ASMA DE DIFICIL CONTROL ?

Dr F. Salvador Prado Stampfl Pediatra Neumlogo Centro Medico de Durango

ASMA DE DIFICIL CONTROL

La mayora de los nios con ASMA, se controlan bien con los tratamientos Actuales y cuando esto no ocurre se debe sospechar que el diagnostico no es correcto o que no se estn realizando adecuadamente el tratamiento o Las medidas de control ambiental.

Para toda enfermedad que no tiene cura el principal objetivo del tratamiento esta encaminado a el control de la misma

GINA objetivos Sintomas : nulos o minimos Actividad normal: incluso ante la practica de deporte Calidad de vida normal Funcion pulmonar : normal / maxima Variabilidad del FEP: normal o minima ( < 20% ) Uso de B2 agonistas de rescate minimo Exacerbaciones: ninguna Expectativa de vida: normal Efectos secundarios: nulos

ASMA DE DIFICIL CONTROL

Asma mal/parcialmente controlada a pesar de una estrategia teraputica apropiada - aplicada en tiempo y forma y optimizada al nivel de gravedad clnico -

Asma bien controlada: sin sntomas sin exacerbaciones sin necesidad de medicacin de rescate sin limitaciones en las act. habituales parmetros de funcin pulmonar normal sin efectos adversos al tratamiento

Asma mal controlada cursa con:

Sin o con insuficiente tratamiento

Sntomas y/o exacerbaciones y/o necesidad de medicacin de rescate y/o limitaciones en las act. habituales y/o parmetros de func. pulmonar anormal y/o efectos adversos al tratamiento

ASMA DE DIFICIL CONTROL

El diagnostico de Asma es correcto? Existen comorbilidades que impiden y/o dificultan el control? Existen factores agravantes no controlados? El tratamiento y su cumplimiento es el adecuado?

ASMA mal controlada

Dependientes del medico:
Tratamiento inadecuado No explicar diferencias entre controlador y rescatador Subestimacin de la gravedad Tratamiento insuficiente No explicar mecanismo y necesidad del Tx controlador No explicar la importancia de la continuidad del tratamiento No explicar ni revisar las tcnicas de inhalacin No administrar un plan para las crisis Indicar regmenes teraputicos complicados No tener en cuenta la condicin Psicologica,social ni econmica del paciente o la familia.

Asma mal controlada

Factores dependientes del paciente

Adherencia pobre, errtica o nula al Tx Inadecuado acceso al tratamiento ( socioeconmicas ) Temor a los efectos adversos No tener en cuenta los objetivos del control Baja percepcin de la gravedad

Diagnostico de ASMA
No existen herramientas especificas de diagnostico ni marcadores indirectos destinados a la deteccin del ASMA en la infancia. El diagnostico es en base a Interrogatorio Exploracin fsica Pruebas de soporte para el diagnostico

Indice predictivo de Asma

Sibilancia recurrente = > 3 episodios en los primeros 3 aos de vida. MAS Un criterio mayor Diagnstico de Eczema < 3aos. Historia en los padres de Asma O Dos criterios menores Diagnostico de rinitis alergica < 3aos. Sibilancias sin IRA Eosinofilia > 4 %

Algoritmo predictor de asma

Funcin pulmonar disminuida al nacer HRB al nacer Asmticos/atopicos Con HRB

No atpicos
Prevalencia de sibilancias
Sibilancias transitorias Sibilancias no atopicas

Atpicos
Sibilancias/ASMA Asociadas a IgE

11

Edad en aos
Cohorte de tucson Dr F.Martinez Modificado Castro-Rodrguez JA

Comorbilidades
Anomalas congnitas de laringe, trquea-bronquios Anillos vasculares Cuerpo extrao Adenopatias o tumores Infecciones virales Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Discinecias ciliares Cardiopatas Reflujo gastroesofagico y sndromes aspirativos inmunodeficiencias

Factores agravantes

Exposicin a alrgenos varios Exposicin a alrgenos ocupacionales Medicamentos: bloq,AAS,AINE Infeccin del tracto respiratorio Stress Tabaquismo (activo/pasivo

Caractersticas de los frmacos - Va de administracin - Tipo de dispositivo - Complejidad del esquema teraputico - Temor a reacciones secundarias - Aversin a los corticoides - Precio de los medicamentos Caractersticas de los pacientes - Personalidad Actitud ante la enfermedad Percepcin de la gravedad ( evidencia B) - Equilibrio Emocional: Depresivos - Sociopatas: Aislamiento social Soporte familiar. Ausente

Crirterios de asma de dificil control

Empleo de esteroides orales continuos o durante mas de 6 meses en el ultimo ao
Empleo continuo de esteroides inhalados a dosis elevadas ( budesonide 800mcgs o dosis equivalentes de otros: 1000mcgs beclometasona o 500 mg fluticasona junto con broncodilatadores de larga accion

Necesidad diaria de beta-adrenergico de rescate FEV1 < 80% del terico o variabilidad del FEM > 20% Tres o mas ciclos de esteroide oral en el ao previo Episodio de asma de riesgo vital Rapido deterioro de la funcion pulmonar.

CAMBIOS ESTRUCTURALES (quiz POR INFLAMACION PERSISTENTE), HIPERTROFIA/ HIPERPLASIA GLANDULAR,HIPERTROFIA/ HIPERPLASIA VASCULAR,HIPERTROFIA/HIPERPLASIA MUSCULAR, Y SOBRE TODO DESTRUCCION Y REGENERACION DEL EPITELIO BRONQUIAL
Remodelacin bronquial

Normal

Asmtico

Fenotipos Asma sensible a esteroides Asma resistente a esteroides eosinofilico Asma resistente a esteroides con inflamacin neutrofilica Hiperreactividad persistente no inflamatoria Limitacin al flujo areo Inflamacin eosinofilica sin sntomas

Tratamientos

Se dan en base a los fenotipos y el Tipo de inflamacion encontrados Se han propuesto Esteroides e Inmunosupresores Macrolidos Terbutalina.