Universidad Nacional Autnoma de Mxico Departamento de Salud Pblica Facultad de Medicina UNAM

Epidemiologa Clnica

CAUSALIDAD

Dra. Laura Moreno Altamirano

Causalidad

Este concepto contiene dos componentes:

a)

Produccin de un efecto.
Comprensin de sus mecanismos. En medicina podemos considerar como causas tres grupos de factores:

b)

Causalidad
Grupos de factores:
1.

Causales que se asocian a la aparicin de enfermedad. (las causas de la enfermedad se denominan factores
de riesgo).

2. 3.

Causas de la evolucin de la enfermedad. (pronostico) Causas de la mejora de la salud en la poblacin.

(intervenciones clnicas y salud comunitaria)

Causalidad

a)

b)

Grundy percibe dos componentes de caractersticas de riesgo: Marcadores de riesgo: (edad, sexo, raza, etc.), no pueden ser modificados y llevan una alta probabilidad de enfermedad en el futuro. Factores de riesgo: (hbito tabquico, sedentarismo, etc) son modificables.

RIESGO Condiciones que determinan la probabilidad de contraer una enfermedad EVENTO FINAL ENFERMEDAD

PRONSTICO

Caractersticas que predicen el curso clnico de un padecimiento

complicacin,

EVENTO FINAL Muerte, invalidez, recuperacin total etc.

Caractersticas del riesgo y del pronostico

Marcadores de riesgo (edad, sexo, raza) Caractersticas del riesgo (relacionado con la frecuencia de la enfermedad Factores de riesgo (consumo de drogas, hbitos de trabajo, medicamentos )

Caractersticas del pronostico (relacionado con los resultados de la enfermedad)

Marcadores de pronostico (edad, sexo, raza) Marcadores de pronostico (tratamiento, comorbilidad)

DEFINICIONES
Asociacin: dependencia estadstica que existe entre dos o ms factores, donde la ocurrencia de un factor aumenta (o disminuye) a medida que vara otro. La frecuencia de HAS aumenta a medida que se incrementa la edad de la poblacin.

Asociacin causal (relacin causa-efecto): cuando el cambio en la frecuencia o intensidad de la exposicin es seguido por un cambio en la frecuencia o intensidad del efecto.

DEFINICIONES

Tipos de causas: 1. Necesarias: factores indispensables para el desarrollo de efectos (factores sin los cuales los efectos nunca podran aparecer). M. Tuberculosis = tuberculosis

2. Suficientes: factores que, en conjunto (incluyendo al causa necesaria), siempre culminan en el desarrollo del efecto.
Hacinamiento, malnutricin e inmunocompromiso = alta probabilidad de presentar la enfermedad.

DEFINICIONES

La causa es el equivalente a la causa necesaria. Los factores de riesgo, a la causa suficiente. Al suprimir la causa, el efecto se erradica; al eliminar un factor de riesgo, el efecto disminuye en frecuencia. Para enfermedades crnicas, no hay causa necesaria, solo causas suficientes?

DETERMINACIN DE LA CAUSALIDAD

Para concluir que dos o ms factores estn causalmente relacionados se requiere demostrar que la asociacin entre estos factores es vlida y causal.

ASOCIACIN VLIDA

Es una asociacin real o verdadera, que conlleva un efecto mnimo del azar (error aleatorio).

Sesgo

Distorsiona la informacin de una asociacin. Pueden aparecer asociaciones que en realidad no existen. Asociaciones mayores o menores a los reales.

Sesgo

Tipos de sesgo

Sesgo de seleccin Sesgo de medicin Sesgo de confusin

Sesgo de seleccin

Sucede cuando algunos sujetos tienen mayor probabilidad de ser incluidos o de permanecer en un estudio. Se presenta cuando los individuos seleccionados difieren en caractersticas importantes de la poblacin a la que se desea extrapolar la informacin obtenida.

Sesgo de medicin

Ocurre cuando durante la fase de obtencin de la informacin, los investigadores utilizan, para cada uno de los grupos estudiados criterios diferentes de recoleccin o interpretacin de datos o ambos.

Sesgo de confusin

Factor que afecta la validez de un estudio. Modifica tanto a las variables independiente

(causa), como a la dependiente (efecto).

Por ejemplo:

Variable independiente ESTRS LABORAL

variable dependiente IAM

Factor de confusin Demanda Familiar

Son factores coexistentes a los factores estudiados que interfieren en el fenmeno que se investiga.

El efecto del azar y el sesgo en la evaluacin de una asociacin disminuye con el rigor metodolgico del estudio que se realice.

Ensayo Clnico Controlado. Estudio de cohorte. Estudio de casos y controles. Estudio transversal.

La seleccin de un diseo en los estudios de causalidad depende de la pregunta que se quiere contestar, de lo ticamente posible y de los recursos disponibles.

ASOCIACIN CAUSAL

Requisitos de Asociacin

Fuerza de asociacin Consistencia Relacin temporal Gradiente dosis respuesta Credibilidad epidemiolgica Credibilidad biolgica Especificidad

Fuerza de Asociacin

Magnitud con que se incrementa el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicin.

Consistencia

Una asociacin es consistente si es encontada por diferentes investigadores,utilizando distintos diseos y en medios diferentes.

Relacin temporal

Para que un factor causal o de riesgo se considere como tal, es indispensable que la exposicin anteceda al efecto.

Gradiente dosis respuesta

A mayor magnitud o intensidad de exposicin, mayor ser la magnitud o intensidad del efecto.

Credibilidad epidemiolgica

Si existe asociacin, la distribucin geogrfica de la exposicin es paralela a la distribucin del efecto.

Credibilidad Biolgica

Es la concordancia de asociacin con el conocimiento biolgico que se tiene en la actualidad.

Especificidad
Una

sola exposicin genera un solo efecto y viceversa.

No

se aplica a los factores de riesgo.

Medidas para expresar la fuerza de asociacin

Riesgo relativo (RR) Riesgo atribuible (RA) Fraccin etiolgica (FE)

Tabla de Contingencia
Presente

Efecto

Ausente
Num. de sujetos expuestos que no desarrollan el efecto (b) (d) Num de sujetos no expuestos que no desarrolla el efecto

Presente

Exposicin

Num. de sujetos expuestos que desarrollan el efecto (a) (c) Num de sujetos no expuestos que desarrolla el efecto

Ausente

Riesgo Relativo

Establece la razn existente entre el riesgo de los expuestos (incidencia del efecto en los expuestos) y el riesgo de los no expuestos (incidencia del efecto en los no expuestos). Estudios prospectivos: cohorte y ECC

RR= a/(a+b) c/(c+d)

Razn de Momios o Productos Cruzados

Se utiliza una estimacin indirecta del riesgo relativo. Estudios de casos y controles RM = ad bc

Riesgo Atribuible (RA)

Estima proporcin de sujetos que desarrollan la enfermedades debido a la exposicin. Estudios de Cohorte Casos y controles RA = a - c a+b c+d

Incidencia de expuestos menos incidencia de no expuestos

Fraccin Etiolgica o % de RA

Nmero de veces que aumenta el riesgo entre los que se exponen y los que no se exponen. Estudios de Cohorte Casos y controles RR-1 RA FE = RR a/(a+b)

RR O RM
< de 1Factor protector. 1 Nulo 1a 3No es clnicamente significativo. > de 3Clnicamente significativo

Ejemplos:

Se tiene un grupo de 1300 individuos sanos, en los que se quiere determinar el efecto de fumar en el desarrollo de cncer pulmonar, 500 de ellos son fumadores activos y 800 no fuman. Una vez realizado el estudio se encuentra que entre los individuos fumadores, 350 desarrollaron Ca del pulmn y entre los no fumadores, 100 desarrollaron Ca de pulmn.

Se trata de un estudio de cohorte.

Se parte de la exposicin para ver el efecto de una poblacin.

Efecto de Cncer pulmonar

Cncer de pulmn

350 (a)
100 (c) 450

+
Expuestos Fumadores

150 (b)
700 (d) 850

500

800
1300

Fuerza de asociacin
RR = a/ (a+b) c/ (c+d)

350 / 500 = 0.7 = 5.6

100 / 800 = .125

Existe un riesgo de 5.6 ms de desarrollar Ca pulmonar en fumadores que en no fumadores, por lo tanto, s hay asociacin clnicamente significativa entre la exposicin y el efecto

Se estudiaron 239 individuos con cncer y 429 sin cncer, se encontr que 98 de los individuos con cncer y 101 sin cncer se haban expuesto a las aves de corral.

Estudio

de casos y controles, Se parte del efecto para conocer la exposicin

Efecto de cncer expuestos a ave de corral

Efecto cncer

101 (b)
328 (d) 429 199

+
Expuestos a aves de corral

98 (a)
141 (c)

469
688

239

Fuerza de asociacin

RM = a(d) = 98 (328) = 32144 = 2.26 b(d) 101 (141) 14241

La exposicin a las aves de corral es un factor de riesgo que no es clnicamente significativo para desarrollar cncer.