Hepatitis Crnica

HERRERA, PATRICIA 2013

 Se define como una inflamacin del hgado que

persiste por lo menos durante 6 meses. No corresponde a una sola enfermedad sino que a un sme clnico y patolgico, con diversas etiologas y grados variables de necrosis e inflamacin heptica.

 Desde el punto de vista clnico, en la hepatitis crnica

destaca la presencia de compromiso del estado general, con fatiga y malestar general crnicos. Se asocian a ello alteraciones de las pruebas hepticas. Tanto la evolucin, como el tipo y la magnitud de las alteraciones bioqumicas son muy variables, dependiendo de la etiologa y del pte en particular. En los casos en que la enfermedad ha progresado hacia la cirrosis heptica pueden aparecer signos y sntomas de insuficiencia heptica e hipertensin portal.

 Actualmente el trmino hepatitis crnica se interpreta en

un sentido amplio, tomando en cuenta factores clnicos, histolgicos y serolgicos: se incluyen la hepatitis crnica de etiologa viral, la autoinmune y por drogas. Tambin, y porque pueden presentarse con caractersticas de hepatitis crnica, se incluyen la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, la enfermedad de Wilson y el dficit de alfa 1 antitripsina.

 Hepatitis autoinmune

CAUSAS

Hepatitis viral C
Hepatitis viral B Drogas: Nitrofurantona, Metildopa, MTX

(metotrexato) Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Dficit A1 antitripsina Alcohol

FORMAS DE PRESENTACIN DE H. CRNICA

Asintomtico
Comienzo insidioso Inicio agudo

Fulminante
Insuficiencia heptica y/o hipertensin portal

Hepatitis Autoinmune
Grupo heterogneo de hepatitis crnicas de etiologa

desconocida, asociadas a hipergamaglobulinemia y autoac circulantes. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, ms frecuentemente en ptes de sexo fem, con un comienzo insidioso y de curso fluctuante, con ictericia, fatiga, disconfort abdominal, hepatomegalia, oligomenorrea, artralgias y artritis. Pueden observarse formas de presentacin agudas, clnicamente difciles de diferenciar de una hepatitis viral aguda. Puede presentarse junto a otras enfermedades autoinmunes y se asocia con determinados subtipos HLA.

 En los exmenes de laboratorio destacan la elevacin de

las Transaminasas y de la Bilirrubina en magnitudes variables (desde discretas elevaciones hasta elevaciones sobre 50 veces los rangos normales), la hipergamaglobulinemia y la presencia de Ac antinucleares (ANA), anti msculo liso (SMA) o anti microsomas de hgado-rin tipo 1 (LKM1). Los Ac anti mitocondriales (AMA) son negativos. Caractersticamente, la hepatitis autoinmune tiene una respuesta favorable al tto corticoesteroidal o inmunosupresor

EPIDEMIOLOGA

Afecta preferentemente mujeres (3-6:1)

Es comn su presentacin aguda (40%) Fulminante: muy raro.

CLINICA

Astenia, adinamia, fiebre, poliartralgias, tiroiditis,

Sme. Sjgren, hemlisis, artritis, esclerodermia, vasculitis. Es decir sntomas generales inespecficos que pueden asociarse a otras enfermedades autoinmunes.

DESORDENES EXTRAHEPTICOS ASOCIADOS A UNA HEPATITIS AUTOINMUNECOLITIS ULCEROSA

Anemia hemoltica Prpura trombocitopnica Polimiocitis Enf del tejido conectivo Fibrosis pulmonar GNF DM tipo I Tiroiditis Hipertiroidismo DBT inspida insuficiencia suprarrenal primaria Sme poliglandular autoinmune tipo I Enf celiaca LES AR Enfermedades de la piel. Vitiligo, Urticaria pigmentosa

DIAGNSTICO
Se requiere descartar las dems enfermedades hepticas,

ya que no tiene elementos patognomnicos: Niveles de A1 antitripsina, ceruloplasmina, hierro y ferritina normales Marcadores de infeccin actual VHA, VH B y VH C negativos: para descartar infecciones virales activas Consumo de alcohol < 25 g/d Ausencia de exposicin a drogas hepatotxicas, aunque puede estar con medicamentos y tener una enfermedad autoinmune.

LABORATORIO
Aumento de transaminasas hipergamaglobulinemia IgG >1.5 v: globulina G por sobre el

50% valor normal Autoanticuerpos ANA: antinucleares y SMA: anti fibra muscular lisa positivos Anti LKM1 (liver Kidney microsomal 1) > = 1/80 en adultos y > = 1/20 en nios. AMA (anticuerpo antimitocondrial, debe ser negativo porque es tpico de la cirrosis biliar primaria: una colestasia intraheptica) Histopatologa Hepatitis de interfase: necrosis en sacabocado, no es patognomnico. Infiltrado inflamatrio, mononuclear

SISTEMA DE DIAGNSTICO PARA HEPATITIS AUTOINMUNES ATPICAS

Categora Gnero

Factor Femenino

Score +2 Categora Factor Score

AST
Gammaglobulina o IgG

>3 < 1.5

> 2.0 1.5-2.0 < 1.0

+2 +3
+3 +2 +1

Enf.inmu nol. Frec.

Cquier enf. No heptica de carcter autoinmune

Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA Hepatitis de interfase Cls plasmt Cambios biliares.Carac t. Atpicas DR3 o DR4

+2

Otros Ac

+2

ANA, SMA, o AntiLKM1

AMA

>1:80 1:80 1:40 < 1:40

Positivo

+3 +2 +1 0
-4 -3 +3

Caracter sticas histolgic as

+3 +1 -3 -3

Marcadores Positivo virales de una Negativo infeccin activa Drogas hepatotxicas

HLA -4 +1 +2 Rta a tto

+1

S No < 25g/d

Remisin sola +2 Remisin +3 c/recada

Alcohol

Score

Diagnstico

Puntaje

Pretratamiento
Postratamiento

- Definitivo - Probable
- Definitivo - Probable

> 15 10-15
> 17 12-17

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LOS AUTOANTICUERPOS

Tipo 1: ANA y o SMA pos. Es la forma ms

comn .Se asocia con HLA DR3 y DR4. Tipo 2: Anti LKM1 pANCA neg: Suele ser ms agresiva. Tipo 3: Anti SLA/LP

TRATAMIENTO
Paciente debe ser tratado, porque puede cambiar el curso

de la enfermedad ya que la enfermedad severa no tratada se asocia a mortalidad de 40% en 6 meses.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Absolutas:

Transaminasas muy altas, smil a hepatitis aguda:

AST >= 10 veces el lmite normal. AST >= 5 veces + Gamma globulina >= 2 veces Histologa severa: Necrosis multiacinar o necrosis en

puente Pte muy sintomtico Relativas: Sntomas: ictericia, artralgia, fatiga AST y/o gama globulina menor de los valores anteriores Hepatitis de interfase

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Prednisona Semana 1 60mg/d Semana 2 40 Semana 3 30 Semana 4 20 Mantencin 20

Pred + Azatioprina 30 50 20 50 15 50 15 50 10 50

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HEPATITIS AUTOINMUNE

Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria. Hepatitis autoinmune/ sndrome superposicin cirrosis

bilar primaria Hepatitis autoinmune/ sndrome superposicin colangitis primaria Colangiopata autonimune

HEPATITIS VIRALES CRNICAS

Hepatitis crnica B: Se caracteriza por la presencia del

antgeno de superficie de la hepatits B (HBsAg), en ptes con evidencias de enfermedad heptica por ms de 6 meses. Los sntomas y la evolucion de la enfermedad son muy variables y parecen estar relacionados tanto con la replicacin viral como con la respuesta inmune del husped. Esta infeccin viral crnica se asocia a un mayor riesgo de un carcinoma hepatocelular. La terapia antiviral con interfern alfa puede inducir seroconversin.

 Hepatitis crnica C: Su dx se basa en la deteccin en el

suero de anticuerpos anti HCV y de HCV-RNA (mediante tcnicas de PCR). Los sntomas pueden variar entre una leve fatigabilidad y los propios de una enfermedad heptica terminal. Esta infeccin viral crnica tambin puede asociarse a un carcinoma hepatocelular. En una minora de estos ptes, la terapia antiviral con interfern lleva a una seroconversin. La infeccin crnica por el virus C puede inducir la presencia de otros anticuerpos (como ANA y anti LKM1).

 Hepatitis crnica D: Inflamacin heptica crnica

causada por la infeccin por el virus D (Delta) en concomitancia con el virus B. La replicacin y la patogenicidad del virus D requiere de la presencia del virus B. El dx se basa en la deteccin de anti - HDV junto a HBsAg en el suero y la presencia del Ag HDV en el hgado detectada mediante tcnicas de inmunohistoqumica.

 Hepatitis crnica inducida por drogas: Enfermedad

inflamatoria crnica del hgado causada por un efecto adverso a drogas. El mecanismo subjacente puede corresponder a un efecto txico directo de la droga o de algn metabolito, o bin, a una respuesta idiosincrtica a alguno de ellos. Obviamente, una detallada anamnesis tiene un rol fundamental en el diagnstico el cual se fundamenta aun ms con la mejora tras la suspencin del frmaco bajo sospecha

ESTEATOHEPATITIS
Causa ms frecuente de transaminasas modestamente

elevadas, predominado siempre la Glutmico pirvica. Se observa en pacientes c/ sobrepeso u obesidad. Ecografa: hgado blanco, graso.

DFICIT DE A 1 ANTITRIPSINA
Enfermedad heptica crnica causada por una alteracin de

metabolismo proteico (dficit de un inhibidor srico de una alfa1 proteasa) que se hereda en forma autosmica recesiva. Puede evolucionar como una hepatitis crnica y progresar hacia la cirrosis, junto a una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se caracteriza por la presencia de glbulos eosinfilos en el citoplasma de hepatocitos. Estudios gentico permiten identificar a los portadores de este defecto.Enfermedad gentica, que puede manifestarse como colestasia neonatal. Un 10% de los homozigotos progresa a cirrosis (en la adultez) Nivel srico de a 1 AT < 25% de lmite normal

HEMOCROMATOSIS
Puede ser la enfermedad gentica ms frecuente, en la

que se produce deposito de Hierro por una alteracion de la absorcion intestinal. CLINICA: Hepatomegalia, hiperpigmentacin, diabetes Tambin compromete otros rganos, tales como: Corazn: Miocardiopatas Gnadas: Impotencia. Afecta la lbido. Articulaciones: fenmenos artrticos.

 LABORATORIO:

Saturacin de transferrina >45% (normal 30%)

Ferritina > 300 ng/ml (H), > 200 (M) Deben buscarse las mutaciones del gen HFE: C282Y

y H63D: C282Y/C282Y o C282Y/H63D

 TRATAMIENTO

Extraer Fierro :a traves de sangras semanales de

500 ml hasta ferritina < 50 ng/ml y saturacin de fierro < 50%. Puede tomar 2 a 3 aos remover 20 a 50 g de fierro acumulados. Sangras de mantencin cada 3 a 4 meses. Mientras ms precozmente se realice el diagnstico mejor ser el pronstico.

ENFERMEDAD DE WILSON
Enfermedad heptica crnica causada por una alteracin del

metabolismo del cobre debida a un defecto gentico heredado en forma autosmica recesiva. Existen formas de evolucin aguda fulminante, ms frecuente en ptes jvenes, y como una hepatitis crnica con evolucin hacia una cirrosis. En los exmenes de laboratorio destacan la disminucin del cobre y la ceruloplasmina sricos y el aumento de la excrecin urinaria de cobre. El dx se confirma con la elevacin del cobre tisular heptico. Depsito excesivo de cobre por ausencia de protena transportadora de cobre heptico (WDP) 40% con hepatopata 3 a 12 aos. 50% con alteracin neuropsiquitrica, depsito en el SNC. Suele haber Hemlisis. Anillo de Kayser Fleischer Temblor de muecas a la flexoextensin LAb.: Ceruplasmina baja: < 20mg/dl; junto a Cobre urinario y heptico elevados

 TRATAMIENTO

Penicilamina (frmacos quelantes), 20mg/kg/da en

4 dosis (1- 1.5 g/da) Al ao se reduce a 750 mg/da en forma permanente. Transplante, en casos de hepatitis fulminante o falla de tratamiento