Dr.

Roberto Ramrez Avila

Especialista en Pediatra Materia: Patologia Pediatrica

Conocer las caractersticas de la Asfixia Conocer su fisiopatologa bsica Conocer las repercusiones en el RN Los principios del tratamiento Factores de mal pronstico

Causa importante de secuelas motoras y cognitivas. La mortalidad ha disminuido en ms de 70%. Causa del 7 al 23% de parlisis cerebrales:
Asfixia intraparto.

Incidencia: 3 a 5 / 1000 RN vivos.

Sindrome clnico caracterizado por depresin cardiorespiratoria, cianosis y palidez secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal.

Apgar menor a 3 a los 5 minutos. pH de cordn umbilical menor a 7,00. Manifestaciones sistmicas de asfixia, incluyeno Encefalopata Hipxico-Isquemica (EHI) moderada a severa.

Guidelines for Perinatal Care. Ed 3 Elk Grove Village, Illinois, American Academy of Pediatrics, 1992, p221 - 224

Alrededor del 10% de los casos de hipoxia perinatal ocurren antes del inicio de trabajo de parto y el 90% durante el parto y expulsivo. La Vigilancia de la madre entonces es crtica. Anticipacin es de gran importancia para el neonatlogo, pues permite estar mejor preparado para la reanimacin

Evento o condicin durante el perodo perinatal que reduzca severamente la entrega de oxgeno y conduzca a acidosis. Y que adems cause un intercambio gaseoso alterado y una disminucin en la perfusin tisular provocando una falla orgnica.

Depresin Neonatal
Moderada Severa

Asfixia

Las causas obsttricas son las ms importantes: Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario:
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) Placenta previa (PP) sangrante, Prolapso del cordn, Circulares irreductibles.

Alteraciones del flujo sanguneo placentario:

Hipertensin arterial materna Hipotensin materna. Alteraciones de la contractibilidad uterina

Distocias de presentacin. Hipoxia materna. Infecciones intrauterinas, Diabetes grave Eritroblastosis fetal.

Consecuencias agudas en el feto:

Hipoxemia

Hipercarbia y/o

Isquemia Tisular

RN de menor E.G: Mejor capacidad adaptativa, Menor utilizacin energtica tisular.

Mayor contenido de glucgeno en msculo cardiaco.

Capacidad de utilizar lactato como fuente de energa. Cuando la disminucin de la oxigenacin sobrepasa el lmite:

Colapso cardiovascular, disminucin de la presin arterial y del flujo cerebral, dao neuronal y compromiso de mltiples sistemas.

Asfixia

Metabolismo Anaerobico de la Glucosa

Ac. lctico

Fosfatos de energia (ATP)

Acidosis

Vasoconstriccin Pulmonar Vasodilatacin cerebral

 Interrupcin Aguda y Total del Intercambio Gaseoso.

Tipos de asfixia intrauterina

El RN sufre grave dao en las zonas profundas de la sustancia gris: Tlamo, ncleos de la base y tronco cerebral. RN fallece sobrevive con dao neurolgico severo.

 Dao Gradual Intermitente.

Tipos de asfixia intrauterina.

Lesiones se distribuyen preferentemente en la sustancia blanca y zonas parasagitales del cerebro. Manifestaciones multisistmicas y sntomas piramidales.

Disminucin y redistribucin del flujo cardiaco. Aumento relativo del flujo al cerebro, corazn, placenta, glndulas suprarrenales. Disminucin de flujo hacia los pulmones, intestino y msculo esqueltico. Esta respuesta no ocurre en las asfixias agudas totales.

Definicin: Aquellos neonatos con un APGAR menor a 7 al nacer.

Severa 0-3 Moderada: 4 -6

Existen otras causas que determinan un Apgar bajo, como:

Anestsicos Maternos Sedantes Maternos Drogas Infeccin Fetal Dao Neurolgico Previo Prematurez

Phibbs, Neonatology, G. Avery; J. B. Lippincontt Co.

Saber :
Como naci el nio. Como respondi a nuestras maniobras. Como qued. Cuando detener la reanimacin (dao irreparable)

Lesin Cerebral Compromiso multiorgnico

Encefalopata Hipxico-isqumica
Estado I: Duracin de 24 hrs
Paciente irritable, hiperalerta, llanto persistente, hiperrreflexia,succin dbil, EEG normal

Estado II:Duracin de 2 a 14 das

Compromiso de conciencia (letargia), convulsiones, hipotona, hiporreflexia, succin dbil ausente, EEG anormal

Estado III: Duracin horas semanas

Estupor, coma, ausencia de reflejos, convulsiones infrecuentes, succin ausente, EEG anormal.
Sarnat y Sarnat, 1979t

Isquemia miocrdica, compromiso del msculo papilar,insuficiencia cardiaca derecha. Rx de trax: EKG:
Polipnea, taquicardia con ritmo de galope, soplo sistlico paraesternal. Cardiomegalia Congestin pulmonar. Depresin del segmento ST con inversin de la onda T.

Isoenzimas cardiacas elevadas. Falla cardiaca:

Hepatomegalia e hipotensin arterial

Hipoxemia + Acidosis

Vasoconstriccin Pulmonar

Aumento de las resistencias

Aumento de la hipoxemia

Shunt de derecha a izq

Necrosis Tubular Aguda

Oliguria

Retencin nitrogenada
Hipertensin

Depsito de Mioglobina

Insuficiencia renal aguda

Disminucin del trnsito intestinal

Ulceras de estrs

Necrosis intestinal

Leucopenia, leucocitosis con desviacin izq. Trombocitopenia.

Coagulacin intravascular diseminada.

Transaminasas elevadas. Protrombina disminuida.

Sistema Nervioso Central Renal Cardiaco Gastrointestinal Pulmonar

72 % 42% 29% 29% 26%

Martin-Ancel A. J. Pediatr 127:786-793,1995

Sala de partos Post-natal

RCP.
Parte ms fundamental del tratamiento

Uso de Oxgeno en la reanimacin Manejo de Lquido Amnitico Meconial (LAM) Temperatura Medicacin en Sala de partos

Cada vez ms estudios muestran:

Mortalidad a los 7 das Evidencias de encefalopata moderada a severa

Son iguales si se reanima con aire ambiental en lugar de Oxgeno 100% En cambio tienen mayores evidencias de dao por oxgeno

Intubacin slo a los deprimidos Lavado con solucin salina no funciona Quizs funcione el lavado con surfactante y solucin salina

Metablico Respiratorio Cardiovascular

Oxigenacin adecuada. Mantener un ambiente trmico neutro. Restriccin de lquidos: 50 a 60ml/Kg/da. Balance hdrico cada 12 a 24 hrs. Mantener glicemia y calcemia en rangos normales. Corregir acidosis metablica.

Uso de anticonvulsivantes.
Fenobarbital.

Uso de inotrpicos. Medir presin arterial.

Inhibidores y removedores de radicales libres:

Alopurinol,oxipurinol

Antagonistas de aminocidos excitatorios:

Bloquean accin de la glutamina
Ketamina y dextrometorfan.

Bloqueadores de los canales de calcio:

Nicardipina (hipotensin profunda)

Fenobarbital.
No recomendado su uso como neuroprotector.

Hipotermia cerebral.

Hipotermia moderada (32 a 34*C)

Iniciada entre 1,5 a 5,5 hrs desde la lesin hipxico isqumica, Disminuye la extensin del dao neuronal de la corteza parasagital.

Se asocia a:
Disminucin de los requerimientos metablicos neuronales. Disminucin de produccin de radicales libres y glutamato. Mejores resultados neurolgicos a largo plazo.

Estudios Clnicos: Casco ceflico. Incidencia de muerte o discapacidad severa fue de

55 % Hipotermia vs 66% Sin hipotermia

Estudio Clnico: Hipotermia total.

Resultado neurolgico a los 18 meses de muerte o discapacidad severa fue de
44% Hipotermia vs 62% sin hipotermia

Ultrasonido cerebral. TAC. EEG. Examen neurolgico precoz y al alta. Isoenzimas cardiacas y cerebrales. Pruebas de coagulacin, electrolitos,calcio srico, glicemia, nitrgeno ureico, gases arteriales. Biometra hematica y plaquetas.

Grado y duracin de la EIH. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencia cardiorespiratoria. EEG y ECO cerebral anormal. TAC anormal. Examen neurolgico anormal al alta.

Ms caractersticas: Parlisis cerebral Retardo psicomotor Convulsiones Ceguera Problemas de aprendizaje.

E.H.I. SEGUIMIENTO
muertos
5% discapacitados 15%

discapacitados

18%

Muertos 82%

Leve n = 56*

Moderado n = 90*

Severo n = 28

*Excluye los perdidos en seguimiento

(From Robertson CMT Finer NN, Grace MGA: School perfomance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. J. Pediatr 114:753, 1989; with permission

Fenmeno complejo que puede ocurrir en forma aguda o crnica Requiere de la presencia de hipoxia e isquemia El Apgar como nico elemento no sirve como indicador de asfixia Inflamacin juega papel muy importante

Es posible prevenir algunos de los efectos de la asfixia sobre el recin nacido, mediante terapia intrauterina. Para hacer el diagnstico de asfixia, es mejor tomar en cuenta los criterios sealados por AAP y ACOG. Anticipacin permite una mejor atencin al recin nacido.