FIEBRE : CONSIDERACIONES Y MANEJO

Dr. FLIX VARGAS JIMNEZ

SERVICIO MEDICINA - 4 H.N.N.

De los tres grandes flagelos que afligen a la humanidad - fiebre , hambre y guerra por mucho el ms terrible es la fiebre
Sir William Osler

Fiebre: Consideraciones
Presente en 30-50% de los nios que acuden a una consulta de Urgencias Es la manifestacin ms frecuente de enfermedad Acompaa a enfermedades comunes y graves Sus causas y manejo han generado polmica desde los albores de la Medicina

Fiebre: Definiciones
Sensacin febril: fiebre no cuantificada Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de 41C Hipertermia: Elevacin de temperatura corporal no mediada por el hipotlamo Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de 38C, mediada por una elevacin del centro regulatorio hipotalmico.

Medicin de la T corporalr
Ritmo circadiano Estndar de oro: medicin rectal con termmetro de mercurio Termmetros: mercurio, cinta, digital, infrarrojo timpnico, otros sensores Tiempo de medicin Correlacin de acuerdo a sitios: rectal > bucal > axilar e inguinal

Fisiopatologa de la fiebre
Infecciones, toxinas, otros inductores de pirgenos endgenos
Antipirticos centrales

Fiebre

Conservacin de calor Produccin de calor

Monocitos, macrfagos, clulas endoteliales, linfocitos B, clulas mesangiales, otras clulas

Antipirticos sistmicos

Elevacin del termostato

Prostaglandina E-2 Centro termorregulador del hipotlamo

Prgenos endgenos, citoquinas: IL-1, IL-6, FNT, IFN

Circulacin

Fisiopatologa de la fiebre
Estmulo endgeno o exgeno

Monocito/ macrfago
Citoquinas pirognicas en circulacin (IL-1, FNT. IL-6, IFN )

BHE

Regin preptica en el Hipotlamo anterior

termostato

?
PGE2

Clula del husped

PLA2 Araquidonato Ciclooxigenasa

Neurona termosensitiva

Retroalimentacin T dependiente en la expresin de citoquinas pirgenas

Fases de la fiebre

Ascenso Frialdad cutnea distal, acrocianosis, escalofros, ausencia de sudoracin Meseta Cese de escalofros, piel caliente en manos y pies Descenso Sudoracin copiosa, eritema y calor cutneo

Historia en un paciente febril

Inicio y duracin Signos y sntomas asociados Historia de enfermedades febriles Medicamentos utilizados, dosis y frecuencia Inmunizaciones recibidas Contactos recientes, viajes a zonas endmicas

Examen Fsico:
De cabeza a pies ABC Respuesta social Estado mental o de conciencia Patrn respiratorio Piel y perfusin perifrica

Factores que afectan la apariencia clnica

Extrnsecos Tipo de infeccin Hambre o sed Incomodidad o dolor Ansiedad de separacin o a extraos Deshidratacin Experiencia del observador Intrnsecos Estado de desarrollo psicomotor Inmadurez inmunolgica

Fiebre: Factores de Riesgo

Derivaciones ventrculoperitoneales Catteres venosos centrales Drepanocitosis Inmunodeficiencias Fibrosis qustica Convulsiones febriles Quimioterapia Tratamiento prolongado con esteroides

Tipos de Fiebre:

Fiebre de corta duracin con signos de localizacin Fiebre de corta duracin sin signos de localizacin (FSSL) Fiebre de origen oscuro

Causas de FSSL:
Infecciones Arropamiento Temperatura ambiental elevada Intoxicaciones Ejercicio Deshidratacin hipernatrmica Vacunas

FSSL en nios < de 2 aos

Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinmico ni respiratorio) y sin factores de riesgo:

Tratamiento sintomtico Hemograma y EGO si fiebre dura ms de 48 horas sin signos de localizacin Seguimiento ambulatorio

Lactantes y bacteremia oculta

1970s: Bacteremia en nios ambulatorios 1980s: Grmenes y factores de riesgo clnicos y de laboratorio identificados 1980s: Deteccin de bacteremia y tratamiento con antibiticos Hiptesis: el tratamiento con antibiticos durante la bacteremia reduce el riesgo de secuelas 1993: Guas de manejo para lactantes con FSSL (Pediatrics 92: 1-12, 1993)

Consideraciones (recomendaciones 1993)

Costo econmico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes) Complicaciones por antibiticos innecesarios Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con nuevas vacunas Aumento de la resistencia bacteriana a mltiples antibiticos Duda de la efectividad del uso de antibiticos en prevencin de secuelas

Bacteremia oculta en lactantes post HIB

Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. Pediatrics 2000; 106: 505-11 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo con hemocultivo (1993-1996) Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae con 83%, (resolvi en un 96% sin el uso de antibiticos parenterales). No hubo casos de H influenzae Contaminacin: 2.1%. Meningitis o muerte: 0.03%

FSSL en nios de 2 a 24 meses

Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgo Si la fiebre persiste por ms de 48 horas, o no hay seguimiento:

Hemograma Rx de trax si hay hallazgos respiratorios EGO y urocultivo Protena C reactiva Pediatrics 2001; 108: 1275-9

Fiebre en lactantes con sndromes virales

Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 258-61 21216 pacientes de 3m a 3a con T >39C Virosis en 1347 pacientes Hemocultivo en 866 (65%) Bacteremia en 1.1% de nios con varicela y en 0.2% de nios con broquiolitis. Ningun nio con crup o estomatitis tuvo bacteremia

Escala de observacin de Yale

Datos Calidad del llanto Normal (1)
Fuerte, tono normal o contento Llanto breve o contento sin llorar Despierto, atento Dormido pero despierta rpido Rosado Piel y ojos bien Mucosas bien Sonre o alerta

Moderado (3)
Quejido o sollozo Llora a ratos

Grave (5)
Dbil o gemido de tono alto Llanto continuo o apenas responde Se duerme o no despierta

Reaccin a los padres Conciencia

Ojos cerrados, breve despertar o luego de estmulo Extremid plidas o acrocianosis Boca ligeramente seca Sonre poco o poco alerta

Color

Plido, ciantico, moteado o cenizo Piel pastosa, ,ojos hund, boca seca No sonre, rostro ansioso, apagado, inexpresivo

Hidratacin
Respuesta social

Nios con FSSL de 28 a 60 das

Riesgo de infeccin bacteriana seria es del 8 al 10% Es posible clasificarlos en nios de bajo o de alto riesgo (criterios de Filadelfia)

Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas sin administrar antibiticos No cumple todos los criterios, o no cumple ningn criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosa

Criterios de Filadelfia

Buen aspecto general Padres confiables, facilidad de transporte Previamente sano RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crnica Ausencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u odo Laboratorio y gabinete normales Leucograma <15K/mm3, relacin B/N < 0.2, EGO con <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx trax sin infiltrados

Fiebre en lactantes menores

Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993; 329: 1437-41. 747 nios de 29 a 56 das febriles con evaluacin por sepsis 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y hospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab Infeccin bacteriana seria en 65 (8.7%), slo uno no se identific con los criterios

Diagnstico Final de Lactantes con Fiebre:

Categora
Sndrome viral Meningitis asptica Infeccin bacteriana seria GE no bacteriana Bronquiolitis Neumona Otitis media Cistitis no bacteriana Varicela

N
450 101 65 47 34 (3.7) 18 3 1

(%)
(60.2) (13.5) (8.7) (6.3) (4.6) (3.4) (0.4) (0.1)

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Fiebre en nios R.N.:

Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 508-11

254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%) 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 5 de esos con infeccin bacteriana seria Riesgo de clasificar como bajo riesgo hasta a 1 de cada 10 RN

Fiebre en nios R.N.:

Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: 81-88.

372 neonatos con T mayor de 38C rectal Infeccin bacteriana seria: 45 (12%) IU 8.6%, bacteremia en 3.2% Un 3% del total de RN con infeccin bacteriana seria complan con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Boston

Fiebre en nios R.N.:

Riesgo de infeccin bacteriana seria es del 5 a 17% An no es posible clasificarlos en nios de alto y de bajo riesgo

Hospitalizar Tomar Rx de trax, hemograma, EGO y cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea) Antibiticoterapia parenteral desde el inicio

Falacias con respecto a fiebre

Correlacin entre fiebre y gravedad Dao neurolgico con fiebre alta Denticin como causa de la fiebre Fiebre como sinnimo de infeccin bacteriana Correlacin entre respuesta a antipirticos y etiologa o gravedad Temor exagerado a convulsiones

Y si el padre quiere un antibitico?

No negarse a prescribirlo inicialmente Historia y examen fsico detallado Explicar lo que el nio no tiene Describir los hallazgos del paciente Explicar que la fiebre puede ser causada por una infeccin viral Aclarar la evolucin usual de la enfermedad Mencionar las razones para reconsultar

Fiebre: consejos a los padres

La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas Se acompaa muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolencia Puede durar lo que dura la enfermedad Es usualmente una defensa corporal No necesita ser tratada siempre Es ms importante el estado general que la temperatura corporal

Al salir Jess de la sinagoga fue a casa de Simn. La suegra de Simn estaba con fiebre muy alta y le rogaron por ella. Jess se inclin hacia ella, dio una orden a la fiebre y sta desapareci. Ella se levant al instante y se puso a atenderlos Lucas 4: 38-39