ONCOLOGA INFANTIL

EQUIPO DOCENTE 2013

IMPACTO DEL INGRESO (Diario de un nio oncolgico)

Les voy a contar mi historia. De cmo un da me ingresaron porque estaba enfermo y dej el colegio. De la soledad, el dolor, la rabia, la desorientacin...; las transformaciones hasta de las caras de mis padres... De las caras nuevas que han ido apareciendo en mi vida, de instrumentos desconocidos totalmente para m, que hasta aquel momento slo conoca los juguetes.
La monotona... estoy parado, no puedo moverme, estoy atado a un gotero . Tengo miedo hasta de respirar, no sea que se salga... Duele tanto al ponerlo! Anduvieron buscndome la vena. Yo no me haba dado cuenta de que tena venas hasta este momento. Adems las hay buenas y malas, porque la enfermera ha dicho: tiene unas venas malsimas...! Me paso el da durmiendo. A veces me hago el dormido para que no me toquen... Tengo miedo... Me molesta el llanto de otros nios. Yo no lloro por fuera, pero lloro por dentro. As nadie se entera y no vienen a ver que me pasa. No s cuando saldr de aqu... Creo que no volver al colegio.

TIPOS DE CNCER
Los cnceres de menores de 15 aos incluyen leucemias, linfomas y tumores slidos.

Las Leucemias corresponden a la proliferacin clonal descontrolada de clulas hematopoyticas en la mdula sea. Los Linfomas corresponden a la infiltracin por clulas neoplsicas del tejido linfoide. Los Tumores Slidos corresponden a la presencia de una masa slida formada por clulas neoplsicas, ubicada en cualquier sitio anatmico.

DISTRIBUCIN PORCENTUAL CNCER INFANTIL

EN CHILE (PINDA 2001)
Cncer Leucemias Porcentaje 40%

Tumores SNC
Linfomas Tumores seos Sarcomas de partes blandas Tumor de Wilms Retinoblastoma Tumor de clulas germinales Neuroblastoma Otros

17%
13% 7% 6% 4% 4% 4% 3% 2%

LEUCEMIAS

GENERALIDADES
El cncer infantil constituye la segunda causa de muerte entre los 5 y 15 aos. Su incidencia es de 12 casos por cada 100.000 menores de 15 aos

PRINCIPALES NEOPLASIAS DEL NIO

Neoplasias hematolgicas
Neoplasias No hematolgicas

50%
50%

Leucemias
Linfomas Tumores SNC Miscelaneos

37%
13% 20% 30%

LEUCEMIAS

La leucemia es una enfermedad neoplsica caracterizada por proliferacin incontrolada de clulas precursoras o blastos de tipo linfoide o mieloide en distintos grados de diferenciacin, que invaden la mdula sea (MO), sangre perifrica, y otros rganos.

Estas clulas carecen de capacidad madurativa y han adquirido la propiedad de reproducirse de modo indefinido originando invasin de la MO., impidiendo su adecuado funcionamiento e interfiriendo en la produccin de clulas hemopoyticas normales. Teniendo como resultado:
Serie eritroide Serie granulocitica Serie plaquetaria

LEUCEMIAS

Cuando la leucemia est presente, las clulas leucmicas pueden enviar seales falsas a las clulas normales para que no se reproduzcan; al mismo tiempo, las clulas leucmicas no responden a la seal de parar de reproducirse. Este mecanismo aun no es esclarecido. La mayora de las leucemias en nios resultan por una mutacin de uno o varios genes que permiten que las clulas leucmicas se reproduzcan (oncogenes: mutacin de genes preexistentes potencialmente tumorales) .

LEUCEMIA

La etiologa es desconocida aunque se cree que existen factores predisponentes como factores genticos, trastornos del sistema inmunolgico, o la exposicin a ciertas radiaciones, virus (Epstein-Barr) o agentes qumicos, tambin se relaciona con el tratamiento previo con citostticos. Se clasifican de acuerdo a su morfologa en:

leucemias linfoblsticas (con tres subtipos) (80%) leucemias mieloblsticas (con nueve subtipos) (20%)

LEUCEMIA

Adems de su morfologa tambin se pueden clasificar en relacin a su evolucin, de esta forma se han dividido en agudas y crnicas. Las formas agudas en pediatra representan alrededor del 98 al 99% de todas las leucemias, mientras que la nica forma crnica (leucemia mieloctica crnica) representa entre el 1 al 2% En trminos generales el periodo de evolucin de las forma agudas, en cualquiera de sus variedades, es de semanas a menos de seis meses antes de establecerse el diagnstico.

LEUCEMIA

Los signos y sntomas ms comunes de la leucemia son:

Anemia Sangramiento y/o moretones Infecciones recurrentes Dolor en los huesos y las articulaciones Sndrome febril Dolor abdominal Ndulos linfticos inflamados Dificultad respiratoria

Las manifestaciones clnicas ms importantes de las leucemias agudas estn integradas en sndromes:

a) Febril, habitualmente ocasionado por infecciones sobreagregadas debidas a la neutropenia del paciente, sin embargo la acelerada actividad metablica de los blastos puede ocasionar per se, aumento de la temperatura. b) Hemorrgico, que se manifiesta principalmente en piel y mucosas (petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias) aunque no exclusivamente. Los fenmenos hemorrgicos invariablemente estn asociados con la trombocitopenia (110 000/ uL).

c) Anmico, se manifiesta clnicamente por palidez y taquicardia. Los datos de laboratorio encontrados y que permiten su correcto diagnstico son la disminucin de la Hb y Hto

d) Los procesos infiltrativos no suelen tener grandes manifestaciones dada la corta evolucin de la enfermedad, de ah que la hepato-esplenomegalia, as como el crecimiento ganglionar generalmente sean moderados e incluso algunos pacientes no la presenten.

LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

Alrededor del 80% de todas las leucemias infantiles son por leucemia linfoblstica aguda. La LLA afecta las formas inmaduras de glbulos blancos llamados linfocitos. Existen dos tipos bsicos de linfocitos, linfocitos-B y linfocitos-T y sus formas inmaduras son la fuente de dos consecuentes de leucemia linfoblstica aguda: Leucemia Linfoblstica Aguda Estirpe T Leucemia Linfoblstica Aguda pre-B.

LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

En la Leucemia Linfoblstica Aguda, la mdula sea produce demasiados linfocitos inmaduros (llamados linfloblastos), los cuales no maduran correctamente.
Los linfoblastos se reproducen en exceso y limitan el normal crecimiento de las clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no tienen la capacidad de combatir infecciones.

LEUCEMIAS MIELOIDES

Las leucemias mieloides se encuentran entre el 15 al 20% de las leucemias infantiles. La leucemia mielogena aguda (LMA) es tambin llamada mieloide aguda o leucemia mieloblastica aguda. Existen varios subtipos de leucemia mieloide aguda, los cuales estn clasificados por su apariencia bajo el microscopio, por las protenas sobre la superficie de las clulas (inmunofenotipo), los cambios en el nmero o estructura de los cromosomas (citogenticas o cariotipo) y por las mutaciones en ciertos genes.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la leucemia est basado en una historia mdica completa y en el examen fsico, adems de las siguientes pruebas:

Conteo sanguneo completo Biopsia y aspirado de mdula sea Puncin lumbar Radiografa de pecho Ecografa abdominal

DIAGNSTICO

Exmenes de sangre
Pruebas hepticas Recuento de leucocitos Hemograma (alteracin tres series medulares y blastos circundantes). Pruebas de coagulacin Perfil bioqumico Pruebas renales

DIAGNSTICO

Aspirado de Mdula sea (mielograma) y Biopsia

Esto implica insertar un trocar dentro de un hueso de la pelvis o huesos largos y extraer alrededor de 2 cucharaditas de mdula sea para ser examinada (en caso de biopsia). En el caso de mielograma solo basta con 1 cc de sangre (medular) para la revisin de frotis sanguineo (por hematologo). Este examen permite precisar el diagnstico.se encuentra una medula hipercelular con blastos en 25% o ms. Se puede precisar el tipo de leucemia con examen de citogenetica e inmunofenotipo.

DIAGNSTICO

Punciones lumbares
Esto implica que se inserte trocar entre los espacios vertebrales lumbares, para la obtencin de lquido cefaloraquideo (citolgico, citoquimico y cultivo), usualmente 20 gts por tubo y la administracin de citostaticos (quimioterapia intratecal) y/o corticiodes (dexametasona). Se realiza para descartar el compromiso de SNC. Se sospecha ante proteinorraquia, glucosa disminuida, recuento celular elevado y presencia de blastos.

DIAGNSTICO

Radiografa

de pecho

Esta se toma para ver si existe alguna masa mediastinica.

Ecoabdominal Ermite identificar masas abdominales.

o

TRATAMIENTO Usualmente la terapia comienza tratando los signos y sntomas tales como anemia, hemorragias y/o infeccin. Quimioterapia Quimioterapia/Medicamentos Intratecales Radioterapia Transplante de Sangre y Mdula sea Transfusiones de productos sanguneos Antibiticos

ETAPAS DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de la leucemia toma meses o aos y se realiza en tres o ms etapas:

Induccin Se refiere al primer mes o un poco ms de tratamiento en el cual se administra una combinacin de drogas quimioteraputicas para reducir el nmero de clulas leucemicas en la mdula y adems para abrir espacio para el regreso de nuevos glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas normales. Cuando esto sucede, se dice que la leucemia est en remisin. Esta fase podra durar aproximadamente un mes y puede ser repetida si no se logra la meta.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO

Consolidacin Implica uno o dos meses de tratamiento con drogas. Durante esta fase, las clulas leucemicas todava estn presentes en el cuerpo aunque podran no ser detectadas en una prueba sangunea o examen de mdula sea.

Intensificacin Consiste en repetir combinaciones de quimioterapia similares a las utilizadas en la induccin y la consolidacin por varios meses posteriores a stas. Podra implicar un transplante de clulas progenitoras o de mdula sea, o quimioterapia de alta dosis. El tratamiento para la leucemia mieloide aguda a menudo llega hasta este punto.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO

Mantencin Esta etapa del tratamiento adicional reduce el nmero de clulas leucemicas a travs del uso de ciclos repetidos de quimioterapia menos intensa cada 28 das durante 18 meses posteriores en nias o 30 meses en nios. Se requiere que los pacientes continen acudiendo a la institucin regularmente para determinar la respuesta al tratamiento, detectar alguna enfermedad recurrente y manejar cualquier efecto colateral del tratamiento.

LINFOMAS

LINFOMAS

Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplsico del tejido linfoide, incluida la enfermedad de Hodgkin. Las clasificaciones de los linfomas malignos se basan en el tipo celular predominante y en su grado de diferenciacin. Se caracterizan por la proliferacin excesiva de clulas linfoides, de rpido crecimiento y ocasionalmente diseminacin a mdula sea y SNC.

LINFOMAS

La etiologa es desconocida aunque diversos estudios y datos constatan factores de riesgo asociados como son: causas gentico-familiares, infecciones virales por virus de Epstein-Barr (VEB) en su forma clnica de la Mononucleosis Infecciosa. Tambin se asocia a infecciones virales por retrovirus humano (HTLV-I) y el virus del sida; infeccin por H. pylori; uso de difenihidantona y frmacos antineoplsicos; as como, exposiciones ocupacionales a pesticidas y disolventes orgnicos.

LINFOMAS

Las manifestaciones ms habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se caracterizan por:

Adenopatas superficiales indoloras que generalmente son cervico-supraclaviculares. ( de al menos 2 cm de diametro o que tiende a persistir). Fiebre Sudoracin nocturna Prdida inexplicable de peso Astenia Debilidad generalizada.

LINFOMA HODGKIN

Se caracteriza por la afectacin de las cadenas ganglionares supra o infradiafragmticas con presencia de clulas mononucleadas de Hodgkin o clulas de Red-Stenberg que determinan su categora histolgica y con ello el diagnstico de la enfermedad. Los factores de riesgo adems de los mencionados podran estar relacionados con la exposicin ocupacional en la industria maderera y derivados.

LINFOMA NO HODGKIN (LNH)

Corresponde a un grupo heterogneo de linfomas malignos, caracterizados por la ausencia de clulas gigantes de RedStenberg. Existen diferentes subtipos histolgicos dependiendo de la localizacin, el tipo de clula proliferante y el grado de masa tumoral. En pediatra una de las formas habituales es el Linfoma de Burkitt, que frecuentemente presentan masa abdominal de crecimiento rpido y gran deterioro del estado general del paciente; y el Linfoma linfoblstico caracterizado por la presencia de una gran masa mediastnica, con posible infiltracin a SNC y mdula sea.

LINFOMA NO HODGKIN (LNH)

En el caso de los LNH, las adenopatas pueden aparecer a nivel axilar, paraartica e inguinal dando lugar a sntomas compresivos como sndrome de vena cava superior, linfedema, compresin espinal, etc. Si la enfermedad progresa aparecer hepatoesplenomegalia (crecimiento abdominal notorio) y dolores seos. Si la afeccin inici en el abdomen es posible que el nio sufra de obstruccin intestinal.

DIAGNOSTICO

BIOPSIA QUIRURGICA Dado que esta enfermedad no tiene marcadores de laboratorio es necesario la biopsia del tejido linfatico afectado.

IMGENES Rx torax (Ap y L), ecografa abdominal, Tac de torax y abdomen, RNM.

TRATAMIENTO

Se utilizan los protocolos PINDA, siendo cada uno diferente por cada tipo de Linfoma. (quimiterapia). Trasplante medular (LNH) en los casos en que fracas el tratamiento (recada), que se realiza una vez obtenida la remisin.

TUMORES SNC

GENERALIDADES
Procesos neoplsicos que se desarrollan en el neuroeje ( lnea imaginaria que va desde la parte frontal del encfalo hasta el final de la Mdula Espinal). Alta frecuencia en edad infantil (20% del total de tumores).

Invaden con facilidad el cerebro por falta de membranas limitantes. La diseminacin tiende a mantenerse en el neuroeje.

TUMORES DEL SNC INFRATENTORIALES Meduloblastoma Astrocitoma cerebeloso Glioma de tronco otros 18% 17% 9% 7% SUPRATENTORIALES Astrocitoma cerebral craniofaringioma 18% 9%

Glioma de quiasma 4% Otros 18%

ETIOPATOGENIA

Hasta el momento no se ha encontrado una relacin de estos tumores con la gentica, ambiental o infeccioso.

CUADRO CLNICO
ASTROCITOMAS CEREBRALES: depende de la ubicacin varan desde convulsiones, , hipertona, hiperreflexa, babinski, signos de Hipertensin endocraneana (vomitos, cefalea y papiledema). Etc.. ASTROCITOMAS CEREBELOSOS: Se caracteriza por signos de SHE, sumado a ataxia y nistagmus. MEDULOBLASTOMA: signos SHE, de instauracin rpida sumado a diseminacin al LCR.

DIAGNOSTICO

Examenes de imgenes, siendo de eleccin TAC cerebral e idealmente RNM. Biopsia de tejido. Siendo evaluado y realizado por neurocirujano.

TRATAMIENTO

Es una mezcla entre ciruga, la cual se ve limitada por las areas nobles comprometidas.

Radioterapia, siendo necesaria en la mayora de estos tumores dado lo incompleto de la Cx. Pero usualmente se reserva para nios mayores de 5 aos por las secuelas de la radiacin en los menores a dicha edad.
Quimioterapia: vinculada a los otros tratamientos. Tiene como inconveniente que actua mejor ante tumores pequeos y como dificultad, la barrera hematoencefalica.

RETINOBLASTOMA

RETINOBLASTOMA

El retinoblastoma es el tumor maligno localizado dentro del ojo, ms frecuente en los nios pequeos, siendo la gran mayora de los casos detectados antes de los cuatro aos de edad.
Puede ser hereditario o ser producto de una mutacin gentica de las clulas de la retina. Entre el 10 y 15% de los nios con retinoblastoma presentan familiares que tambin lo poseen, los que transmiten este rasgo gentico a sus hijos.

La edad en la que son detectados es muy variable: en los de tipo no hereditario es entre los 20 y los 27 meses de edad, mientras que en los hereditarios es entre los 13 a 16 meses de edad.
Otra diferencia es en la forma en que afectan a los ojos, ya que los hereditarios lo hacen en mltiples sectores de uno o ambos ojos, y en los no hereditarios es un sector de un slo ojo el comprometido.

CUADRO CLNICO DEL RETINOBLASTOMA

Anormalidad de una o ambas pupilas de los ojos; o bien los padres de estos nios consultan por una desviacin de la mirada. La pupila no presenta su color negro normal sino que es blanquecina, blancoamarillenta o rosada, debido a la masa dentro del ojo que refleja la luz por la pupila. Respuesta pupilar anormal ante el estmulo luminoso. Afortunadamente el pronstico general y visual de estos nios ha mejorado considerablemente en los ltimos aos por los grandes avances en los mtodos tanto para su deteccin como para su tratamiento.

TUMORES
SEOS

OSTEOSARCOMA
Tumor seo ms frecuente en nios y adolescentes. Su localizacin predomina en el extremo de huesos largos (fmur, tibia, hmero). La clnica se presenta con dolor seo persistente, profundo y localizado, con o sin tumefaccin. Es poco sensible a la radioterapia como tratamiento. La edad promedio para el diagnstico es a los quince aos. Los nios y nias tienen una incidencia similar de este tumor hasta la adolescencia avanzada, tiempo en cual el desorden pasa a predominar en los nios.

OSTEOSARCOMA

La causa especfica del osteosarcoma no se conoce. Aunque hay evidencia de carga gentica importante. El osteosarcoma tiende a afectar el fmur (extremo distal), el hmero (extremo proximal) y la tibia (extremo proximal). El extremo del hueso en el cual se presenta el desorden es el de mayor cambio y de mayor velocidad de crecimiento. Sin embargo, el osteosarcoma se puede presentar en cualquier parte del hueso.

OSTEOSARCOMA

El sntoma inicial ms comn es el dolor.

A medida que el tumor crece, se hace visible la inflamacin y la limitacin motora.

Los tumores en las piernas causan claudicacin y en los brazos dolor al elevarlos.
La inflamacin sobre el tumor puede ser caliente y ligeramente enrojecida

SARCOMA DE EWING

Se diagnostica sobre todo en nios mayores de 5 aos.

Ms habitual en la difisis de huesos largos, aunque tambin puede afectar a huesos planos como la pelvis, huesos craneoenceflicos, costillas o vrtebras. La clnica puede cursar con fiebre y presencia o no de masa fluctuante con eritema y dolor a la palpacin. Si el dolor se presenta de forma intermitente puede retrasar el diagnstico.
El pronstico depender de la localizacin anatmica del tumor primario, su volumen y la presencia o no de metstasis.

Ambos tumores seos metstasis pulmonares.

pueden

presentar

El tratamiento se basa en la reduccin del tumor mediante quimioterapia previa a la exresis mediante ciruga, y quimioterapia post-operatoria.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

El tratamiento de las enfermedades oncohematolgicas se basa principalmente en la administracin de frmacos antineoplsicos o quimioterapia, radioterapia y ciruga, independientemente o combinadas entre ellas en funcin de la tipologa y estado de evolucin de la enfermedad.
A stas debemos aadir la administracin de bioterapia e inmunoterapia as como, terapia de soporte para dar respuesta a los posibles efectos adversos derivados de la toxicidad del tratamiento especfico. En aquellos procesos onco-hematolgicos o que por su agresividad supongan un alto riesgo de recidiva suele plantearse el trasplante de mdula sea (TMO) con el objetivo de aumentar las probabilidades de supervivencia.

QUIMIOTERAPIA

Consiste en la administracin de substancias antineoplsicas con la finalidad de conseguir la remisin completa de la enfermedad, prolongar la esperanza de vida o paliar los sntomas en los casos muy avanzados. Cuando se utiliza como primera opcin de tratamiento se denomina neoadyuvante o de induccin, mientras que si se realiza despus de el tratamiento con radioterapia o ciruga, estaremos hablando de quimioterapia adyuvante.

QUIMIOTERAPIA

Los frmacos antineoplsicos no son selectivos y actan en mayor grado sobre clulas con alta fraccin de crecimiento, destruyendo la clula (efecto citotxico por inhibicin de la sntesis de protenas) o impidiendo su divisin (efecto citosttico, inhibiendo la sntesis de DNA).
La quimioterapia se puede administrar en infusin continua o discontinua, utilizando un slo frmaco o la combinacin de varios de ellos. Se debe buscar la mayor eficacia con el menor grado de toxicidad posible. La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos, porque se permite la recuperacin de clulas sanas.

QUIMIOTERAPIA

Los frmacos antineoplsicos son sustancias altamente txicas, no exentas de efectos secundarios a nivel:

Cutneo: Alopecia, eritema, hiperpigmentacin Cardaco: Miocardiopata Gastrointestinal: Anorexia, nauseas y vmitos, diarreas, estreimiento, mucositis, alteracin del gusto y gastritis. Heptico: Transaminasas y Bilirrubina. Medular: Anemia, Neutropenia, trombocitopenia (aparece 7-14d post QMT) Neurolgico: Somnolencia, parestesias, convulsiones, ataxia, mialgias. Ocular: Conjuntivitis, cataratas. Pulmonar: Fibrosis, Neumonitis. Reproductor: Esterilidad, amenorrea, alt.desarrollo puberal Renal: Urea, Creatinina Vesical: Cistitis hemorrgica Otros: Hipersensibilidad, efectos propios de los corticoides.

LA QUIMIOTERAPIA SE PUEDE ADMINISTRAR POR

VIA ENDOVENOSA SUBCUTNEO INTRATECAL ORAL

ADMINISTRACIN DE DROGAS
Criterios a considerar:

Tipo de tumor
Efectos de la quimioterapia: curacin o paliativo

Condiciones del paciente Se debe estudiar y analizar la funcin mielopoytica, heptica y renal para ver la posibilidad de la administracin del programa teraputico entre otras y considerar la interaccin con otros frmacos.

NORMAS PARA LA ADMINISTRACIN ENDOVENOSA DE QUIMIOTERAPIA:

A:- REQUISITOS PREVIOS: 1.- Control de dosis de quimioterapia a utilizar 2. - Control de las drogas: fecha de vencimiento almacenamiento dilucin va de administracin disposicin de drogas antagnicas 3. - Informacin al paciente y familia 4. - Ambiente y espacio fsico adecuado

Medidas de proteccin del personal:

Mascarilla Guantes (doble par) Delantal Gafas Aplicacin de Tcnicas de asepsia estricta Administracin de la droga segn norma de IIH Retiro y eliminacin de los equipos Registro

Camara de flujo
laminar Medidas de proteccin

EFECTOS ADVERSOS DE LA QUIMIOTERAPIA: Depresin medular: Casi todas las drogas utilizadas Puede ser grado leve, moderado o intenso Se traduce en: NEUTROPENIA TROMBOCITOPENIA ANEMIA 2. - Tubo Digestivo: Anorexia nauseas y vmitos constipacin estomatitis Alopecia Dermatitis Mucositis

3. - Piel y fanereos:

4. -

Rin:

Cistitis Dao renal o IRA Neurotoxicidad Ototoxicidad Neumonitis Pancreatitis Dao cardiaco Alteraciones metablicas y plasmticas

5. - Otros:

Dentro de las acciones de Enfermera que se le proporcionan a un paciente que recibir quimioterapia se debe considerar:
1. - Recepcin del paciente 2. - Acondicionamiento de la Unidad con aislamiento protector 3. - Explicacin al paciente y familiares sobre el tipo de drogas que recibir, las visitas permitidas, alimentacin recomendada y normas del servicio

4. - Al nio durante su estada se le realizar una valoracin en busca de focos de infeccin, sangramientos y deterioro del estado nutricional

5. - Estimular la ingesta de alimentos

6. - Administrar los medicamentos y quimioterapia en las dosis y horarios indicados

7. - Proteger mucosas y piel

8 - Entretener 9 - Educar a familiares y pacientes sobre los cuidados en el hogar 10- Reforzar normas de higiene (reforzar higiene oral!!) 11- Orientar sobre los trmites requeridos para la hospitalizacin y alta

NEUTROPENIA : La Neutropenia es el efecto ms frecuente y de mayor riesgo en la Quimioterapia, generalmente aparece posterior al quinto o sptimo da de finalizado el ciclo de QMT. Es la disminucin anormal de los neutrofilos. Se manifiesta con fiebre, decaimiento , inapetencia y compromiso del estado general Para reconocerlo se debe mantener un control del hemograma antes de indicar una nueva dosis de droga y das despus de administrada. RAN: < de 500 pone en riesgo al paciente a una infeccin (RAN es recuento absoluto de neutrfilos)

Superficie corporal Peso (kg) * talla (cms) 3600

RAN: recuento absoluto De neutrofilos GB 100 % RAN % neutrofilos Neutrofilos (segmentados + basofilos)

RADIOTERAPIA

Se basa en la radiacin sobre las clulas lo que provoca una lesin a nivel de ADN o sistema reproductor celular, produciendo el efecto por choque directo de electrones (efecto directo) o ionizacin del medio celular y formacin de radicales que lesionan la cadena de ADN (efecto indirecto).
Afecta principalmente a clulas con alto ndice de reproduccin como las del sistema digestivo o medula sea y en menor proporcin a tejidos como el SNC o hueso. El oxgeno es un radiopotenciador, por este motivo los tumores con componente necrtico o hipxico tienen una baja respuesta a la irradiacin.

RADIOTERAPIA

Los factores que afectan en la respuesta de tejidos sanos a las radiaciones son: la dosis total, el fraccionamiento de sta y el volumen de la misma. En los ltimos aos se han demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en la actualidad suelen realizarse sesiones de igual dosis divididas durante la semana. Los efectos secundarios generales son pasajeros y aparecen a partir de una dosis determinada, tales como: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vmitos y cefaleas. Los efectos secundarios especficos dependen de la zona a irradiar y de los rganos y tejidos circundantes afectados: alopecia, epitelitis (rubor y tirantez cutnea), somnolencia, cefalea, sequedad de boca, disfagia, alteraciones del gusto y olfato, nauseas y vmitos, oscurecimiento de la piel, diarreas, toxicidad neuroendocrina (retraso crecimiento) etc.

CIRUGA

Pretende extirpar el tumor en la medida de lo posible siempre preservando el miembro o siendo lo menos mutilante posible, generalmente se realiza despus de una primera fase de tratamiento o quimioterapia de induccin.

BIOTERAPIA

Consiste en la administracin de sustancias teraputicas que alteran la relacin entre las clulas malignas y el husped mediante la modificacin de la respuesta natural del husped a estas clulas, aumentando la capacidad inmunolgica del mismo. Con esta finalidad en pediatra suelen administrarse: citocinas (Interferones y Factores de estimulacin de colonias hemopoyeticas), determinadas vacunas, algunos agentes trombocticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerpos monoclonales. De todos ellos los que nos interesan en pediatra son los Factores de Estimulacin de colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrfilos minimizando as la incidencia y duracin de las infecciones en enfermos con neutropenia secundaria al tratamiento oncohematolgico.

TRASPLANTE DE MDULA SEA

O transplante de precursores hemopoyticos (TPH), consiste en la administracin endovenosa mediante catter central de clulas madre o sten cells con el objetivo de restablecer la funcin hemopoytica del individuo.

Dependiendo de la fuente de dichas clulas madre podemos diferenciar:

Transplante autlogo: del propio paciente, extrada mediante leucoafresis. Transplante algenico: emparentado o no, extrado mediante aspiracin de mdula sea o por leucoafresis del donante, o cordn umbilical en su caso. Transplante singnico: entre gemelos univitelinos.

TRASPLANTE DE MDULA SEA

El TMO precisa de un tratamiento pretransplante o rgimen de acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cmara, en la que se administran dosis de QMT con la finalidad de conseguir una inmunosupresin que garantice el implante de los precursores hemopoyticos, as como eliminar clulas tumorales residuales. Tambin se administrar soporte nutricional y profilaxis antiinfecciosa.

INFECCIONES RELACIONADAS AL
PACIENTE ONCOLOGICO

INFECCIONES RELACIONADAS CON LA NEUTROPENIA

La neutropenia es el factor de riesgo de desarrollo de infeccin en el paciente oncolgico. Se puede presentar por:

Espontneamente en el contexto de la enfermedad de base Secundario a la quimioterapia dado las caractersticas de stas y su efecto mielo-supresivo.

AGENTES ETIOLGICOS

Bacterianos: bacilos gram negativos, bacilos gram positivos, enterobacterias, pseudomona aureginosa. Infecciones por estreptococos y estafilococos. Hongos: secundarias a colonizaciones de catteres venosos o sinusitis. Las infecciones fngicas profundas, al igual que las producidas por bacterias resistentes son poco frecuentes, suelen ocurrir en periodos tardos de neutropenias prolongadas. Infecciones respiratorias por aspergillus. Infecciones por candida en tracto digestivo.

INFECCIONES RELACIONADAS CON INMUNOSUPRESIN CELULAR Y HUMORAL

El uso de dosis altas de esteroides en algunos pacientes y sobre todo la utilizacin de purina como cladribina o fludarabina, que producen una profunda inmunosupresin celular. Predisponen a infecciones por: micobacterias, Listeria monocytogenes, Legionella spp, Nocardia spp, Salmonella spp Las infecciones virales por Herpes simplex, Herpes zoster y Citomegalovirus.

Es frecuente la presencia de estomatitis herptica tras mucositis en pacientes que reciben quimioterapia, con presencia de lceras dolorosas en mucosa oral, incluido encas. No es infrecuente la extensin a esfago, simulando las infecciones candidisicas. La afectacin perineal en forma asilada es rara. La diseminacin a hgado, bazo, pulmones y riones puede ocurrir pero es infrecuente

La reactivacin de Herpes zoster es frecuente en estos pacientes. Habitualmente afectando piel, pero con posibilidad de afectacin visceral, incluyendo hgado y cerebro. La neumona por Varicela zoster u otras formas graves se puede ver en nios con leucemia linftica aguda o linfoma.

Las infecciones por Citomegalovirus podran reactivarse durante la inmunosupresin o primoinfecciones tras hemoderivados o trasplantes. Tambin se pueden observar infecciones por virus respiratorios, como virus respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza, adenovirus y picornavirus

La inmunosupresin celular predispone a infecciones por parsitos y protozoos pero su incidencia es extremadamente baja en pacientes oncohematolgicos.

INFECCIONES ASOCIADAS A CVC

Las infecciones asociadas al uso de este tipo de CVC en estos pacientes son un problema relevante, por su morbimortalidad y por el costo que implica para los servicios de salud y por los riesgos a los que son sometidos los pacientes con el eventual retiro o la reimplantacin de estos. Agentes causales: Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo los microorganismos ms frecuentemente aislados Las principales fuentes de colonizacin de los CVC son la piel y la conexin externa.

El uso de antibiticos sistmicos no siempre logra la esterilizacin del CVC permanente, por lo tanto, el paciente sigue expuesto a complicaciones o recurrencia de la infeccin

MANEJO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES VENOSOS CENTRALES

Diagnostico Signos locales inflamatorios en la puerta de entrada del catter o hemocultivos positivos obtenidos mediante tcnica de tiempo diferencial cualitativo o cuantitativo o bien tras el retiro de este el cultivo con tcnica Maki (punta de CVC).

Cmo tratar sin necesidad de retirar el catter Si existe sospecha de infeccin, siempre hay que intentar la retirada del catter. Lockterapia: consiste en la adicin de antibiticos a la solucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxima utilizacin. Es recomendable la utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioterapia sistmica. Las dosis recomendadas oscilan entre 0,1 mg/ml y 5 mg/ml. De antibioticos como por ej: vancomicina

PINDA

PROGRAMA NACIONAL DE DROGAS ANTINEOPLSICAS (PINDA)

Que es? Es un programa ministerial que tiene por objetivo principal brindar atencin de calidad e integral a los nios con cncer en nuestro pas.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA Mejorar la sobrevida de los nios con cncer. Lograr cobertura nacional a todos los pacientes oncolgicos del pas . Mantener la adhesin al Programa de ms del 90% de los nios que ingresa Conformar un grupo de estudio cooperativo nacional que rena a la gran mayora de los especialistas en oncologa infantil. Realizar estudios prospectivos nacionales y evaluaciones peridicas de las diferentes patologas neoplsicas.

El PINDA est conformado por un grupo cooperativo para el diagnstico y tratamiento del cncer infantil de Chile.

Pertenecen al PINDA ms de 140 especialistas: hematlogos onclogos, cirujanos, radioterapeutas, infectlogos, psiquiatras, oftalmlogos, ortopedistas, enfermeras, qumicos farmacuticos, psiclogos, asistentes sociales y educadores.

Cada neoplasia es tratada aplicando un protocolo de diagnstico y tratamiento basado en protocolos de grupos cooperativos o instituciones de excelencia de Estados Unidos o Europa.

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