Infeccin del tracto urinario en Pediatra

Int. Carvajal / Tutor: Dra. Alamos

Generalidades
Def: Invasin, colonizacin y proliferacin bacteriana
del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal.

Primera causa de Sd. febril sin foco.

Infeccin bacteriana ms frecuente en los menores de

3 aos de edad. Representa 10% de consultas en urgencia.

Aclarando trminos
Cistitis: infeccin limitada a vejiga y uretra. PNA: compromete parnquima renal ITU atpica: evolucin trpida. Bacteriuria asintomtica: UC (+) y ausencia de marcadores
inflamatorios en orina completo (OC) en pacientes sin sintomatologa clnica.

Abacteriuria sintomtica: UC (-) y con sintomatologa (uretritis). Reinfeccin: infeccin por germen diferente despus de tratamiento
adecuado

Recada: persistencia del mismo germen a pesar de tratamiento

antibitico adecuado

ITU recurrente: 3 o mas ITU baja, 2 o mas PNA 1 ITU baja + 1 PNA

En 12 meses.

Aclarando trminos

ITU complicada: fiebre mayor 39 C, mal estado general, aspecto txico, vmitos, deshidratacin importante y deficiente cumplimiento teraputico. ITU simple : afebril o con fiebre moderada, estado general aceptable, posibilidad de administrar tratamiento va oral, ausencia de signos de deshidratacin y cumplimiento teraputico asegurado. Cicatrices renales o pielonefritis crnica: alteracin imagenolgica del sistema pielocalicial y del parnquima renal caracterizado por un defecto en su contorno, reduccin del espesor de la cortical y dilatacin del sistema colector, focal o segmentaria, generalizada, uni o bilateral, primaria o secundaria (adquirida).

Epidemiologa
*Prevalencia depende del gnero y edad del paciente.
EDAD RN Lactantes 2-15 aos RELACION H:M 3:1 1: 1 1:5 a 1:10

En nuestro Servicio la incidencia es 2,7% de los egresos hospitalarios. Recurrencia 50% en nias y 20% en hombres.(especialmente en menores
de 1 ao) 18-50% de ITU sintomtica tienen RVU y 10-15% malformacin de va urinaria. 5-10% puede evolucionar con cicatrices renales, HTA, IRC. En lactantes menores de 2 aos con fiebre de origen desconocido (FOD) la prevalencia de ITU es de 2,1 a 5,3%.

Fisiopatologa
VIAS DE INFECCIN

FACTORES BACTERIANOS

FACTORES HUESPED

Vas de infeccin
O 1.-Va Canalicular Ascendente
Bacterias periuretrales.
Reflujo Vesicoureteral. Reflujo Pielointersticial. Instrumentalizacin va urinaria

O 2.-Hematgena
Foco sptico (Piel, Garganta, Boca, Pulmn)

Factores Bacterianos
O Las cepas de E. coli que producen ITU:
O Ms cantidad de antgeno K, ms hemolisinas. O Son ms resistentes al suero bactericida y al pH cido de la

orina,
O Tienen motilidad, dada por los flagelos.

Hay una correlacin significativa entre la capacidad de adhesividad del germen a las clulas epiteliales periuretrales y la severidad de la ITU

Factores Husped
O Mecanismos de defensa:
O Integridad anatmica-funcional de va urinaria. O Diuresis con vaciamiento completo. O pH y osmolaridad de orina

O Factores de riesgo:

ITU previa. Historia de fiebre recurrente sin foco. Diagnstico antenatal de anomala renal. Antecedente familiar de reflujo vsico ure-teral (RVU) o enfermedad renal. Constipacin. Disfuncin miccional. Chorro dbil. Globo vesical. Masa abdominal. Lesin espinal. HTA. Mal desarrollo pondoestatural.

Etiologa
O Agente bacteriano ms frecuente es la E. Coli 86-90%. O Un estudio realizado en nuestro Servicio entre los aos

2002 y 2003 (114 casos) mostr:

E.Coli (92%) Klebsiella (4%) Enterococo faecalis (2%) Proteus (1%) y Pseudomona (1%).

O Los

agentes diferentes a E.coli se encontraron preferentemente en pacientes con infeccin urinaria complicada y/o sometidos a procedimientos invasivos.

Cuadro Clnico
Manifestaciones clnicas variadas, sntomas
no especficos.

Siempre sospechar en caso de nio con fiebre sin foco.

Recin nacido: Aspecto de gravemente enfermo, con signos sugerentes de sepsis,
irritable-letrgico, rechaza alimentacin, vmito-diarrea, ictericia, con o sin fiebre e incluso hipotermia. 1/3 coexiste con bacteriemia.

Lactantes: Fiebre de causa desconocida (FOD), compromiso del estado

general, vmitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, peso estacionario.

Cuadro Clnico
Preescolares Fiebre, escalofros, orinas mal olor y manifestaciones
uretrovesicales como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, retencin urinaria o incontinencia, enuresis secundaria y dolor abdominal o suprabpbico.

Escolares y adolescentes: El estado febril tiende a ser menos frecuente e intenso y aumentan
las manifestaciones uretrovesicales que sugieren cistitis, dolor de flancos, fosa renal y suprabbicos, enuresis secundaria.

ANAMNESIS: Siempre preguntar por: hbito miccional, edad control esfnter vesical, ant. ITU anteriores, caractersticas del chorro, constipacin, etc. EX FISICO: PA, evaluar crecimiento, masas abdominales, globo vesical, ex. Genital, ex columna lumbosacra, etc.

Puncin suprapbica: O Ideal en nios menores hospitalizados O Muestras confiables y rpidas O til en presencia de infeccin genital O Inconvenientes: importante porcentaje de fracasos.

Cateterismo vesical: confiabilidad cercana a la puncin suprapbica (sensibilidad 95%, especificidad 99%). O Buena alternativa en: O Nios que no controlan esfnter O Vejiga neurognica O Puncin fallida O Urocultivo por miccin espontnea dudoso. Miccin espontnea : O Con bolsas recolectoras. O Orina de la mitad de la miccin

O En nios sin control de esfnteres se recomienda el sondeo

transuretral. De no ser posible debe realizarse una puncin vesical, idealmente bajo visin ecogrfica directa.

Bolsa recolectora: O No debe pasar de 15 minutos, O Mximo tiempo til 30 minutos O La muestra debe procesarse antes de una hora, en caso contrario debe refrigerarse a 4 C. O No utilizar si hay dermatitis gluteo-genital, prepucio redundante, sinequias de labios menores o las infecciones genitales

Diagnstico
CUADRO CLNICO SEDIMENTO ORINA
Piruria o Leucocituria de 10 o ms por campo.

UROCULTIVO / ANTIBIOGRAMA
* IMGENES

O En nios con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, el estudio

rutinario a todos los nios no ha demostrado efectividad clnica y tiene un costo elevado. O La estrategia de mayor utilidad para reducir morbilidad de la ITU y prevenir las CR adquiridas es el diagnstico oportuno y el tratamiento precoz de la ITU.
O El estudio completo se debe focalizar en los grupos de riesgo de

dao renal: Menores de 6 meses ITU atpica ITU recurrente

Estudio con imgenes

O Ecografa renal; Todos los paciente con ITU, independiente de

localizacin y edad.
O Uretrocistografa Miccional
Menor de un ao. ITU atpica. Antecedentes de familiares directos con RVU. Dilatacin de vas urinarias en la ecografa renal. Cintigrama con DMSA alterado.

O Cintigrama renal DMSA

O Fase aguda (si existe disponibilidad): ITU febril e ITU dudosa. O

Fase tarda: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio.

O Cistografa isotpica directa Control de RVU.

O ITU febril recurrente con UCG normal.

O Los objetivos de la terapia de la infeccin urinaria son:

Obtener la mejora clnica. Evitar la diseminacin de la infeccin. Evitar complicaciones a largo plazo.

O Medidas generales
Hidratacin adecuada. Educar sobre hbitos miccionales: Miccin cada 3 hrs, no

posponer deseo miccional. Educar sobre hbitos defecatorios: Evitar constipacin, aseo adecuado.

ITU baja
O Sin antecedentes de patologa conocida de la va urinaria,

tratamiento acortado de 3-4 das versus el tratamiento estndar de 7 das. O Si el paciente reciba profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibitico.
O Primera lnea: Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con

cefalosporinas. O En mayor de 4 meses nitrofurantona, cotrimoxazol, cefalosporinas.

O Segunda lnea: Quinolonas.

ITU alta O Lactantes mayores de 3 meses con buen estado general, sin aspecto txico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibitica desde el inicio!
O La terapia antibitica endovenosa y la hospitalizacin

queda reservada para aquellos con: Edad menor a 3 meses. Sepsis clnica o potencial bacteremia. Inmunosupresin. Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral. Falta de adecuado control ambulatorio. Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

O Duracin del tratamiento: 7- 10 das. En recin nacido 10-14

das.

O Primera lnea:
O Lactantes

menores de 3 meses requiere tratamiento emprico endovenoso con ampicilina asociados a aminoglicsido o cefalosporina de 3 generacin. O Una vez confirmado el diagnstico de ITU se contina slo con cefalosporina. O En mayor de 3 meses cefalosporinas.
O Segunda lnea: aminoglucsidos o quinolonas.

O Se debe insistir en observar la evolucin clnica a las 24 a 48 hrs.

Sugiere una buena respuesta al tratamiento la mejora clnica a las 48 hrs y el urocultivo positivo a E. coli.
O Se define como mala respuesta al tratamiento la mantencin de los

sntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs. En este caso sospechar ITU atpica y realizar OC+URC de control y estudio de imgenes en forma precoz

O Estudios controlados y aleatorizados que han demostrado que

la profilaxis no disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses despus del primer episodio en nios con o sin reflujo.
O Se aconsejan utilizar profilaxis slo en las siguientes

situaciones:
O Diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras O O O O

completa estudio. Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril. ITU recurrente. Disfuncin vesical, mientras mejora patrn miccional.

O Todo paciente tratado por ITU debe realizarse un

OC+URO una vez terminado el tratamiento.

O Est demostrado que continuar el estudio y seguimiento

con exmenes de orina de rutina no permite anticipar el diagnstico de ITU.

O Actualmente se sugiere educar a los padres o

cuidadores sobre los sntomas y signos de ITU.

O Los pacientes con antecedentes de un episodio de ITU

alta cuyo estudio por imgenes result normal o cintigrama DMSA slo mostr defectos parenquimatosos renales leves, unilaterales no requieren seguimiento, excepto si presentan factores de riesgo o existen antecedentes familiares de ITU recurrente o HTA crnica.

O Los pacientes con ITU recurrente deben ser

evaluados por especialista para decidir estudio y tratamiento a seguir.

O Los pacientes con cicatrices renales, ms aun, si

estas son bilaterales deben controlarse rutinariamente para evaluar peso, talla, HTA, proteinuria y funcin renal e iniciar terapias de renoproteccin en el momento que lo requiera.

Bibliografa
O

Salas del C Paulina, Barrera B Patricia, Gonzlez C Claudia, Zambrano O Pedro, Salgado D Ignacio, Quiroz Lily et al . Actualizacin en el diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en pediatra. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2012 Jun; 83(3): 269-278. Manual Pediatra UC, Infeccin del tracto urinario Dra. Edda Lagomarsino Ferrari. Guas de Pediatra Hospital Regional de Rancagua, 2010.

Caso clnico
O Preescolar de 2 aos con antecedente de Sd de

Down e ITU baja previa.

O Presenta cuadro febril y se diagnostica en atencin

primaria con sedimento urinario una ITU y se inicia cefadroxilo. A los 7 das el sedimento urinario sale alterado. Se inicia nuevamente cefadroxilo (esta vez en dosis adecuada). A los 4 das de indicado nuevo tto ATB persiste febril por lo que es llevado a SU por sus padres.

Caso clnico
O Ex fsico:

subfebril, en buenas condiciones generales, Cardiopulmonar normal, abdomen blando deprecible e indoloro, sin visceromegalias.

O Laboratorio: Perfil hematolgico con leucocitosis

18000, PCR discretamente elevada. Sedimento de orina alterado.

Caso clnico
O Indicaciones de hospitalizacin?
O Tratamiento? O Estudio? O Profilaxis? O Seguimiento?