Hepatopata del Sndrome Metablico

Faustino Abad Massanet

Hgado Graso no Alcohlico

Es la forma de afectacin heptica en el Sndrome Metablico Es la hepatopata crnica ms prevalente en los paises desarrollados
Se clasifica en dos categoras:

Hgado graso simple: entidad de carcter benigno Esteatohepatitis (EHNA); hepatopata con riesgo de evolucin progresiva a cirrosis (1/3 de casos)

Prevalencia de los tipos histolgicos

Hgado graso
Sndrome metablico
Poblacin general
Obesos

Esteatohepatitis

41%
10-24%
75%

2-3%
20% (si IMC> 35)

Resistencia a insulina sin DM

90%

DM de novo sin tto

40,8%

Objetivos de esta sesin

Reconocer la Enfermedad Grasa No Alcohlica del Hgado (EGNAH) y sus caractersticas clnicas e histolgicas fundamentales Adquirir algunos conocimientos sobre su historia natural y su patogenia Revisar los aspectos bsicos de su tratamiento

Componentes del sndrome metablico (definido por el ATP III)

Permetro abdominal: Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm Tensin arterial > 130/85 Glucemia en ayunas > 110 mg/dl HDL c : Hombres < 40 mg/dl Mujeres < 50 mg/dl Triglicridos > 150 mg/dl

Prevalencia del sndrome metablico

La prevalencia global en Canarias es del 24,4% (IC 95%:19,6-29,8) lvarez Len et al, 2003

Causas de hgado graso

Requisitos para definir la entidad hgado graso no alcohlico

Aumento del contenido de grasa en el hgado (>10%) Consumo no significativo de alcohol
Ausencia de todo consumo? menor de 20g por da?

Causas de enfermedad grasa no alcohlica del hgado

Primarias Frmacos Secundarias Procedimientos quirrgicos
Gastroplastia Bypass Yeyunoileal Reseccin extensa del intestino delgado Derivacin biliopancreatica

Miscelnea
Abeta/hipobeta lipoproteinemia Enfermedad de Weber-Christian

Condiciones asociadas con sndrome de resistencia a la insulina: Diabetes mellitus (tipo II) Obesidad Hipertrigliceridemia

Corticoides Estrgenos sintticos: Tamoxifeno

Amiodarona
Perhexilina Metotrexato Diltiazem

NPT con glucosa

Toxinas ambientales Diverticulosis del i. delgado (+ s. asa ciega)

Tipos histolgicos de Enfermedad Grasa del no Alcohlica del Hgado

Tipo 1: Esteatosis aislada Tipo 2: Esteatosis con inflamacin (esteatohepatitis no alcohlica: EHNA) Tipo 3: Esteatohepatitis (EHNA) con degeneracin balonizante Tipo 4: Esteatohepatitis (EHNA) con degeneracin balonizante y cuerpos hialinos de Mallory con o sin fibrosis

Porcentaje de pacientes con cirrosis en los cuatro tipos de hgado graso no alcohlico. Estudio retrospectivo a 10 aos. Matteoni CC et al, 1999

Progresin de hgado graso a esteatohepatitis y cirrosis: teora del doble impacto

La severidad de la acumulacin de grasa se correlaciona con la activacin de las clulas de Kupffer: la esteatosis per se puede activar la fibrognesis. La esteatosis "sensibiliza" al hgado a un segundo factor. Entre los candidatos para "segundo factor " estn: 1. Estrs oxidativo (por las especies de oxgeno reactivo (ROS) que inducen la expresin de molculas proinflamatorias y proapoptticas) 2. Diferentes citokinas (IL-6, TNF-) y adipocitokinas procedentes de la grasa visceral 3. Toxinas bacterianas intestinales

Papel de las adipocitokinas

Adiponectina:

Acciones antiinflamatoria y lipoltica Niveles sricos y hepticos bajos en la EHNA

Modulador de la resistencia insulnica Niveles sricos altos en la EHNA vs esteatosis simple Mediador de la inflamacin y fibrosis heptica Niveles sricos altos en EHNA vs esteatosis simple

Resistina:

Leptina:

La determinacin del perfil srico de estas sustancias permite diferenciar la esteatosis simple de la EHNA, sin recurrir a biopsia (Gawrieh, 2004)

Progresin de hgado graso simple a cirrosis: factores de riesgo

Edad > 45 aos

Obesidad (IMC > 30): factor principal?

(Fassio 2004, estudio prospectivo a 3 aos, progresin histolgica a cirrosis en 1/3 de casos en estadios Inicialmente 3 y 4)

Cociente GOT/GPT > 1

Diabetes mellitus

Diagnstico clnico del hgado graso no alcohlico

Enfermedad generalmente asintomtica, detectada por la presencia de alguna de las siguientes caractersticas:

Elevacin persistente de ALT (GPT): solo en el 50% de pacientes Elevacin de ALT al iniciar un tratamiento farmacolgico hipolipemiante Tcnica de imagen (eco, TAC, RMN) indicada por otro motivo (frecuente asociacin con colelitiasis) Exploracin fsica: hepatomegalia asintomtica (50% de casos)

Sntomas (relativamente inespecficos)

Astenia: sin correlacin con el grado de lesin histolgica. (DD con hipotoroidismo, DM y SAS, que concomitan frecuentemente) Malestar en hipocondrio derecho

Deteccin del aumento de contenido en grasa en el hgado: tcnicas de imagen

Ecografa: hgado brillante. (Incertidumbre diagnstica si contenido graso < 33%). Se detecta (Bellentani et al, 2001) en: Sanos, abstemios, delgados: 16% Bebedores : 46% Obesos: 76% Obesos bebedores: 95% Enzimas hepticas: elevadas

Presentes en el 7,4 % de la poblacin general (excluyendo etilismo, hepatitis vricas, IST> 50%). El diagnostico de EHNA debe excluir tambin hepatitis autoinmune, deficiencia de -1 antitripsina, hemocromatosis , cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y Enfermedad de Wilson En sujetos con GPT alta, ms del 40% tiene sndrome metablico

RMN: mejor tcnica de imagen en la deteccin

Consideraciones sobre el diagnstico histopatolgico de EHNA

Solo la biopsia heptica permite el diagnstico del grado (1-4) de afectacin. No es posible solo por tcnicas de imagen o por pruebas hepticas. La distribucin y grado de las lesiones no es uniforme en todo el hgado, lo que dificulta la interpretacin de las biopsias Los hallazgos anatomopatolgicos no permiten diferenciar el hgado graso simple-EHNA de origen etlico respecto al de origen no etlico El diagnstico de EHNA precisa una anamnesis de consumo de alcohol de 0 g, o de un consumo no significativo (cuya definicin vara en diferentes series)

Tratamiento del Hgado Graso asociado al Sndrome Metablico

Tratamiento de la obesidad: Dieta y ejercicio Orlistat Ciruga baritrica Tratamiento de los otros componentes del sndrome metablico: HTA, dislipemia, DM Frmacos: cido ursodesoxiclico Glitazonas: pioglitazona, rosiglitazona Metformina Fibratos

Desarrollos futuros
El hgado graso no alcohlico como factor de riesgo cardiovascular :

Est asociado a un aumento de la mortalidad por todas las causas Predice la enfermedad cardiovascular de modo independiente de otros factores, incluyendo los componentes del sndrome metablico (Targher G, 2007)

Confirmacin de la utilidad del tratamiento farmacolgico, con criterios de MBE