C.E.F.A.

EPIDEMIOLOGA GENERAL

Epidemiologa Clnica
Estudio de una Prueba Diagnostica

Departamento de Medicina Preventiva y Social

Prof. Adj. Dra. Mnica Pujadas Prof. Adj. Alicia Alemn Prof. Adj. Ima Len

Estudio de una Prueba Diagnostica

Itinerario

Conceptualizacin de Epidemiologa Clnica

Definicin y Requerimientos de las Pruebas Diagnosticas

Valoracin de las Pruebas Diagnosticas: Causas de Variaciones
1.
2. 3.

Poblacin de Estudio: Definiciones de Normalidad Enfermedad en Estudio: Prevalencia. Prueba Patrn oro Caractersticas de las Pruebas Diagnosticas

Caractersticas del Proceso de Medicin Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Eficiencia de las Pruebas Diagnosticas

Seleccin de las Pruebas Diagnosticas

1. 2.

Screening Test confirmatorios

Epidemiologa Clnica
Definiciones
Disciplina cuya finalidad es ayudar al clnico a elegir pruebas y tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad (GCS)

Es la prctica de la Epidemiologa en el ambiente clnico, teniendo por poblacin diana los enfermos (J. M. Last)

Es el estudio de las decisiones optimas en medicina clnica, en funcin de las caractersticas epidemiolgicas del enfermo en su entorno (M. Jenicek y R. Cleroux)

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
DEFINICIN
Herramientas (instrumento, pregunta, sntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir la Incertidumbre en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clnicas.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA:

Que todos los individuos sin Enfermedad tengan un valor uniforme de la prueba. (NEGATIVO) Que todos los individuos con Enfermedad tengan un valor uniforme, pero distinto de la prueba. (POSITIVO) Que todos los resultados de las pruebas fueran consistentes con la existencia o no de enfermedad. ESTOS REQUERIMIENTOS SON IMPOSIBLES, YA QUE EXISTEN VARIACIONES:

TIPOS DE VARIACIONES:
V.P.P.P V.P.P.N

VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR

INTRA OBSERVADOR INTER - OBSERVADOR

POBLACIN ENFERMA PRUEBA DIAGNOSTICA

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VARIACIONES DE LA ENFERMEDAD (etapas) VARIACIONES INDIVIDUALES

Edad

Sexo etc .

1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN NO ENFERMA

Definiciones de Normalidad

1. Intervalo Normal Curva de Gauss

a) b) c) d) En cualquier PD aplicada a un grupo, 5% de los resultados se encuentran fuera de intervalo NORMAL (ANORMAL # ENFERMO). Cuantas ms P.D. se realicen ms individuos estarn por fuera del intervalo normal. Pueden existir valores de PD incompatibles con la vida, dentro del intervalo La demarcacin de los lmites sup. e inf. de una P.D. depende del objetivo de la misma, se utilizan criterios clnicos y no estadsticos

2.5 %

2.5 %

1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN NO ENFERMA

Definiciones de Normalidad

2. Percentilo:

Ignora la forma distribucin, solo hace referencia al 95% sup. o inferior de la prueba normal Es un criterio estadstico, y no clnico. Social, o polticamente esperada. Ej: Amamantar vs. no amantar

3. Deseable culturalmente:

4. Diagnostica:

Identifica un rango de los resultados de la P.D. ms all del cual est presente la enfermedad Limitacin: Depende de donde se fijen los lmites de lo normal, que es por convencin segn los conocimientos, y evidencia.

5. Teraputica: Se vincula con la accin, se fija el punto ms all del cual las acciones teraputicas han demostrado ser ms beneficiosas que perjudiciales

1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN NO ENFERMA

Definiciones de Normalidad

En suma: los criterios de normalidad o no enfermedad para caracterizar a la poblacin en estudio dependen de:
naturaleza de los datos considerados para medir la normalidad. Proceso de medicin utilizado. Conceptualizacin del concepto de Enfermedad, y lmites clnicos establecidos para su diagnostico

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN ENFERMA

DEFINICIN DE ENFERMEDAD:
Antes de valorar y aplicar una P.D. Hay que: DEFINIR LA ENFERMEDAD, Y POR LO TANTO LOS ENFERMOS

En los ENFERMOS la variabilidad de los resultados de las P.D. se puede deber a:

Lmites establecidos entre la normalidad y la enfermedad. Diferencias en la gravedad Respuesta individual a la prueba

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN ENFERMA

PRUEBA PATRN ORO

DEFINICIN:

Es la prueba o criterio utilizado que mejor identifica la Enfermedad hasta el momento actual.

Es un requisito para evaluar la utilidad de cualquier P.D comparando los resultados.

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN ENFERMA

La Prueba PATRON ORO puede presentar limitaciones en su utilizacin que lleven a plantear el uso de otras P.D. como por ej:
Muy compleja Arriesgada Desagradable para el paciente Muy costosa Aplicable muy tarde en el curso de la enfermedad Poco exacta Etc.

PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA DE LA ENFERMEDAD

PREVALENCIA:

antes

Frecuencia con que la Enfermedad en estudio, se encuentra en la poblacin de la realizacin de la P.D.

PROBABILIDAD PREVIA DE ENFERMAR: En cada individuo depende de su H.C., Ex. Fsico, resultados de otras P.D. Etc.
Cuando no se cuenta con informacin: Prevalencia = Probabilidad anterior a la prueba

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Caractersticas intrnsecas de las P.D.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
Son dos valores de probabilidad que cuantifican la fiabilidad (discriminacin diagnostica) de una prueba, comparada con el criterio de referencia que por definicin tiene una S E = 100% Sensibilidad: Mide la proporcin de individuos con la enfermedad, que son diagnosticados correctamente con la P.D. (tasa de VERDADEROS POSITIVOS) Mide la proporcin de los individuos sanos que son correctamente identificados con la P.D. (tasa de VERDADEROS NEGATIVOS)

Especificidad:

Clculo de Sensibilidad y Especificidad Para establecer estas cantidades, se toma una muestra de candidatos a padecer la enfermedad y a todos ellos se les aplica la prueba diagnostica, construyendo la siguiente tabla:

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tabla tetracorica
Patrn oro (Enfermedad)

Presente (E) Positiva (+) VP

a

Ausente (no E) FP
b d c

Total VP+FP
(pruebas positivas)

Negativa (-)

FN
VP + FN ( a+c ) enfermos

VN
FP + VN ( b+d) sanos

FN+VN
(pruebas negativas)

Total
Sensibilidad = a/a+c

n (a+b+c+d)

Especificidad b/b+d

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

VP = a = Verdaderos Positivos: con P.D. (+)

FP = b = Falsos Positivos: no E con P.D.(+) FN = c = Falsos Negativos: E con P.D. (-)

VN = d = Verdaderos Neg. : no E con P.D. (-)

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

n = a+b+c+d = nmero de pacientes sometidos a la P.D.

Prevalencia =

(a+c / a+b+c+d) = (VP+FN / VP+FP+FN+VN) Probabilidad previa, o probabilidad pre - prueba

Sensibilidad = ( a / a + c)

(VP / VP + FN)

Tasa de Verdaderos Pos. Aciertos (+) de la P.D Especificidad = (d/ b + d) =

( VN / FP + VN)

Tasa de verdaderos Neg. Aciertos (-) de la P.D.

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Valor predictivo de la prueba Positiva y Negativa

La Sensibilidad y Especificidad no responden dos preguntas:

1.
2.

Si la prueba es positiva, cul es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad? Si la prueba es negativa, cul es la probabilidad de que no la padezca?
La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba.

VPP:

Probabilidad de presentar la enfermedad (E) en un paciente con un resultado positivo de la prueba(+). VPP = a / a+b = VP / VP +FP

VPN:

Probabilidad de que un individuo con un resultado de la P.D (-) no tenga la enfermedad (no-E). VPN = d /c + d = VN / FN + VN

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tabla tetracorica
Patrn oro (Enfermedad)

VPP
VP / VP + FP a/a+b

Presente (E) Positiva (+) VP

a

Ausente (no E) FP
b d c

Total VP+FP
(pruebas positivas)

Negativa (-)

FN
VP + FN ( a+c ) enfermos

VN
FP + VN ( b+d) sanos

FN+VN
(pruebas negativas)

Total

n (a+b+c+d)

VPN

VN /FN+VN d/c+d

3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Consideraciones en la seleccin de P.D.

alta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad)

cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado, enfermedades graves pero tratables. una prueba sensible, es sobre todo til para el clnico cuando su resultado es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad. Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening)

alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad

son tiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por otros datos. proporciona pocos resultados falsos positivos. es ms til cuando su resultado es positivo, ya que asegura la presencia de enfermedad.

Criterios para la eleccin de una P.D

Diagnostico: Valoracin de la probabilidad de una determinada enfermedad o trastorno

Pruebas Diagnosticas: Solo son de valor cuando modifican el tratamiento o proporcionan informacin clnica acerca del pronostico

Criterios para la eleccin de una P.D

Deteccin de Enf.

1. Finalidad

Screening Exclusin Descartar Enf Confirmacin Diag Constatar Enf

Validez: Sens. Esp VPP VPN

2. Capacidad de la P.D. 3. Riesgo que supone la P.D.

4. Costo

Efectos indeseables Iatrognia (radiacin, infeccion, etc

SELECCIN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

DIAGNOSTICO PRECOZ
SCREENING O TAMIZAJE:

La presunta identificacin de enfermedad o defecto no reconocido, por la utilizacin de pruebas o exmenes u otros procedimientos que pueden implementarse rpidamente. (Segn
Last : 1951 por la Comisin Americana de Enfermedades Crnicas)

Las pruebas de tamizaje separan un grupo de personas aparentemente sanas que probablemente tengan la enfermedad de otro grupo que probablemente no la tenga.
Una prueba de tamizaje no tiene un fin diagnstico. Las personas con hallazgos positivos o sospechosos deben ser referidas a sus mdicos tratantes para diagnstico y eventual tratamiento.

SELECCIN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

DIAGNOSTICO PRECOZ

Estrategias y objetivos:
1. Screening o Cribado (la poblacin no toma la iniciativa) Identificacin de una enf. o Factor de Riesgo en individuos aparentemente sanos

Formas obligatorias

Carn de Salud Laboral D.P.Hipotiroidismo cong.

Exmenes Peridicos de Salud

SELECCIN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

DIAGNOSTICO PRECOZ

2. Bsqueda oportunista de casos en la consulta mdica

En pacientes que llegan a consulta por una enf. intercurrente se realiza diagnostico precoz de otras enf. o factores de riesgo.

3. Otros objetivos: Compaas de Seguros (predictores de fallecimiento precoz) para minimizar riesgos econmicos. (Bsqueda de Bk en maestros)

Proteccin a Terceros:

CONDICIONES QUE JUSTIFICAN PROGRAMAS DEL SCREENING

1. Problema de Salud Investigado

Problema comn y de consecuencias grave

La Historia Natural del proceso Existe una fase latente o Pre- Sintomtica Existe evidencia admisible de los beneficios de la deteccin cribado

2. Calidad de la o las P.D. de Cribado

Es Sensible y Especifica Sencilla y barata

Segura y aceptable
Fiable

3. Tratamiento
Existe un tratamiento disponible y accesible y efectivo

PROBLEMA DE SALUD.

Historia Natural de la Enfermedad

1. Comienzo biolgico (antes de que se detecten cambios) 2. 3. 4. 5. Diagnostico Precoz (antes de los sntomas y signos) Diagnostico clnico (cuando aparece la Enfermedad clnica) Resultado (Recuperacin, Incapacidad, Muerte) Punto Crtico: Momento de la Hist. Natural de la Enf. donde la terapia es de mxima eficacia

Historia natural de la Enfermedad

COMIENZO BIOLOGICO

DIAGNOST. PRECOZ

DIAGNOST. CLNICO

RESULTADO

*
PC1

+
PC2

Dx
PC3
demasiado tardo

R. I. M

PC1 Antes del diag. Precoz No corresponde Screening PC3 Luego de diag. Clnico - No tiene sentido detectar enf.
PC2 Screening cumple su objetivo Diagnostico precoz

CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: Sensibilidad elevada Para captar todos los Enfermos Especificidad elevada Para disminuir los FP ACEPTABILIDAD DEL MDICO Y EL PACIENTE SIMPLICIDAD Y BAJO COSTO: No deberan requerir preparaciones complejas (colonoscopias) Costo - de la tcnica P.D. - costo de evaluaciones post.en pacientes positivos - costos indirectos (traslados, ausentismo laboral etc) SEGURIDAD: Minimizar riesgos a que se somete un individuo sano (sin enf. conocida Ej: Perforacin de intestino en colonoscopias)

TRATAMIENTO

Si el tratamiento no es efectivo, no est justificado el cribado, con independencia de la facilidad con que pueda identificarse el problema de salud. La deteccin precoz solo prolonga el periodo de tiempo en que se conoce la enfermedad, sin ningn beneficio para el paciente. El resultado del tratamiento debe ser mejor si se identifica la enfermedad por cribado, que si se diagnostica despus de que el proceso llega a ser sintomtico y el paciente solicita asistencia.

Diferencias entre un test diagnostico y un screening

CARACTERISTICAS Aplicacin Practicado a:

Preferencia de la P.D.

Test de Cribado o Screening Sanos aparentes

Grupos de poblacin

Test diagnostico Presuntos enfermos

Indicacin individual Alta Especificidad

Alta Sensibilidad Bajo

Costo unitario

Alto