic cu insuficien pancreatic)

60

Aspectul morfopatologic al calculilor de colesterol

Calculii colecistului sunt formati din colesterol n proporie de 50-100% Calculii de colesterol sunt solitari sau multipli, rotund-ovalari, de culoare glbuie,

cu margini neregulate, consisten crescut.

Pe seciune prezint o structur radiar cu un nucleu central pigmentat. Suprafaa calculului poate fi neted sau fatetat

Calculi de colesterol61

multipli, rotund-ovalari,de culoare glbuie

Aspecte morfopatologice al calculilor pigmentari

Calculii pigmentari sunt formai din bilirubinat de calciu, sunt de

obicei multipli, de culoare brun-negricioas, neregulai, sfrmicioi Calculii negricioi se ntlnesc n bila sterila si cei bruni n ductele biliare intrahepatice sau extrahepatice infectate.

Calculi pigmentari
62

Hidrops vezicular-lumenul colecistului dilatat plin cu mucus ; calculi care obstrueaza cisticul

Complicaii
Suprainfecie bacteriana cu colangita sau

sepsis Perforarea cu formarea unui abces local Ruptura colecistului cu peritonita acuta Fistule bilio-digestive Ileus biliar Agravarea afectiunilor medicale preexistente cu decompensare renala, pulmonara, hepatica

63

Colecistita acut

Este inflamatia acut a colecistului determinat n proporie de 90% de obstructia canalului cistic

Colecistita acut acalculoas se produce n urmtoarele situatii:

Postoperator Traumatisme severe Arsuri grave Insuficien multipl de organe Sepsis Postpartum

Este produs adesea de Streptococ, la care se asociaz Colibacilul; asociatiile microbiene pot fi foarte variate. Pe lng factorul septic, n producerea inflamatiei un rol l detine si factorul chimic.

Forme clinico-evolutive: Cataral Supurativ (empiem) Flegmonoas Hemoragic Gangrenoas

64

Aspecte macroscopice:
Colecistul este mrit de volum, n tensiune. Mucoasa este hiperemic-

hemoragic, cu zone violacee sau verzui-negricioase i hemoragii subseroase. Seroasa este acoperit cu depozite de fibrin. Cnd exudatul de la nivelul colecistului devine purulent se realizeaz forma de empiem. n formele usoare peretele colecistului este subtire, edematiat, hiperemic

65

Colecist marit de volum cu mucoasa hipermic-hemoragica si cu prezenta de depozite fibrino-purulente diseminate

Aspect microscopic

n forma cataral se remarc un infiltrat inflamator granulocitar n corion cu edem i alterri distrofice de intensitate variabil a epiteliului glandular cu descuamri i mici zone de ulceraii. La nivelul seroasei hiperemie, edem i depozite de fibrin Formele subacute se caracterizeaz prin prezena polimorfonuclearelor eozinofile; prezena eozinofilelor se constat i n colecistitele parazitare.

Ulceratii ale mucoasei cu edem si infiltrat inflamator acut si cronic 66

Accentuat infiltrat inflamator inflamator limfoplamocitar la nivelul submucoasei(sageti)

 Colecistita acuta flegmonoasa - Infiltrat inflamator cu PMN

si PME in toate straturile peretelui colecistic; ulceratii mucoase; edem al corionului mucoasei.

Colecistita flegmonoasa cu prezenta unui infiltrat format din PMN-uri ce diseca toate straturile colecistului

Colecistita cronic
Este cea mai frecvent afectiune a colecistului Este o inflamaie persistent a colecistului asociat invariabil cu prezena calculilor

Aspect macroscopic
Peretele colecistului este cenuiu-albicios, opac, de consisten medie.

Seroasa este neted sau cu depozite de fibrin.Depozitele de fibrin dense sunt sechele ale inflamaiilor acute preexistente.De obicei bila este galbenverzuie, clar, de aspect mucoid, uneori cu prezena unor calculi.

Colecistita cronica mucoasa de aspect fasciculat calculi prezenti

68

Aspect microscopic
Prezenta de infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, macrofage la nivelul mucoasei i subseroasei. De asemenea se identifica fibroz n corion i submucoas cu infiltrat inflamator mononuclear. Proliferarea reactiv a mucoasei i fuzionarea pliurilor mucoasei pot da natere unor cripte epiteliale n peretele colecistului. Sinusurile Rokitansky-Aschoff pot fi evidente. Suprapunerea unui proces inflamator acut determin exacerbarea leziunilor preexistente. Uneori peretele fibros al colecistului prezint calcificri care determin aspectul de vezicul de porelan.

69

Sinusurile Rokitansky-Aschoff in musculara cu infiltrat inflamator cronic

Mucoasa este atrofica cu prezenta de bila (coloratie oranj)ce se idenfica la nivelul polului luminal al celulelor mucoasei. Lamina proprie prezinta fibroza si contine infiltrat mononuclear.Stratul muscular este hipertrofiat.

Colangita sclerozant primar

Definitie: reprezint inflamaia si fibroza ductelor biliare intra i extrahepatice Se asociaz n 70% din cazuri cu colita ulcerativ cronic. Predomin la sexul masculin cu un raport ntre sexe de 2:1

Etiopatogenie
Cauza colangitei sclerozante primare nu este cunoscut

Aspecte clinice
Fatigabilitate, prurit, icter i simptome asociate cu boala hepatic

cronic: scdere ponderala, ascit, encefalopatie La pacienii asimptomatici se poate observa persistenta unui nivel plasmatic crescut a fosfatazei alcaline Transplantul hepatic este tratamentul curativ
70

Aspecte microscopice
Colangita sclerozant primar se caracterizeaz prin fibroza ductelor biliare

cu infiltrat limfocitar, cu atrofia progresiv a epiteliului ductelor biliare i obliterarea lumenului.

Fibroza concentric periductal este urmat de dispariia ductelor, fiind

nlocuite de septuri fibroase stelate. ntre aceste leziuni de fibroz progresiv ductele biliare sunt ectaziate cu suprapunerea unui proces inflamator.
Procesul evolutiv induce colestaza hepatica

71

Spatii porte cu edem, fibroza, inflamatie

Tumorile colecistului Clasificare

Tumori benigne
Adenoame (tubulare, papilare, tubulo-papilare) Polipi inflamatori Papiloame Adenomiom Fibroame, lipoame, mixoame

Tumori maligne: carcinoame

72

Adenomul colecistic
Adenomul colecistului -este cel mai frecvent neoplasm benign al colecistului Simptomatologia este similara cu cea a colecistitei cronice

Aspect macroscopic

Adenoamele msoar 0,5-2 cm n diametru i sunt multiple n 30% din cazuri. Pot fi forme tubulare, papilare, tubulo-papilare. Tipul tubular este cel mai frecvent i const n mici glande compacte separate de benzi de fibroz.

Aspect microscopic

La nivelul colecistului se identifica o formatiune polipoida, multilobulata, sesila atasata peretelui 73 colecistului. Adiacent se identifica calculi

Adenom tubular colecistic- ax conjunctivo-vascular tapetat de glande de aspect pseudopiloric

Carcinoamele colecistului
Carcinoamele colecistului sunt mai frecvente la femei n special n a aptea

decad de via. Rar este descoperit ntr-un stadiu rezecabil. Se asociaza cu prezena calculilor n 60-90% din cazuri. Colecistul cu prezena calculilor sau a agenilor infecioi dezvolt cancer ca rezultat al aciunii traumatice i iritative.

Aspect macroscopic
Carcinomul de colecist prezint dou patternuri: infiltrativ i exofitic 1) forma infiltrativ-o zon imprecis delimitat indurat cu peretele subiat difuz 2) exofitic formaiune conopidiform, neregulat cu zone de necroz, hemoragie sau cu ulceraii. Cele mai frecvente localizri sunt fundusul i coletul; 20% afecteaz pereii laterali.

Peretele colecistului prezinta o leziune exofitica,ulcero-vegetanta

74

Aspecte microscopice
Majoritatea sunt adenocarcinoame papilare
5% sunt carcinoame scuamoase In momentul diagnosticului majoritatea au invadat ficatul centrifug i canalul

cistic, ganglionii porto-hepatici. Metastazeaz frecvent n peritoneu, tractul gastro-intestinal, plmn.

75

Adenocarcinom papilar moderat diferentiat ce infiltreaza la nivelul submucoasei si muscularei

Adenocarcinom cu celule clare ce prezinta un pattern trabecular cu celule cu citoplasma clara cu nuclei hipercromatici

Anomalii congenitale ale pancreasului

Agenezia absenta formarii pancreasului
Pancreas divisum prin existenta unui sept

pancreatic Pancreaul inelar Pancreas ectopic prezenta de insule pancreatice cu alta localizare in afara pancreasului Pancreasul aberant (pancreas accesoriu cnd exist o gland alturat supranumerar)
76

Pancreatita acut
Pancreatita acut reprezint inflamaia acut a pancreasului evolund de la forma edematoas i citosteatonecroz la necroza parenchimului i hemoragie sever. n proporie de 80% se asociaz cu alcoolismul i obstrucia tractului biliar.

Etiologie
Metabolic: alcoolul, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia,

medicamente:diuretice,tiazidice Mecanice:traumatisme, litiaza biliar, iatrogen-endoscopic, preoperator Vasculare:oc, atero-embolism, poliarterit nodoas Infecioas:virusul Coxackie, Mycoplasma pneumoniae,fungice

Modificri fizio-patologice:

77

Hiperpermeabilitate vascular care determin formarea edemului Necroza esutului adipos de ctre enzimele lipolitice Inflamaie acut Proteoliza parenchimului pancreatic Distrucia vaselor de snge cu hemoragie interstiial Extinderea i predominena fiecrui proces depinde de durata i severitatea procesului.

Aspecte macroscopice
Macroscopic esutul pancreatic prezint zone roietic-negricioase de hemoragie cu focare de steatonecroz glbui-albicioase.Focarele de citosteatonecroz pot fi prezente peritoneu, mezenter i chiar subcutanat. Cavitatea peritoneal conine un lichid seros de culoare bruna cu globule lipidice prezente.

Pancreatit acut hemoragic

78

Aspect microscopic

Microscopic se constat alterri distrofice proteice cu degenerescen granular, sufuziuni hemoragice lipoliz i infiltrat inflamator; necrozele pot fi n focare izolate uneori confluente. La marginea focarelor de necroz se observ o reacie inflamatorie granulocitar. In cazul pancreatitei acut uoare modificrile histologice sunt limitate la edem interstiial i focare de citosteazonecroz pancreatic i peripancreatic. Steatonecroza rezult din aciunea enzimatic asupra celulelor adipoase. Acizii grai eliberai intereactioneaza cu ionii de calciu i formeaz sruri insolubile care precipit in situ. Pancreatita acut necrotizant necroza afecteaz esutul acinar i ductal ca i insulele lui Langerhans

79

Necroza acinilor cu leziuni asociate de hemoragie si citosteatonecroza

Pancreatita acuta necrotico-hemoragica

Pancreatita cronic
Pancreatita cronic - este caracterizat de inflamaia pancreasului

cu distrucia parenchimului parenchimului endocrin. Prevalen de 0,04-5%

exocrin,

fibroz

distrucia

Etiologie Cea mai frecvent cauz de pancreatita cronic este abuzul de alcool i de obicei sunt afectai brbaii de vrst medie. De obicei este consecina unor pancreatite acute repetate. Obstrucia ndelungat a canalului pancreatic de ctre un pseudochist, calculi, traumatisme, neoplasme Anomalii genetice: mutaia genelor PRSS1, SPINK1 Pancreatit idiopatic cronic

80

 Aspecte macroscopice
organul este dur, cu fibroza parenchimului cu reducerea numrului i mrimii

acinilor i dilatarea variabil a ductelor pancreatice i reducerea insulelor Langerhans Pancreasul este de consisten crescut cu dilatare ductelor i prezena calcificrilor.

Pancreatita cronica cu calcificari cu numerosi calculi

81

Aspectul microscopic-variaz n funcie de stadiul evolutiv

n fazele initiale ale procesului inflamator se observ infiltrat limfoid n

special pericanalicular i interstiial, difuz sau nodular cu alterri distrofice ale epiteliului canalicular, alterarea acinilor, distrofie granulo-vacuolar i nuclei picnotici. n stadiile tardive se observ scleroza pericanalicular i interstiial, vascular i insular cu hialinizri i un infiltrat inflamator cu caracter rezidual.

82

Celule acinare cu infiltrat limfoid interstitial

Pseudochisturile de pancreas
Pseudochisturile de pancreas sunt colecii localizate cu coninut necrotico-

hemoragic bogat n enzime pancreatice. Acestora le lipsete epiteliul ( pseudo) Apar de obicei dup un episod de pancreatit acut sau pe fondul pancreatitei cronice alcoolice Sunt de obicei solitare i pot fi localizate n esutul pancreatic sau mai pot fi ataate de suprafaa glandei implicnd i esutul peripancreatic. Msoar 2 pn la 30 cm n diametru putndu-se localiza i la nivel retroperitoneal ntre colonul transvers i stomac sau ntre stomac i ficat.

83

Cavitate chistica la nivelul capului de pancreas

Tumori pancreatice benigne

Chisturile de pancreas
Chistadenoamele seroase sunt chisturi benigne ce prezinta celule cubice cu coninut crescut de glicogen care tapeteaz chisturi mici coninnd lichid rozat. Au o frecven de 2 ori mai mare la femei Chisturi mucinoase-de obicei sunt benigne, dar pot fi i borderline sau maligne. Pot fi localizate la nivelul corpului i cozii pancreasului au o cretere lent i sunt silenioase clinic. Chisturile conin mucin i sunt i sunt tapetate de un epiteliu cilindric mucinos.

Chistadenom seros-epiteliul format dintr-un singur rand de celule 84

Chist mucinos-tapetat de epiteliu cu celule caliciforme

Cancerul de pancreas
Predomin la brbai cu un raport de 3/1, avnd o inciden crescut la persoanele de peste 60 de ani dei poate aprea i n a treia decad de via

Etiologie
Fumatul 25% din cazurile de cancer pancreatic sunt atribuite fumatului

fumtorii au un risc de 2-3 ori mai mare Factori carcinogeni: hidrocarburi policiclice, nitrozamine, Factorii de diet i indicele de mas corporal dieta bogat n carne i grsimi, metodele de preparare a mncrii Diabetul zaharat risc de 2 ori mai mare Pancreatitele cronice Factori genetici: mutaia K-ras Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene , alcool, cafea, Este localizat la nivelul capului (60%), corp (10%) i coad (5%). Cancerul de cap de pancreas determin icter prin compresia ampulei lui Vater Manifestari clinice anorexie, scdere ponderala, durere n epigastru ce iradiaz posterior Semnul Courvoisier vezicul biliar palpabil, nedureroas, dilatat, Tromboflebite migratorii ( sindromul Trousseau)
85

Aspect macroscopic Formaiune multinodular, ferm. Tumorile de cap de pancreas pot invada peretele duodenal i canalul hepatic comun. Aspect microscopic 75% din cancerele de pancreas sunt adenocarcinoame ductale bine difereniate Celelalte 25% sunt carcinoame coloide, medulare, adenoscuamoase, nedifereniate Metastazeaz n ganglionii regionali i ficat

Formatiune tumorala de culoare albicioasa, consistenta crescuta localizata la nivelul cozii cu metastaze hepatice 86

Glande neoplazice maligne intr-o stroma fibroasa .Invazie perineurala

Fibroza chistic sau mucoviscidoza

Este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu
transmitere autosomal recesiva, cu evolutie cronica progresiva, potential letala, traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind reprezentata de gena mucoviscidozei Consecinta anomaliei genetice o reprezinta blocarea sau functionarea defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a clorurii de sodiu si a apei. Ca rezultat, secretiile de la nivelul majoritatii organelor si sistemelor vor avea un continut sarac de apa,aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu de eliminat

Aspect microscopic

Mucoviscidoza-Ducte biliare dilatate pline cu secreii, asociate cu leziuni de fibroz 87

Diabetul zaharat
Incidena diabetului este estimat la 16 milioane de persoane n SUA n fiecare an 800.000 de persoane din intreaga lume sunt

diagnosticate cu diabet Este una dintre cele mai frecvente boli cronice care determin tulburri ale ntregului metabolism n care aspectul caracteristic este hiperglicemia

Clasificare
Diabet de tip I caracterizat de deficitul absolut de insulin determinat de distrucia celulelor beta
Diabet de tip II-determinat de rezistena periferic la insulin i de rspunsul secretor inadecvat al celulelor beta La majoritatea pacienilor apar modificri morfologice la nivelul vaselor de snge(microangiopatia diabetic), rinichilor, retinei, sistemului nervos(neuropatia diabetic)
88

Morfopatologie
Diabetul zaharat de tip I
Reducerea numrului i mrimii insulelor Langerhans Infiltrat leucocitar la nivelul insulelor-insulita predominant limfocitar

Degranularea celulelor beta reflectnd depleia depozitelor de insulin

89

Diabet zaharat tip I- infiltrat limfocitar la nivelul insulei Langerhans-leziune de insulit

Morfopatologie
Diabetul zaharat de tip II Reducerea discret a masei celulelor insulare nlocuirea insulelor cu amiloid care apare sub forma depozitelor de material amorf, roz, n interiorul i n jurul capilarelor i celulelor

90

Diabet zaharat tip II non-insulino-dependent.Se observ depozite amorfe roz de amiloid

Tumorile pancreasului endocrin

Tumorile endocrine pancreatice reprezint 10% din neoplasmele pancreasului Majoritatea sunt nefuncionale i sunt descoperite ntmpltor la necropsie cu caracter uniform i rare mitoze. Celulele conin granule neurosecretorii

Microscopic au aspect de celule mici rotunde cu caracter monoton cu nucleii

Clasificarea tumorilor pancreasului endocrin:

1.

2.
3. 4. 5.

6.
7. 8.
91

Insulinoame (tumori ale celulelor beta) Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison) Glucagonoame (tumorile celulelor alfa) Somatostatinoame (tumorile celulelor delta) VIP-oame (tumori induse de peptidul vasointestinal activ) Tumori carcinoide (tumorile celulelor enterocromafine) MEN I-Sindromul de neoplazie endocrin multipl Tumori ale celulelor insulare ectopice

Insulinoame (tumori ale celulelor beta)

Sunt cele mai frecvente neoplasme ale celulelor insulare 75% din neoplasmele celulelor insulare pot produce

suficient insulin pentru a induce hipoglicemie sever Apar frecvent n contextul sindromului MEN I Clinic se manifest prin hipoglicemie cu transpiraii, nervozitate, senzaie de foame pn la letargie, confuzie, com. Aceste simptome dispar dup mas i pacienii sunt supraponderali

92

Aspecte macroscopice
Majoritatea sunt leziuni benigne localizate la nivelul corpului i cozii pancreasului cu un diametru mai mic de 3 cm 90% sunt tumori solitare 5-15 % au evoluie malign

93

CT abdominal evidentiaza insulinomul solitar(sageata)

Insulinom functional solitar

Aspecte microscopice

Celulele sunt similare celulelor beta normale cu pattern trabecular sau solid, atipii nucleare Mrimea tumorii este peste 3 cm cu rata mitotic crescuta, atipiile nucleare fiind asociate cu un comportament agresiv.
Insulinom-insule de celule tumorale inconjurate de numeroase capilare

94

Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison)

Sunt tumori ale celulelor insulare cu celule G secretoare de gastrin un

hormon care stimuleaz secreia gastric acid. Tumora este format din celule endocrine multipotente primitive care s-au difereniat inadecvat pentru a forma celule G. Cele mai multe gastrinoame sunt maligne(70-90%) avand un aspect histopatologic similar tumorilor carcinoide Gastrinomul determin sindromul Zollinger-Ellison caracterizat prin: -Hipersecreie gastric -Ulcere ale mucoasei duodenale u jejunale -Nivel crescul al gastrinei n snge

95

Aspect macroscopic -gastrinom

Aspect microscopic -gastrinom

Glucagonoame (tumorile celulelor alfa)

Sunt asociate cu un sindrom care include diabet, rush eritematos,migrator,

anemie, tromboze venoase, infecii severe

Sunt rare -1% din din tumorile celulare insulare funcionale apar la persoane

de 40-70 de ani predominnd la sexul feminin

Microscopic au pattern trabecular i solid ca insulinoamele

96

Glucagonom aspect solid celule asemanatoare celulele alfa normale

Aspect macroscopic-Formatiune tumorala de culoare albiciasa consistenta crescuta

Inflamaiile peritoneului
PERITONITA ACUT GENERALIZAT

Etiologie
Bacterian bacilul Coli i Streptococul sunt cei mai frecvent ntlnii,

mai puin Stafilococul, Pneumococul, Gonococul, Piocianicul, anaerobii Calea de diseminare poate fi: De la organele abdominale-prin apendicit, ulcer gastric Din exterior (plgi penetrante) Propagarea pe cale sanguin a unei infecii

Manifestri clinice: caracteristice chiar i n fazele de nceput cu

dureri abdominale, aprare muscular, parez intestinal( sindromul de abdomen acut)

97

Macroscopic
Seroasa peritoneal prezint aspecte foarte variate n funcie de forma

anatomo-clinic i natura exudatului n peritonita serofibrinoas endoteliul i pierde luciul i transparena, avnd vase dilatate, cu depuneri de fibrin la suprafa De multe ori formele seroase evolueaza catre cele cu caracter purulent cremos sau sero-purulent.

Microscopic
n fazele de debut exudatul se caracterizeaz prin prezena fibrinei n

ochiurile creia se gsesc polimorfonucleare n formele purulente se observ piocite, hematii, celule endoteliate descuamate de la nivelul seroasei Epiploonul prezint toate caracterele inflamatorii ale seroasei i limfaticelor, acesta avnd proprieti deosebite de aprare cu o mare mobilitate, avnd tendina de a acoperi soluiile de continuitate n diferite perforaii de organ. La sfritul unor peritonite tratate i vindecate se pot identifica aderene care reprezint fazele de organizare a fibrinei realizndu-se sechele care necesit de multe ori intervenii chirurgicale

98

Perforaia unui jejun cu diverticuloz cu peritonit secundar

Peritonit produs de perforaia apendicelui

99

Peritonita localizat
Se produce atunci cnd agenii patogeni nu prezint o aciune brutal i se manifest din

partea organismului cu o tendin de localizare a procesului inflamator. i n acest caz poate fi vorba de o peritonit sero -fibrinoas cu posibilitatea ca prin vindecare seroasa s revin la normal prin resorbia exudatului sau s se formeze aderene. Abcesul subfrenic este o colecie purulent ntre diafragm i ficat, stomac sau splin, avnd ca punct de plecare diferite focare de infecie (ulcer gastric, abces hepatic, abces apendicular). Se poate forma i ca urmare a localizrii prin aderene a unei peritonite generalizate.

Citologia lichidului peritoneal cu prezena de limfocite, macrofage, neutrofile

100

Peritonitele cronice
Sunt consecine ale inflamaiilor acute caracterizate prin periviscerite

abdominale ( hepatice, gastrice, uterine) Se prezint sub forma unor plci albicioase de grosime variabil care intereseaz foia parietal dar i mezenterul i epiploonul care i pierd luciul i transparena ngrondu-se sub forma unor bride cicatriceale cu infiltrate limfoide ce duc la fenomene de stenoz intestinal. Sifilisul este o cauz foarte rar a peritonitei cronice Intoxicaiile,infeciile generale, alcoolismul mai pot fi factori determinani Peritonitele cronice pot fi -generalizate - localizate

101

Tumorile peritoneului
Tumori benigne
Lipoame care pot fi extrem de voluminoase Fibroame, chisturi pot da fenomene de compresiune n funcie de sediul lor

Tumori maligne sunt de origine mezodermic i epiteliala. Tumorile de origine mezodermica sunt de regula tumori primare iar cele epiteliale sunt ntotdeauna secundare Cancerul peritoneal determin frecvent ascit iar lichidul se reface rapid fiind clar . Se deosebesc urmtoarele forme morfopatologice: Tumora cu celule mici rotunde desmoplastice patogeneza nu este cunoscut. Studiile moleculare au evideniat c acesta tumor face parte din aceeasi categorie cu sarcomul Ewing, tumorile neuroectodermale primitive. Tumori secundare: cele mai frecvente tumori care determin metastaze peritoneale sunt cele pancreatice i ovariene.

102

Tumorile peritoneului
Mezotelioamele
Mezotelioamele sunt cele mai frecvente tumori cu localizare peritoneala. Se asociaz cu expunerea la azbest n 80% din cazuri. Sunt similare i se asociaz mezotelioamelor pleurei i pericardului darprognosticul este prost. Macroscopic mezotelioamele apar sub forma unor placarde sau noduli diseminati la nivelul peritoneului parietal si visceral de culoare albicios-galbuie cu zone hiperemic-hemoragice Microscopic proliferare neoplazica maligna cu caracter bifazie cu o componenta epiteliala (carcinomatoasa) cu caracter microglanduliform, trabecular, papilar si componenta mezenchimatoasa cu caracter sarcomatos

Piesa de colectomie segmentara unde se evidentiaza o masa 103 mezenterica de 5/6 cm adiacenta colonului rezecat

Proliferare neoplazica maligna cu aspect papilar si pseudoglanduliform cu invazie stromala

Bibliografie
Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 2008 Colby T.V. Bronchiolitis: pathologic considerations. Am. J. Clinical Pathology, 1998 Davies D., et al Airway remodeling in asthma:new insigghts. J. Allergy Clin. Immunology; 2003 Barker A. Bronchiectasis. New England J. Med.; 2002 Wark P.A., Gibson PG Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts of pathogenesis and treatment. Respirology, 2001 Colby V Tumors of the lower respiratory tract, ed 3. Armed Forces Institute of Pathology;1995. ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus: Classification of the idiopathic interstiial pneumonias Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002 Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 446517 Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986
104