Dr. J. Enrique Taco Cornejo U.C.S.M.

2010

Metrorragia 2 Mitad del Embarazo

Incidencia 2-5% de las embarazadas Consideraciones Etiologa Cuanta del sangrado Edad Gestacional Bienestar fetal

Etiologa

Utero-placentaria

Cervical

Vaginal
Trauma Inflamacin Neo

Placenta previa Cervicitis DPPNI Tapn Mucoso Rotura Uterina Plipo Cervical Rotura Seno Marginal Neo Rotura Vasa Previa

Placenta Previa

Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentacin fetal Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem El segmento inferior es poco apto para la insercin placentaria

Placenta Previa. Clasificacin

P.P. oclusiva total P.P. oclusiva parcial P.P. marginal P. de insercin baja

33% 33%

Tipos de Placenta Previa

PPOT PPOP

PPM

PPIB

Placenta Previa. Factores Asociados

Factores maternos Cicatrices uterinas Conizacin Legrado Miomas > de 35 aos Grandes multparas Factores ovulares Retardo actividad histoltica Emb gemelar Antec placenta previa (12 veces) Factores fetales Malf fetales Distocia presentacin

Placenta Previa. Cuadro Clnico

Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, proporcional 80 - 90 % de los casos la presentan Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32 - 36 sem 33% > 36 sem Distocia de presentacin Dinmica uterina. Tono conservado Infrec: sufrimiento fetal

Placenta Previa. Diagnstico

Elementos Clnicos
Factores de riesgo

Espculo Palpacin abdominal * No tacto vaginal * Exmenes Complementarios Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o Transabdominal ( 93 % ) R. Magntica Placentografa (radioistopos)

PP y DPPNI. Dx diferencial
Caracterstica
Inicio Manifestacin Hemodinamia Ex. Obsttrico

__

_PP

____ DPPNI_________
Brusco Dolor y metrorragia desprop Variable Hipertona Utero sensible-doloroso Sufrimiento fetal Imprevisible Descarta P. Previa. A veces cogulo

Bienestar fetal Evolucin

Ecografa

Insidioso Metrorragia indolora Estable Tono normal Utero indoloro Gralmente bien Autolimitada, intermit, progresiva Hace el Dx

retroplacentario

Placenta Previa
Riesgos maternos - perinatales Se relaciona con la cuanta de la metrorragia Materno: choque hipovolmico, transfusiones, cesrea de urgencia, histerectoma (acretismo) Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg

Placenta Previa.Tratamiento Factores a considerar Tipo de placenta previa

PPOT: Indic. absoluta de cesrea licencia mdica hospitalizacin

Magnitud de la metrorragia
Hemodinamia. Corticoides Interrupcin

Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesrea

Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentacin Cesrea en Placenta Previa Clasificacin Hematocrito Bco de sangre Vas venosas Incisin uterina Acretismo

Placenta acreta, increta y percreta

Implantacin placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs 65% P acreta en PP + cudruple cesareada

PLACENTA ACRETA

ACRETA

INCRETA

PERCRETA

Mio

Mio Mio

DPPNI

DPPNI
. Separacin total o parcial de la placenta, despus de las 20 semanas y antes del parto del feto La morbimortalidad materno-perinatal est dada por la hipovolemia Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% )

Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.

DPPNI. Factores de Riesgo

> 35 aos de edad Gran multiparidad Antecedente de DPPNI (17-25% ) SHE - HTA crnica RPM de larga data Descompresin uterina con primer gemelo Tabaco Cocana Trauma abdominal grave

DPPNI. Complicaciones Maternoperinatales CID: 13% 30% de los DPPNI con muerte fetal tienen fibringeno < 150 mg/dl Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPPNI Sd de Sheehan Utero de Couvelaire Muerte fetal : hasta 25%

DPPNI. Cuadro Clnico

Variable segn magnitud y segn ubicacin placentaria Metrorragia : 78% Dolor uterino 65-76% Hipertona uterina 17-20% DU dolorosa 17-20% Muerte fetal previo al ingreso : hasta 25%

Reconocimiento clnico

Metrorragia de cuanta variable Actividad uterina de cuanta variable Compromiso fetal variable Compromiso hemodinmico variable Apariencia ultrasonogrfica variable

Factores de riesgo de DPPNI

Sndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensin crnica severa) Antecedente de DPPNI en embarazos previos Traumatismos abdominales Descompresin uterina brusca

Tabaquismo y consumo de cocana

Rotura prematura de membranas

Clasificacin de DPPNI segn severidad

GRADO I GRADO II GRADO III ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Metrorragia Escasa o ausente Variable Variable Hematoma retroplacentario Estado fetal Estado materno Resultado perinatal Complicaciones maternas Gralmente 150 No ms de 500 cc Bueno Bueno 200 a 500 cc 500 a 3000 cc 25% tiene ms de 500 cc Frec. Sufrimiento fetal ausente Muerto Variable Puede shock hipovolmico 33% CID malo Frecuente

Bueno Infrec

Variable Variables

DPPNI. Diagnstico

Metrorragia No Proporcional
Grado II: Tiene
ecografa

Grado I: Diagnstico post parto Ocasionalmente por

elementos clnicos 30 - 50 % tiene hipertona uterina Ecografa descarta PP Vitalidad fetal y presentacin <25% cogulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.* Puede Shock Hipovolmico CID 30%

Grado III: Cuadro similar + muerte fetal

DPPNI. Diagnstico diferencial

Utero-placentaria Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina (raro) Rotura seno marginal Rotura vasa previa Cervical Cervicitis Tapn mucoso Plipo cervical Neoplsico Vaginal ____ Trauma Inflamatorio Neoplsico

Clasificacin del DPPNI

Moderado:
Hemorragia escasa o moderada tero relajado o irritable Sin descompensacin hemodinmica, CID ni compromiso fetal. Puede seguir un curso crnico.

Severo:
Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona uterina Descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

Manejo del DPPNI severo

Asegurar vas Solicitar exmenes (Grupo-Rh, Hto, coagulacin) Interrupcin del embarazo por la va ms expedita En bitos, privilegiar parto vaginal (vigilar descompensacin materna)

Manejo del DPPNI severo

Manejo hemodinmico y hemosttico:

iniciar cristaloides segn estimacin de prdidas 1 U plasma por cada 4 U GR Mantener diuresis > 30 ml/hr Traslado a UCI s hay coagulopata

Manejo del DPPNI moderado

EG > 35 semanas
Interrupcin del embarazo segn condiciones obsttricas Rotura precoz de membranas Administracin de ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad uterina Anestesia peridural Monitorizacin continua de la frecuencia cardaca fetal

Manejo del DPPNI moderado

EG < 35 semanas
Interrupcin del embarazo segn evolucin clnica Betametasona 12 mg IM x 2 Doppler umbilical RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios) Amniocentesis si se sospecha infeccin Tocolisis en EG < 32 semanas, slo con evaluacin materna y fetal normales

8/59 (14%)

Metrorragia sin causa aparente

88% < 32 sem 16% < 32 sem

51/59 (86%)
Gomez y col, AJOG 2000

2/59 (3.4%)
Disfuncin cardaca
Mitral Ductus

Metrorragia sin causa aparente

ACM

25 semanas, metrorragia

Metrorragia sin causa aparente

28 semanas, asintomtica

Hemorragia Fetal

Plato corial

EIV

MIO

?
Parto prematuro

Parlisis Cerebral

DPPNI.

Tratamiento
VITALIDAD FETAL

si
Tono uterino
hipertona interrupcin normal Coagulacin

no
Estado
Hemodinmico

estabilizacin
Bienestar fetal y Madurez pulmonar interrupcin

DPPNI con feto muerto (20 % casos)

Desprendimiento > 50 % de superficie Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc 30 % de pacientes pueden tener C.I.D.
Objetivo: Disminuir morbilidad materna
Reanimacin con volumen. Evitar IR Ag Estudio basal coagulacin Transfusin G.R. y F.Coag. Evaluacin uterina luego de estabilizacin Retractores uterinos. Evitar tero de Couvaliere

DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)

DPPNI + hipertona Probabilidad SFAg: 90 % Feto viable interrupcin por Cs urgencia P. de Coagulacin DPPNI sin hipertona y LCF Normal > 36 Sem: Interrupcin. Induccin < 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides Vigilancia UFP 32 a 36 Sem: interrupcin si feto maduro

Otras causas de Metrorragia III trimestre Rotura de vasa previa

Rotura del seno marginal o separacin marginal de la Placenta

Rotura uterina

Rotura de Vasa Previa

En insercin velamentosa del cordn al producirse rotura de membranas Ms frecuente en embarazo mltiple Metrorragia leve - mod con sufrimiento fetal Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %) G.R. nucleados (colorantes de Wright)

Insercin Velamentosa del Cordn. Vasa Previa

Rotura Del Seno Marginal

Generalmente autolimitada. Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis

Rotura Uterina.
Incidencia poco modificada. Causas y pronstico han cambiado mucho. Factor ms frecuente: Cicatriz de cesrea Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme) Otros: Antec de Rp, perforaciones, etc.
Frceps medio y alto Versin Interna y extraccin en nalgas Parto Precipitado Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco) M. de Kristeller

Rotura Uterina
Completa:

Comunicada a cavidad peritoneal

Incompleta :

(Dehiscencia, en caso de cicatriz)

Rotura Uterina - Cuadro Clnico

Dolor sbito Hipogstrico en acm de contraccin Luego o cese DU Metrorragia generalmente leve Palpacin fcil de partes fetales TV: ascenso de la presentacin Shock hipovolmico 80 % SFAgudo Ms frecuente: hallazgo en revisin post-parto

Indicacin de laparatoma en dehiscencia de cicatriz

Dehiscencia no cubierta o rotura Dehiscencia mayor a 4 cm. Sangrado persistente Descompensacin hemodinmica Signos de irritacin peritoneal