SCHIZO

skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit Definiie: Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative). DSM IV
1

SCHIZO
Esena schizofreniei Iniial denumit "demena precoce (Kraepelin) Produce incapacitate sever-demen n mod tipic ncepe n adolescena-precoce Distruge coeziunea intern a personalitii, distruge unitatea contiinei i personalitii Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)
Tragedia schizofreniei

O boala catastrofic Are o mare probabilitate s rmn cronic 10% rat de suicid Frecven important - 0.5-1% din populaie "Cancerul bolilor mintale"

CONCEPTE ISTORICE
KRAEPELIN: EVOLUIE I PROGNOSTIC A separat DEMENTIA PRAECOX de boala maniaco-depresiv unde exist restitutio ad integro Debut timpuriu Deteriorare marcat Evoluie cronic Diversitatea semnelor i a simptomelor Importana voliiei i a afectului

EMIL KRAEPELIN 1855-1926

CONCEPTE ISTORICE
BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE
A renumit boala SCHIZOFRENIE S-a concentrat pe simptomele caracteristice A subliniat fragmentarea gndirii Posibila revenire parial Inexistena restitutiom ad integrum Un concept mai lrgit Heterogenitate: grupul schizofreniilor Simptomele fundamentale ale lui Bleuler Asociaii patologice Afectivitate tocit Abulie Autism Ambivalen Atenie tulburat

EUGEN BLEULER

1857-1939

CONCEPTE ISTORICE
SCHNEIDER: Experiena psihotic Interesat n simptomele patognomonice Simptome de primul rang (ex. voci comentative, voci care se ceart, influena asupra gndirii) Implic o pierdere a autonomiei EU-lui (selfului) se pierd graniele Eu-lui Importana fenomenelor discrete--clar patologice sau bizare Discontinuitate fa de normalitate
5

KURT SCHNEIDER (1887-1967)

CONCEPTE ISTORICE
CRITERIILE LUI KURT SCHNEIDER A) Simptome de prim rang a) Sonorizarea propriilor gnduri b) Halucinaii auditive, ambivalente, contradictorii, imperative c) Halucinaii auditive cu caracter comentativ d) Halucinaii somatice interoceptive e) Aciune de influen asupra gndurilor f) Influena asupra sentimentelor i tririlor emoionale g) Aciune de influen asupra impulsiunilor i motivaiilor h) Influena asupra aciunilor i atitudinilor i) Descoperirea gndurilor cu fenomene de ghicire sau citire ale acestora j) ntreruperea fluxului ideativ (baraj mintal) k) Delir senzitiv de relaie i percepia delirant (percepiile par bolnavului a fi fcute i au semnificaii speciale)

B) Simptome de rangul al doilea a) tulburri de asociaie: idei, judeci, raionamente b) tocire i aplatizare afectiv c) alte tipuri de delir i halucinaii dac sunt suficient de bine exprimate clinic i 6 dac sunt constante

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena = 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o populaie). Nu difer n raport cu zona geografic cu excepia rilor nordice
Prevalena pe via = 0,5 - 1% (o persoan dintr-o sut poate face schizofrenie la un moment dat) Incidena = 1/10 000 (nr. de mbolnviri noi pe an) Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la barbai
7

EPIDEMIOLOGIE
Raportul brbai / femei = 1 Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mult mai rar simptome negative Prevalena la populaii specifice: general 1% frai ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8% copil cu un printe schizofrenic 12% gemeni dizigoi ai unui pacient schizofrenic 12% copil cu doi prini schizofrenici 40% 8 gemeni monozigoi ai unui pacient schizofrenic 47%

ETIOPATOGENIE
Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute Posibil o heterogenitate etiologic Multiple ipoteze: TEORII BIOLOGICE - neuropatologie:

ariile majore implicate sistemul limbic, lobii frontali, ganglionii bazali

scderea volumului cerebral, reducerea densitii axonilor, dendritelor i sinapselor care mediaz funciile asociative (dovezi imagistice, disfuncia micrilor oculare)
9

ETIOPATOGENIE
- ipoteza neurotransmitorilor, dopaminei: activitatea dopaminergic considerat mult crescut dovedit de eficiena neurolepticelor care sunt antagoniti dopaminergici D2. - teoria psiho-neuroimunologic - teoria neuro-endocrinologic - teorii psihosociale: teorii psihanalitice simptomele au un neles simbiolic pentru pacieni teorii psihodinamice importana factorilor de mediu i a factorilor psihologici n dezvoltare teorii familiale teorii sociale 10 factori genetici

11

GENETICA
Date recente despre riscul de morbiditate: 4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1% n populaia general Studiul schizofreniei pe gemeni Concordana ratei schizofreniei la gemenii monozigoi nu este 100% Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol crucial Studii de adopie la schizofrenie Copiii cu prini schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi neschizofrenici Copiii biologici ai prinilor neschizofrenici nu au risc crescut de schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi schizofreni Stadiul actual 12

GENETICA
Modul de transmisie n schizofrenie nu este cunoscut un model multifactorial sau un model mixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte dificile cercetrile mecanismelor genetice Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6, 11, 21, X, gene pentru receptorii de D2, D3, D4), eecul n detectarea lincajului probabil datorit mostrelor mici Limitele expresiei fenotipice reprezint de asemenea o problem Heterogenitatea fenotipic face dificil elucidarea mecanismelor genetice
13

SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI
Complexitatea schizofreniei Nu are o singur trstur definitorie Simptome caracteristice multiple Simptome din domenii multiple: emoie, personalitate, cogniie, activitate motorie Probabil o boal multisistem

Simplificarea complexitii schizofreniei

Diviziunea simptomelor n grupuri largi Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale Negative: Diminuarea funciilor normale
14

15

SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI
Simptome pozitive
Simptome Funcia deteriorat

halucinaii idei delirante vorbire dezorganizat comportament bizar

percepie gndirea gndire/limbaj comportament

Simptome negative
Simptome Funcia deteriorat

alogie aplatizarea afectului abulie anhedonie

fluena vorbirii/gndirii expresia emoional voin i pulsiune capacitate hedonic

Importanta simptomelor negative

Deterioreaz capacitatea de a funciona zilnic: s ai un serviciu, s frecventezi coala, s-i formezi prietenii, s ai relaii intime familiale
16

17

18

19

SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI
TIPURI DE HALUCINAII I PSEUDOHALUCINAII AUDITIVE VIZUALE TACTILE OLFACTIVE KINESTEZICE

TIPURI DE IDEI DELIRANTE DE PERSECUIE DE GRANDOARE MISTICE DE GELOZIE SOMATICE

20

21

SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI Psihismul pacientului pare rupt-frnt, DISOCIAT. Disociere ntre: - ins i ambian, pacientul este cufundat n lumea propriilor gnduri se rupe de realitate - disociere intrapsihic - ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii Un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart, fiecare fragment arat alt aspect al realitii.
22

23

FORME CLINICE (SUBTIPURI) N SCHIZOFRENIE

Subtipuri tradiionale
Divid pacienii bazndu-se pe simptomele prezente proeminente Folositoare pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament
Fiecare subtip (forma clinic) PREZINT SIMPTOMELE TIPICE ALE SCHIZOFRENIEI la care se adaug mai ales: 1. Dezorganizat - dezorganizare ideativ masiv - dezorganizare comportamental - dispoziie detaat, acontextual, amuzat - neologisme active i pasive 2. Catatonic - stereotipii - negativisme active pasive - sugestibilitate
24

FORME CLINICE (SUBTIPURI) N SCHIZOFRENIE

Fiecare subtip (forma clinic) PREZINT SIMPTOMELE TIPICE ALE SCHIZOFRENIEI la care se adaug mai ales:

3. Paranoid

- ideaie delirant - manifestri psihosenzoriale psihotice - aplatizare i inversiune afectiv - scderea iniiativei i apragmatismul

4. Nedifereniat (caracterizat de simptome negative) - scderea capacitii voliionale - scdere a rezonanei afective - scderea initiativelor - scderea activitii generale - detaare, nsingurare, izolare
5. Rezidual
25

Simptome caracteristice pentru o lun Disfuncie social/ocupaional Durata total > 6 luni Neatribuibile unei tulburri de afect Neatribuibile consumului unei substane sau unei condiii somatice

Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie

Criteriile A: Simptome caracteristice

Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ de timp pe durata unei luni ( sau mai puin dac este tratat cu succes) idei delirante halucinaii vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent) comportament puternic dezorganizat sau catatonic simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiv, alogie sau abulie
26

Simptome caracteristice pentru o lun Disfuncie social/ocupaional Durata total > 6 luni Neatribuibile unei tulburri de afect Neatribuibile consumului unei substane sau unei condiii somatice

Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie

Pentru o perioad semnificativ de la debut una din ariile majore de funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea sunt important reduse fa de nivelul premorbid SAU cnd debutul este n copilrie sau adolescen, incapacitatea de a atinge rezultatele ateptate n funcionarea colar sau ocupaional sau n ceea ce privete relaiile interpersonale.
27

Criteriile B: Disfuncionalitate social/ocupaional

Criteriile C: Durata total

Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun de simptome care ntrunesc criteriile A i poate include perioade de simptome reziduale sau prodromale n timpul acestor perioade prodromale sau reziduale, tulburrile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin dou au mai multe simptome cuprinse n citeriul A, dar prezente ntr-o form atenuat

Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiv i tulburrile de dispoziie: nici un EDM sau episod maniacal nu au aprut n timpul fazei active; sau dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, durata lor total a fost scurt relativ la durata perioadelor active Criteriile E: Excluderea conditiilor somatice si a celorgenerate de substante
Tulburarea nu se datoreaza efectelor directe ale consumului unei substane (ex. droguri, medicamente) sau o condiie medical general
28

 DSM IV: Subtipuri Paranoid Dezorganizat Catatonic Nedifereniat Rezidual

29

SCHIZOFRENIA PARANOID
Se caracterizeaz prin simptomatologia obinuit a shizofreniei, din care se desprinde IDEAIA DELIRANT ca element clinic central i caracteristic;
IDEI DELIRANTE: slab sistematizate, uneori nesistematizate inconsistent argumentate dup tematic pot fi: idei delirante plauzibile (non bizare) idei implauzibile (bizare)
30

31

SCHIZOFRENIA PARANOID
Manifestri senzoriale psihotice = HALUCINAII I PSEUDOHALUCINAII Ele pot ntreine ideaia delirant i uneori o pot chiar determina APLATIZARE AFECTIV I INVERSIUNE AFECTIV SCDEREA INIIATIVEI PN LA ANULARE APRAGMATISM
32

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT
apare la adolescen/la oamenii foarte tineri este mai frecvent la brbai debutul n general brusc/relativ brusc printr-o schimbare frapant a comportamentului, care devine dezorganizat DEZORGANIZARE IDEATIV MASIV - manifestat prin incoeren (pacientul trece brusc de la o idee la alta, nu se nelege ce vrea s spun; uneori incoerena nu este doar ntre idei ci i ntre cuvinte, care par spuse la ntmplare, fr nici o legtur). DEZORGANIZARE A COMPORTAMENTULUI (pacientul se afl ntr-o continu micare, cu gesturi incoerente, ca i cum ar cuta permanent ceva) DISPOZIIE DETAAT, INADECVAT APLATIZAT SAU AMUZAT (adesea pacientul are o bun dispoziie suprinztoare, acontextual, clasicii o denumeau euforie natng). VORBIRE DEZORGANIZAT neologisme active i neologisme pasive.
33

34

SCHIZOFRENIA CATATONIC
TULBURRI PSIHOMOTORII Imobilitate motorie prin CATALEPSIE (incluznd FLEXIBILITATEA CEROAS STEREOTIPIILE Stereotipii motorii Stereotipii de poziie

Stereotipii verbale
NEGATIVISMUL Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinaiile/delirul Depeste disponibilitatea voliional a persoanei; pacientul nu poate da curs solicitrilor interlocutorului (nu se opune); nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate. Negativism activ/pasiv Negativism verbal, alimentar, intern
35

36

SCHIZOFRENIA CATATONIC
SUGESTIBILITATEA
Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului de a se opune comenzii primite Ecolalie Ecomimie Ecopraxie *Contiina poate s fie clar sau stupor

*Pericol vital prin negativismul alimentar

37

SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT
Se ntrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A) Nu se ntrunesc criteriile pentru forma paranoid, dezorganizat sau catatonic.

FORMA REZIDUAL A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost ntrunite n trecut dar nu mai sunt prezente ( faza acut) nu mai exist
38

SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT
FORMA REZIDUAL B. Se evideniaz evoluia continu a bolii indicat de simptome negative
- ncetinire psihomotorie - apaltizare afectiv - pasivitate i lipsa iniiativei - srcirea limbajului - slab comunicare non-verbal - relaii sociale reduse i ngrijire de sine deficitar

sau dou sau mai multe simptome din grupul A, manifeste ntr-o form atenuat:
convingeri ciudate experiene perceptuale neobinuite
39

SCHIZOFRENIA SIMPL
Descris de Kraepelin i Bleuler Prezent n clasificarea ICD-10 A. Evoluia lent dar progresiv pentru o eprioad de cel puin un an a 3 din urmtoarele simptome:
1. cu o modificare semnificativ i stabil a comportamentului

global al persoanei i a calitii vieii sale, manifestat prin scderea interesului i motivaiilor, inactivitate, preocupare crescut pentru sine i izolare social 2. apariia treptat i cu intensitate crescnd a simptomelor negative cum ar fi: apatie marcat, srcirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiv, pasivitate i lipsa iniiativei i comunicare non verbal srac (prin mimic, privire, modularea vocii, aspect general i atitudine) 3. declin semnificativ n ceea ce privete performanele social, colar sau ocupaional 40

SCHIZOFRENIA SIMPL
A. Pe toat perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de boal nici halucinaii nici idei delirante; nu se ntrunesc criteriile pentru nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alt tulburare psihotic B. C. Nu se evideniaz alte tulburri psihice organice sau demen

41

42

EVOLUIE
EPISODIC
a. cu simptome reziduale interepisodice: (defect progresiv) (de specificat dac simptomele interepisodice sunt de tip negativ) b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil) c. cu remisiuni aproape complete CONTINU - cu fenomene psihotice proeminente de specificat dac sunt simptome de tip negativ UN SINGUR EPISOD a. cu remisiune parial (de specificat simptomele de tip negativ) b. remisiune aparent complet (defect pur)
43

Pozitiv vs. negativ

CRITERII DE PROGNOSTIC
Personalitate Factori precipitani Ereditate Debut POZITIVE adaptata prezenti cu boli afective debut brusc NEGATIVE izolat abseni cu alte psihoze debut insidios i/sau la vrst tnr simptome negative dezorganizat, nedifereniat cogniie deteriorat afectivitate aplatizat rspuns slab la tratament ntrziat, discontinu, punctual 44 indiferent

Simptomatologie simptome pozitive dominante Subtip catatonic, paranoid Cogniia Afectivitate Tratament Strategie terapeutic Atitudinea familiei cognitie intacta prezena depresiei rspuns bun la tratament complet, integrat, gradual cooperant

Pozitiv vs. negativ

CRITERII DE PROGNOSTIC

Schizofrenia cu prognostic bun

Predomin simptomele afective Debut brusc Istoric familial de boal afectiv Funcionalitate premorbid bun Prezena criticii bolii
45

 SCHIZOFRENIA DE TIP I Simptome pozitive Structuri cerebrale normale (CT)

Rspuns relativ bun la tratament

SCHIZOFRENIA DE TIP II Domin simptomele negative

Anomalii structurale cerebrale

Rspuns slab la tratament SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT

Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii)

Comportament dezorganizat Tulburri cognitive Tulburri de atenie
46

47

STRATEGII TERAPEUTICE
Sinteza privind terapia biologic

Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei Efectele sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice atipice (neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olanzapina). 48

STRATEGII TERAPEUTICE
Strategii de tratament psihosocial
Detecie timpurie i intervenie Facilitarea farmacoterapiei Intervenii cognitiv-comportamentale Tehnici educaionale i terapie familial Case Management Managementul stresului ngrijitorului nvarea aptitudinilor traiului zilnic Managementul cazurilor sociale Managementul stresului ngrijitorului Terapie individual i de grup
49

TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE CLASICE

SCALA P. LAMBERT P.RVOL Aceast scal este didactic i orientativ n prezentarea activitii neurolepticelor. nscrierea neurolepticelor pe aceast scal se face conform principiilor: stnga dreapta = n ordinea incisivitaii lor, a aciunii antipsihotice stnga dreapta = n ordinea efectelor extrapiramidale, dreapta stnga = n ordinea aciunii lor sedative; dreapta stnga = in ordinea aciunii lor hipnotice Levomepromazina Tioridazina Clorpromazina (Clordelazin (Rom) Propericiazina Flufenazina Trifluoperazina Haloperidol Tioxantene

50

CURA NEUROLEPTIC
Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici, ajungndu-se la o doza optim cu care se continu pe tot parcursul manifestarilor clinice Doza neuroleptic de atac este ntructva concordant cu amploarea simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat pe masura ameliorarii simptomelor Durata curei variabil de la un pacient la altul;: unii pacieni cu foarte bun responsivitate la tratementul neuroleptic, nregistreaz foarte bune remisiuni chiar dup scurt timp altii au o mai slab responsivitate; unii (puini) sunt rezisteni la tratament (Se atrage atenia
asupra acestui fapt n sensul ca aa zisa rezisten la tratament evoc adesea o neinspirat alegere a neurolepticului.uneori dac se schimb neurolepticul, se constata c i aceti pacieni rspund bine tratament) 51

Tratament de ntreinere
Necesitatea tratamentului de ntreinere are actualmente o valoare axiomatic, indiscutabil. Dozele se apreciaz la aproximativ 1/3 din doza administrat n timpul tratamentului propriuzis. Preparate depot injectabile: Flupentixol -Fluanxol Dept Flufenazina -Modecat Haldol dept Preparate dept orale: Orap, Semap 52

53