Enterobacterias

Caractersticas generales
La mayora de las especies son oportunistas Algunas son alta y especficamente patgenas y causan enfermedad entrica, urinaria o sistmica. Las enterobacterias pueden vivir libres en la naturaleza Habitualmente forman parte de la FLORA NORMAL DEL COLON HUMANO, en escaso porcentaje (mas del 98 % de la flora intestinal son anaerobios de los gneros Bacteroides y Prevotella). Pueden encontrarse transitoriamente en la piel (especialmente perianal), el tracto genital femenino y, muy ocasionalmente, el tracto respiratorio superior de los individuos sanos. Las enterobacterias aparecen en una mayor proporcin en la flora de individuos hospitalizados, especialmente en aquellos que sufren enfermedades graves y debilitantes.

Caractersticas generales
Las enterobacterias forman parte del 80 % de infecciones por GRAM (-) y adems constituyen el 50 % de los aislamientos clnicos relevantes. Factores de patogenicidad: Adhesinas (presente en fimbrias) que se asocian con uropatogenicidad de E.coli y enteropatogenicidad para otros gneros de enterobacterias. Tambin existen adhesinas afmbricas. Pseudocpsula, que permite la adherencia sondas urinarias y catteres. Cpsula, se asocia con mayor invasividad, particularmente en las Meningitis por E.coli. Exotoxinas y exoenzimas: especificas para cada genero y especie Endotoxinas, representada por LPS. Puede provocar Shock endotxico. Siderforos (enterobactina) que mejoran el transporte intracelular Plsmidos, permiten la transferencia de factores de patogenicidad y genes que otorguen resistencia antibitica a otras bacterias.

Caractersticas generales
Endotoxinas (LPS pared externa) Ampliamente difundidos en la naturaleza Bacilos Gram (-) rectos (0,3 a 1,5 micras) Si son mviles, presentan flagelos peritricos No forman esporas Son aerobios anaerobios facultativos No son exigentes nutricionalmente Son quimioorganotrofos (metabolismo fermentativo y oxidativo) Son catalasa +, oxidasa -, algunos reducen nitratos a nitritos

Caractersticas antignicas
Antgeno somtico O Formado por LPS (Lipo Poli Sacridos). Son termoestables y alcohol estables. Se detectan por aglutinacin simple. Cada gnero puede compartir uno o mas antgenos entre las especies Antgeno K de membrana Algunos constituyen una verdadera capsula Son polisacridos Antgeno H flagelar Son protenas (flagelina). Es termolbil y destruido por el alcohol Antigeno VI capsular Propio de Salmonella typhi

Taxonoma
TRIBU I Escherichiae

1- Escherichia coli
2- Shigella

TRIBU II - Edwarsielleae Edwarsiella tarda

TRIBU III - Salmonelleae 1- Salmonella typhi 2- Salmonella enteritidis

TRIBU IV - Citrobactereae 1- Citrobacter feundii 2- Citrobacter koseri

TRIBU V Klebsielleae 1- Klebsiella K. neumoniae K. oxytoca

2- Enterobacter E. cloacae
E. aerogenes 3- Hafnia alvei 4- Pantoea aglomerans 5- Serratia marsescens

TRIBU VI Proteus

1- Proteus

P. mirabilis
P. vulgaris

2- Morganella morganii 3- Providencia stuartii

TRIBU VII Yersineae Yersinia pestis Yersinia enterocoltica Yersinia pseutuberculosis

Caractersticas generales
Diagnstico de enterobacterias:

Toma de muestra y aislamiento en cultivo en medios selectivos como el Macconkey o en medio de Levine (desarrollo selectivo de enterobacterias frente a GRAM(+)), permiten determinar la fermentacin de la lactosa e inhiben la motilidad del Proteus.
En medio de Levine (agar con glucosa, lactosa y eosinato de azul de metileno) Escherichia coli forma colonias de tamao mediano con brillo metlico (fermenta lactosa), Klebsiella forma colonias de gran tamao, mucoides (es capsulada) y de centro oscuro y Shigella forma colonias de tamao mediano y transparentes.

Escherichia Coli
Causa infecciones como patgeno primario y como oportunista En individuos de la comunidad como en instituciones nosocomiales Infecciones nosocomiales: Infecciones respiratorias bajas: neumonas, generalmente secundarias a un foco primario previo (renal). Tambin por aspiracin de secrecin contaminadas o por arrastre de flora farngea al introducir tubo de ARM. Mortalidad de esta infeccin cercana al 50 % Meningitis neonatal, frecuentemente asociada a E.coli K1 positiva, generalmente aparece secundaria a bacteriemia o septicemia. Septicemias, E.coli es responsable del 50 % de ellas y la mortalidad alcanza al 50%. Infecciones de heridas quirrgicas y quemaduras Infeccin urinaria alta y baja: es la ms frecuente de todas, se asocia a la presencia de sonda vesical.

Escherichia Coli uropatgena

Colonizan uretra desde el colon. Accin lavadora de la orina. Sexo masculino causa infeccin cuando existen condiciones predisponentes (stasis urinario). Cistitis, prostatitis y pielonefritis. Mujeres la cistitis es bastante ms frecuente (factores de riesgo embarazo ; con mala higiene). Origen de la infeccin es endgeno, (Fecal - asociado a mala higiene) Factores de patogenicidad Fimbrias tipo 1, las fimbrias tipo P (la perdida de ellas se asocia a perdida de uropatogenicidad), adhesinas afmbricas y hemaglutinina. Actan los LPS en la repuesta inflamatoria. Alguna cepas producen hemolisinas

Escherichia Coli uropatgena

Diagnstico: Toma de muestra: orina chorro medio y en el caso de los nios, muestra al acecho. Tratamiento: La cistitis no tratada se puede diseminar por va ascendente y causar pielonefritis y desde ah alcanzar la circulacin y producir septicemia, shock endotxico, falla multiorgnica y muerte. En cuanto al tratamiento antibitico se utilizan los que presentan eliminacin por va urinaria al menos por 10 das (ciprofloxacina, norfloxacina). Resulta necesario realizar antibiograma

Escherichia Coli entrica

Las cepas de Escherichia coli se agrupan de acuerdo a su clasificacin serolgica, basada en 2 componentes de superficie; el antgeno O del LPS (serogrupo) y el antgeno flagelar (serotipo). 1) 2) 3) 4) 5) 6) Escherichia coli enterotxigenica (ECET), Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH), Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Escherichia coli enteroagregativa (ECEA) Escherichia coli de adherencia difusa (ECAD).

La puerta de entrada de Escherichia coli al husped es la va ORAL y el modo de transmisin es FECAL-ORAL desde los individuos portadores. La ingestin de aguas y alimentos contaminados constituye una causa frecuente de infeccin.

Escherichia Coli entrica

Escherichia coli enterotxigenica (ECET)
Coloniza el intestino pero NO LO INVADE. Elabora 2 tipos de ENTEROTOXINAS (la termolbil y la termoestable) que actan en mucosa intestinal. La toxina termolbil (inactivable por ebullicin) acta por estimulacin de adenilato ciclasa de las clulas de la mucosa intestinal, lo que lleva a acelerada excrecin de sodio, cloruros y bicarbonato hacia luz intestinal (similar a toxina colrica). La toxina termoestable ejerce efectos similares pero tras activacin de guanilato ciclasa. ECET presenta fimbrias tipo 1 (codificadas por genes) Fimbrias que contienen los antgenos del factor de colonizacin (CFA) Se ha identificado otra adhesina de la ECET llamada BFP.

Escherichia Coli entrica

Escherichia coli enterotxigenica (ECET)
Causa importante de DIARREA INFANTIL en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Diarrea acuosa que se autolimita en unos das. Puede presentar tambin fiebre, nauseas, vmitos y dolor abdominal Caracterstica perdida de fluido intestinal. La diarrea por ECET no requiere tratamiento antibitico Debe controlarse con administracin de sales de rehidratacin oral y dieta hipofermentativa. En casos de deshidratacin severa se requiere administracin parenteral de agua y electrlitos. Los individuos adultos inmunolgicamente vrgenes para ECET son susceptible a la infeccin, de ah que las cepas de ECET sean la causa ms frecuente de Diarrea del viajero (se produce cuando un individuo viaja de pas industrializado a pas donde ECET es endmica y se contagia con agua o alimentos contaminados por ella)

Escherichia Coli entrica

Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
Diarrea infantil severa No invade la mucosa, se adhiere fuertemente a las clulas de la mucosa intestinal y destruye (adherencia y borrado) las microvellosidades. Participan de la destruccin las adhesinas BFP y la intimina (los anticuerpos contra la intimina son los que confieren proteccin al husped). No se conoce produccin de enterotoxinas por ECEP. La diarrea producida por ECEP se debe a la perdida de capacidad de absorcin tras el efecto de adherencia y borrado de las microvellosidades. La diarrea por ECEP esta acompaada por malestar general, vmitos, fiebre y heces con mucus.

Escherichia Coli entrica

Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
Esta cepa invade las clulas de la mucosa intestinal. Coloniza intestino grueso. Similar en su mecanismo de accin con Shigella (Escherichia no produce toxinas)
La patogenicidad se asocia a la presencia de un plsmido codificante de los factores de invasividad. Causa una enfermedad DISENTRICA Fiebre, colitis, tenesmo, sangre, moco, pus y aumento de leucocitos fecales

Escherichia Coli entrica

Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)
No son invasivas Producen diarrea con sangre y ausencia de leucocitos. Coloniza el colon transverso y ascendente. Se adhiere a los enterocitos y destruye microvellosidades (similar a ECEP) Elabora una fuerte citotoxina (simil Shigella) que causa el Sndrome Urmico Hemoltico (10 % de los infectados). O157:H7 es el serotipo causante Aparece en forma de brotes epidmicos. Diarrea sanguinolenta con leucocitos, dolor abdominal, a veces fiebre
Principal reservorio es el tracto intestinal de bovinos. Transmisin: ingesta de alimentos contaminados con la materia fecal de estos animales. Carne mal cocida (picada), leche, jugos de frutas no pasteurizados y vegetales crudos.
Tratamiento El tratamiento del sndrome urmico comprende: hemodilisis, transfusin de eritrocitos y plaquetas y en casos graves transplante renal.

Escherichia Coli entrica

Escherichia coli enteroagregativa (ECEA)
Son cepas NO INVASIVAS, que se adhieren al epitelio del intestino delgado produciendo un aumento en la secrecin de mucus y llevando a la produccin de diarreas persistentes.
Factores de patogenicidad: Fimbrias y la toxina termoestable (EAST) Diarrea crnica en nios

Shigella
Bacilo Gram (-), inmvil Patgenos primarios que no forman parte de flora normal Son bacterias estrictamente humanas. Se multiplica en el intestino delgado distal y luego invade el clon. All penetra, se multiplica y destruye el tejido superficial. Produce inflamcin severa y lceras diseminadas en la mucosa colnica. No alcanza el torrente sanguneo.

Hay 4 especies:
Shigella disenteriae Shigella flexneri Shigella boydii Shigella sonneii

Transmisin oral fecal

Shigella

Shigella
La virulencia de esta bacteria se asocia a un plsmido de gran tamao (140-MD), que tambin aparece en ECEI. La toxina Shiga tiene actividad enterotxica, citotxica y a veces neurotxica. Tiene especial tropismo por las clulas del epitelio intestinal y epitelio renal. Producen enfermedad inflamatoria aguda en colon con diarrea sanguinolenta (disentera), deposiciones de poco volumen con pus, mucus, sangre, clicos, tenesmo, fiebre, abundantes leucocitos fecales (Disentera bacilar o Shigelosis) Gastroenteritis Estado de portador asintomtico
Tratamiento Los antibiticos pueden ayudar a acortar la duracin de la enfermedad y a impedir que se disemine hacia otras personas que viven en grupos o en guarderas. ATB de uso frecuente abarcan: sulfametoxazol y trimetoprima (Bactrim), ampicilina, ciprofloxacina (Cipro) o azitromicina.

Salmonella
Bacilos GRAM (-). Presentan movilidad, no fermentan la lactosa

Factores de patogenicidad:
Antgenos somticos O Antgenos flagelares Salmonella typhi (hombre) fiebre tifoidea (bacilo de Eberth) Salmonella enteriditis Salmonella typhimurium

Hay 2200 serotipos Pueden presentarse clnicamente: a) Forma digestiva b) Forma sptica (Salmonella thyphi) c) Formas diversas graves (menos frecuentes)

Salmonella
Ingestin alimentos o bebidas contaminados Multiplicacin en Intestino Delgado Inmunodepresin invasin Citotoxinas y enterotoxinas Salmonella typhi: Multiplicacin I. Delgado diseminacin(Ag. Vi) Gastroenteritis Fiebre tifoidea Bacteriemia Estado de portador crnico

Salmonella
Fiebre tifoidea
Bacteria ingresa por va digestiva Llega al intestino. Pasa a la sangre. Bacteriemia (primera semana) Posteriormente se localiza en diversos rganos y produce fenmenos inflamatorios y necrticos, por liberacin de endotoxinas. Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces. Perodo de incubacin, (dura 10 a 15 das) Trastornos del estado general, fiebre progresiva hasta 39-40 C, cefalea, estupor, rosola en el vientre, tumefaccin de mucosa nasal, lengua tostada, lceras en el paladar y, a veces, hpatoesplenomegalia y diarrea.

La enfermedad puede evolucionar a la curacin en 2 semanas o prolongarse con localizaciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia y perforacin intestinal, shock sptico.

Salmonella
Tratamiento Gastroenteritis: rehidratacin Fiebre tifoidea y Septicemia: antimicrobianos segn antibiograma Estado de portador: tratar con ATB (Sensibles a cloranfenicol, ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol. Se aconseja realizar antibiograma.)

Yersinia
Son coco-bacilos GRAM (-) Poseen movilidad. Crecen mejor a T ambiente y son capaces de crecer a 4C Factores de patogenicidad Invasina: adhesina Enterotoxina termoestable (simil E.Coli) Yops: protenas de membrana externa

Es causa de zoonosis ya que el reservorio natural incluye roedores, perros, gatos, conejos, cerdos, bobinos y caballos. El ingreso de la bacteria es va oral a travs de comidas o bebidas contaminadas, en especial embutidos porcinos.

Yersinia
Yersinia pestis: peste Transmisin: picadura de pulga, ingestin o manejo de animales contaminados; muy raro persona-persona

Mortalidad elevada Yersinia enterocolitica diarrea, fiebre y dolor abdominal. Presenta adems linfadenitis mesentrica aguda, iletis Terminal, septicemia y sndrome poliartrtico. Es autolimitada. lesiones necrticas e inflamatorias, granulomatosas en ganglios linfticos, hgado y bazo. Produce linfadenitis mesentrica aguda. El cuadro es similar a una apendicitis aguda. Es autolimitada y sensible a ampicilina.

Yersinia pseudotuberculosis:

Yersinia
Yersinia pestis habita en roedores y es transmitida al hombre por la pulga. Produce 3 cuadros: 1) Bubnica 2) Neumnica 3) Septicmica Se trata con estreptomicina, tetraciclina o Sulfametoxasol Yersinia enterocoltica coloniza el ileon terminal (se confunde con apendicitis). Se contagia por agua y alimentos contaminados, en especial embutidos porcinos. Da gastroenteritis

Campylobacter
Bacilos Gram (-)que dan imagen de gaviota. Son mviles (flagelo polar). Crecen en condiciones microaerfilas y en medios enriquecidos. Causan infecciones intestinales (superan en nmero a E.coli y a Salmonella) Produce diarrea sanguinolenta en adultos jvenes en pases desarrollados y en los subdesarrollados (endmico) Produce diarrea acuosa no inflamatoria en nios. Campylobacter jejuni Campylobacter coli Son comensales de los animales y pueden formar parte de flora gastrointestinal y genitourinaria de ovejas y bovinos. Pollos y animales domsticos pueden servir de reservorio.

Campylobacter
Factores de patogenicidad:

1) Flagelo 2) Produccin de toxinas

Ingresa por la ingestin de aves de corral mal cocidas o leche no pasteurizada (animales son reservorios primarios) o una mascota enferma. La inmunidad humoral confiere proteccin a la reexposicin hacia Campylobacter jejuni. Los individuos con SIDA sufren infeccin a repeticin por Campylobacter

Campylobacter
Incubacin de 1 a 7 das Fiebre y dolor abdominal (simil apendicitis) Diarrea con heces saguinolentas y con pus. La enfermedad es autolimitada Diagnstico por el aislamiento en el cultivo. Uno de cada 1000 pacientes infectados por C.jejuni puede sufrir una parlisis flccida aguda conocida como sndrome de Guillain Barre, que puede requerir AMR. Tratamiento: Es sensible a eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol, aminoglucsidos y quinolonas

Klebsiella
Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Son patgenos verdaderos y oportunistas. Habitan en el intestino del hombre, aguas, suelos, vegetales y alimentos Son inmviles, colonias mucoides (cpsula) Poseen mas de 70 antgenos capsulares Infecciones urinarias. Neumonas. Bacteriemia. Son resistentes a la Ampicilina, Carbenicilina, Ticarcilina Cepas productoras de -lactamasas

Enterobacter
Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Hay 16 especies Habitan en el intestino del hombre, aguas, suelos, vegetales y alimentos Mviles Oportunistas Poseen un gen cromosmico para -lactmicos que puede ser inducido Son resistentes a Ampicilina y Cefalosporinas de 1 generacin

Pseudomona
Similar a otros Gram (-) Aerobia estricta con un metabolismo muy verstil. Colonias aparecen tras 18 horas de incubacin, confluyen y tienen brillo metlico. Es productora de pigmentos (diferencia con enterobacterias) Caracterstico color verde de las colonias de P.aeruginosa. Factores de patogenicidad: Fimbrias y adhesinas afimbricas. Neuraminidasa Exoproductos (Exotoxina A, exotoxina S, elastasas, proteasa alcalina, leucocidinas, enterotoxinas, formal-metionil pptidos y pigmentos) que contribuyen a la invasin de los tejidos, favorecen la produccin de lesiones hemorrgicas y necrosis tisular. Endotoxinas, como todo Gram (-) presenta LPS, produce CID, sndrome de distrs respiratorio del adulto y shock endotxico.

Pseudomona
Raramente causa infecciones a individuos sanos Patgeno de alta incidencia en el medio hospitalario (8 a 14 % de infecciones intrahospitalarias). Patgeno oportunista: individuos con severas inmunodeficiencias Frecuente en pacientes con quemaduras graves extensas, pacientes con fibrosis qustica (FQ) y granulocitopenia Pacientes en AMR o utilizan sondas urinarias y catteres. Pseudomona aeruginosa tiene la capacidad de sobrevivir y proliferar en medios acuosos, por lo que puede conservarse en humidificadores, respiradores. Se lo ha observado en soluciones para conservar lentes de contacto o algunos desinfectantes. Los lavatorios, picos de de canillas y barras de jabn estn fuertemente contaminados por pseudomonas.

Pseudomona
Pseudomonas puede provocar : Abscesos cutneos Infecciones respiratorias. Dermatitis y perionixis en nadadores Conjuntivitis y queratitis Otitis externa y media Meningitis secundaria Enterocolitis necrotizante y abscesos intestinales. Tratamiento:
Muy resistente a penicilina, ampicilina, cefalotina, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas y estreptomicina. Las cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima, ceftazidima y cefoperazona), se utilizan con xito en infecciones que no revisten severidad. La combinacin de ellas con un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina o amikacina), como el uso de fluorquinolonas, se recomiendan para las infecciones severas, especialmente en los neutropnicos.

Serratia
Serratia marcescens

Son resistentes al colistin y cefalotina Algunas son pigmentadas Son mviles Son causantes de brotes intrahospitalarios Produce infeccin respiratoria aguda e infeccin urinaria

Helicobacter pylori
Son bacilos Gram (-) con movilidad flagelar

Es una de las infecciones bacterianas ms comunes en el hombre. Causa una infeccin crnica que persiste de por vida, si no es tratada. Es un factor de riesgo para la lcera pptico y el carcinoma de estmago.

Tratamiento: Triple asociacin de Omeprazol , amoxicilina y claritromicina.

Citrobacter
Citrobacter freundii Citrobacter koseri

Habitante intestinal Son resistentes a Ampicilina y Cefalosporinas de 3 generacin Poseen antgenos O, H y S. thyphi Vi En las primeras 2 semanas da fiebre, constipacin, hemocultivos (+), copro (-) En la segunda fase pasa a diarrea, hemocultivo (-), copro (+). Da anorexia y es grave Diagnostico de laboratorio, serolgico, pruebas bioqumicas, ATB

Proteus
Proteus mirabilis

Proteus vulgaris
Habitan tubo digestivo del hombre y animales, suelo, agua y vegetales Son muy mviles

Son resistentes al colistin y nitrofurantoina Algunos son productores de Beta Lactamasas Son agentes productores de infecciones urinarias

Providencia
Providencia stuartii Son poco comunes

Morganella
Morganella morganii Infeccin tracto urinario, heridas

Edwarsiella
Edwarsiella tarda propiedades bioqumicas similares a Escherichia coli Reservorio reptiles y peces de agua dulce

Vibrio Cholerae
Dos biotipos: el clsico y el Tor . El clsico es el responsable de la forma mas severa de la enfermedad y el Tor causa enfermedad mas moderada pero con mayor numero de portadores sanos. Este ltimo se excreta por perodos mas prolongados, soporta condiciones mas desfavorables y se requiere una dosis infectante menor. Existen 139 serogrupos, segn el antgeno somtico del LPS. Factores de patognesis: Flagelos Hemaglutinina Mucinasa Toxina colrica: acta sobre la protena G aumentando el AMPc y la secrecin de agua y electrolitos (simil ECET) Toxina Zot Toxina Ace

Vibrio Cholerae
COLERA

Va de entrada es oral, por ingesta de alimentos y aguas contaminadas por deyecciones de individuos afectados. El uso de anticidos o la hipoclorhidria facilita la llegada del vibrin al duodeno. Se presenta en forma sbita Diarrea profusa y acuosa lo que produce una intensa deshidratacin, acidosis y colapso respiratorio. Nuseas, vmitos alimentarios y calambres abdominales. Generalmente afebril.
El tratamiento consiste en reemplazo hidroelectroltico y ATB como la doxiciclina, en embarazo la ampicilina y en lactantes trimetoprima-Sulfametoxazol. Conviene realizar antibiograma.