REPBLICA BOIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA: SEMIOLOGA ,PATOLOGA Y TCNICAS QUIRRGICAS

BSICAS

Integrantes: -Arvalo Nancy -Leal, Vanessa -Len, Patricia

-Linares, Manuel
-Lpez, Romi

MARACAIBO, OCTUBRE DEL 2008

-Sandrea, Jean

Anatoma.
1. Division topogrfica del abdomen. 2. Peritoneo. 3. Tubo digestivo: Intestino delgado: Duodeno, yeyuno e Ileon. Intestino grueso: Ciego y apendice, Colon ascendente, Colon descendente.

Situacin clnica que se presenta de forma brusca, caracterizada por un conjunto de

sntomas de carcter alarmante y de etiologas

diversas, cuyo denominador para todas es el dolor. Todo ello sugiere una enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo y que en la mayora de los casos no puede ser resuelta, sino por la intervencin quirrgica. Abdomen agudo: Urgencia abdominal

Sindromatica:

Clasificacin de PRINI
- Sndrome Peritoneal - Sndrome Oclusivo - Sndrome de Hemorragia Interna - Sndrome de torsin de vsceras o tumores - Pancreatitis aguda hemorrgica - Infarto intestinal

1) Sndromes abdominales quirrgicos.

a) Con sintomatologa definida b) Con sintomatologa mixta c) Los grandes dramas abdominales

2) Afecciones que pueden simular el Abdomen Agudo.

a) Enfermedades generales b) Enfermedades del trax c) Sndromes abdominales no quirrgicos d) Sndromes endocrinos

De DUSAUTT
a) Sndromes peritoneales b) Sndromes oclusivos

c) Sndromes hemorrgicos
d) Sndromes vasculares

De CHRISTMANN
a) Sndrome Inflamatorio
b) Sndrome Perforativo c) Sndrome Obstructivo d) Sndrome Hemorrgico e) Sndrome Vascular

Sndrome Obstructivo

Acumulacin de gases y lquido

Distensin del intestino

Deterioro del riego microvascular

Presin intramural

Presin intraluminal e intramural

Isquemia

Necrosis

CAUSAS: Hernias encarceladas Eventraciones

CLNICA:

* Dolor abdominal

* Nuseas y vmitos * Distensin abdominal

* Detencin de materias fecales y heces

Fecaloma
leos Tumores

CAUSAS:

CLNICA:

Perforacin de lcera gstrica o duodenal. Colecistitis perforada Estallido del intestino delgado Perforacin de Intestino Grueso

Dolor abdominal

Contractura Muscular

Anemia aguda con dolor abdominal CAUSAS: CLNICA:

- Embarazo ectpico roto - Ruptura de hgado, bazo, rin - Hemoperitoneo espontneo - Pancreatitis aguda hemorrgica

-Dolor abdominal. -Palidez cutneo mucosa acentuada. -Taquicardia, hipotensin.

- Ruptura de aneurisma artico abdominal

- Traumas cerrados o abiertos del abdomen

Oclusin parcial o completa

Embolias o trombosis de los vasos mesentricos

Insuficiente irrigacin

CLNICA: - Dolor abdominal

Agente etiolgico

Respuesta Inflamatoria

Reacciones vasculares, celulares, neuronales y humorales

CLNICA:

Eliminar, diluir o tabicar el agente agresivo

- Hiperestesia cutnea, defensa y contractura abdominal, dolor espontneo y a la palpacin. - Signos generales: fiebre y leucocitosis.

Peritoneo

Visceral

Parietal

S.N.A

Somtica / nervios raqudeos

Dolor Visceral

Dolor somtico

DOLOR ABDOMINAL

Dolor Referido

Dolor Visceral

Los estmulos dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde llegarn hasta el tlamo.

Profundo

Difuso

Mal localizado

Dolor somtico

Los estmulos se transmiten por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular.

Agudo

Fuerte

Bien localizado

Dolor Referido Resulta de vas nerviosas centrales en la mdula espinal que son comunes a los nervios somticos y a las vsceras.

Dolor de colecistitis aguda referido a hombro derecho

RESPUESTA
Intensidad Sndrome de Respuesta Aguda Sistmica Perpetuidad Disfuncin de mltiples rganos MUERTE

Trastornos del Aparato Digestivo

Colecistitis aguda

Diverticulitis

Apendicitis

OTRAS CAUSAS DE ETIOLOGA GASTROINTESTINAL Ulcera Peptica Perforada

Clico Biliar
Hernia Estrangulada

Ruptura Espnt. De Bazo Obstruccin Intestinal

Absceso Heptico

Perf. Intestinal

Trastornos Pancreticos: Pancreatitis Aguda

Trastornos Ginecolgicos:
Embarazo ectopico roto Torsin de T.U de ovario Quiste de folculo ovrico roto Salpingitis Dismenorrea Trastornos Vasculares:

Aneurisma Aortico
Colitis Isquemica Trombosis Mesentrica

Vmitos

Diarrea

Fiebre Hematuria

Estreimiento

Hematoquecia Hematemesis

Ictericia

Historia Clnica

Hist. Menstrual Antecedentes de Frmacos Antecedentes: Antecedentes Patolgicos Personales Antecedentes Familiares Antecedentes Quirrgicos

Comienzo y duracin del dolor:

-Dolor intenso de aparicin brusca: perforacin o ruptura.

-Dolor de comienzo rpido: Sndromes clicos (clico biliar), procesos inflamatorios (apendicitis aguda), procesos isqumicos (isquemia mesentrica).

-Dolor que es ms gradual en su inicio: Situaciones inflamatorias, procesos obstructivos (obstruccin intestinal no estrangulada).

Carcter del dolor: -Dolor clico: intenso, agudo, y se acompaa de intervalos en los que el dolor est ausente o menos intenso.

-Dolor agudo, intenso, persistente, que aumenta en intensidad: proceso infeccioso o inflamatorio (apendicitis).
Localizacin del dolor: -Dolor causado por la inflamacin de determinados rganos: puede localizarse. Por ej: dolor en cuadrante sup derecho por colecistitis aguda. -Prestar atencin a la irradiacin del dolor.

Examen Fsico:
Aspecto General:
Permanecen tumbados quietos sobre el lado afecto y con rodillas flexionadas hacia el trax Pacientes inquietos e incapaces de encontrar una postura cmoda

Peritonitis

Ruptura de aneurisma artico. Septicemia

Pacientes dbiles y aletargados

Pacientes que se retuercen del dolor

Clicos ureterales

Pulso

Signos Vitales

Temperatura: fiebre T.A: hipotensin y taquicaria Respiracin

Inflamacin o infeccin

Hipovolemia o sepsis

Inspeccin Auscultacin Percusin Ex. Fsico: Palpacin Ex. Rectal Ex. Genital

Cicatrices quirrgicas anteriores

Inspeccin:

Descartar distensin intestinal

Apendicitis, Obstruccin

Masas, hernias, eventraciones

Auscultacin:

Puede mostrar un sonido timpnico, borborigmos de la obstruccin intestinal o ausencia de ruidos debido un leo secundario a peritonitis difusa.

Percusin
Se evala sig de irritacin peritoneal con la hiperestesia de la pared

Timpanismo:

Zona Heptica

Obstruccin intestinal

Perforacin de vscera hueca que contienen aire

Matidez:

Ascitis Esplenomegalia

Palpacin
Iniciar en sitio distante al dolor. Valorar:

Expresin facial.
Defensa y regidez Hipersensibilidad Sig. de Blumberg Sig. De Rosving Sig. Murphy Sig. Del obturador Sig. Psoas iliaco

Examen Rectal.

EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma Creatinina srica y uremia

Amilasemia
Glucemia Orina completa Determinacin de electrolitos Gasometra. Test de embarazo.

Abdomen Agudo de Tipo Inflamatorio

-Apendicitis

-Colecistitis

-Pancreatitis

-Diverticulitis

-Procesos de contaminacin bacteriana Clnica: -Signos y sntomas de irritacin peritoneal -Fiebre, leucocitosis, nauseas, vmitos Signos de deshidratacin.

Signos y sntomas evolucionan de forma creciente y progresiva

Abdomen Agudo de Tipo Obstructivo

Detencin del trnsito intestinal

Causas: -Hernia encarcelada -Vlvulo intestinal -Invaginacin intestinal -Adherencias postoperatorias -Fecaloma -T.U de Colon -leo reflejo o metablico -Ca de Cabeza de pncreas

Clnica:
Dolor Abdominal Nauseas y vmitos Distensin Retencin de heces Disminucin de los ruidos intestinales Obstruccin alta: vmitos tempranos, copiosos con deshidratacin, y poca distensin Obstrucciones Bajas: Vmitos tardos y acentuada distensin

Abdomen Agudo de Tipo Perforativo Ruptura de vscera hueca

Perforacin de lceras gstricas Perforacin de lcera duodenal Estallido del intestino delgado Perforacin de intestino grueso Clnica: -Dolor abdominal -Contractura generalizada por intensa reaccin peritoneal al contenido de la vscera -Neumoperitoneo

Abdomen Agudo de Tipo Vascular Isquemia intestinal.

-Oclusin arterial o venosa -Vasoconstriccin esplnica -Predistribucin del GC

Clnica: -Dolor sbito e inexplicable de ms de 2 -3 hrs en pacientes con patologas relacionadas a oclusin vascular. -Pacientes + de 50 -Disminucin de la matidez -Distensin -Disminucin de los ruidos intestinales

-Predistribucin del flujo dentro de la pared -Isquemia mucosa -Lesin celular isquemica

Abdomen Agudo de Tipo Hemorrgico

-Ruptura de hgado, bazo o rin -Hemoperitoneo espontneo -Pancreatitis aguda hemorrgica -Ruptura de aneurisma aortico -Traumas cerrados o abiertos Clnica: -Dolor abdominal -Acentuada palidez cutneo mucosa -Taquicardia -Hipotensin -Trastornos Hemodinmicas -Sudoracin, frialdad y alteracin de la conciencia

 Es el trastorno quirrgico abdominal ms

comn. Mayor incidencia en edades comprendidas entre los 7 y 30 aos. Se reconoce una ligera predominancia en varones.

Dieta y Constipacin

Parasitosis

Procesos infecciosos

Obstruccin de la luz Apendicitis focal

Contigidad

Diseminacin Bacteriana

Evolucin: 0-12 horas

Contenido Intraluminal: Seroso, con congestin y edema de la mucosa.

Macroscpicamente la serosa apendicular es casi normal con edema discreto.

Congestiva o Catarral

Secrecin peritoneal: es estril.

Clnicamente el dolor es de localizacin periumbilical o difuso. Signos vitales presentan pocas alteraciones: taquicardia discreta e hipertermia

Evolucin: 12-24 hras

Contenido intraluminal: purulento Macroscopicamente: eritematoso e inflamado

Flegmonosa o Supurativa

Secrecin peritoneal: revela grmenes Gram (-) y Gram (+) aerobios.

Afectacin general: es leve Dolor localizado en fosa iliaca derecha con signos de irritacin peritoneal. Leucocitosis: 10.000-12.000 G.B.

Evolucin: 24-36 hras Secrecin seropurulenta ftida y exudado fibrinoso

Gangrenosa o Necrotica

Macroscopicamente: placas de necrosis sobre la superficie apendicular.

Adems de grmenes Gram. + y aerobios existen Anaerobios.

Estado general: muy comprometido

Leucocitosis: 12.000-15.000

Evolucin: ms de 36 hras

Macroscopicamente: perforaciones en la pared apendicular

Perforada

Existe ascitis purulenta densa y ftida

Clinicamente el paciente luce en malas condiciones

Leucocitosis: superior a 15.000

Anorexia

Dolor Abdominal

Vmitos

Temperatura

Pulso Normal o Apenas elevado

Posicin Supina

Cuadrante Inferior Derecho

Punto De Mcburney

Nervios Raqudeos Maniobra de Rovsing Resistencia Muscular

Inspeccin

Palpacin

Auscultacin

Maniobras
Signo De Blumberg o De Rebote

Maniobra De Rovsing
Maniobra De Dunphy Maniobra De Psoas Maniobra Del Obturador Tacto Rectal

Pruebas De Laboratorio

Pruebas radiolgicas

Apendicitis

Gastroenteritis Adenitis Mesentrica Aguda Aguda Enfermedades Propias del Varn Invaginacin Calculo Yersinosis Ureteral Parasitosis Infecciones Estreimien Intestinales Urinarias to Neumonas

Joven

Anciano Embarazada

1er Da Postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. Ileo adinmico. 2o 3er Da Postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. 4o o 5o Da Postoperatorio: Infeccin de la herida operatoria. 7o Da Postoperatorio: Absceso Intraabdominal.

10o Da Postoperatorio: Adherencias. 15o Da o Ms: Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos.

A. Infeccin de la Herida Operatoria -Bacteroides fragiles. -Gram (-): Klebsiela, Enterobacter, E. coli. -Los Signos de Infeccin: dolor , tumor , calor y rubor quizs no se encuentren.

B. Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre, malestar y anorexia recurrente.

Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto. El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al trax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su diagnstico. Todos los abscesos deben ser drenados.

C.

Fstula Cecal o Estercorcea

Puede deberse a: - Retencin de Cuerpo Extrao como grasa. - Puntos muy apretados. - Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse invertido. - Erosin de la pared del ciego por un drenaje. - Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta. - Retencin de una porcin apendicular. - Enteritis Regional.

D.

Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre elevada. Esta se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio.

El germen ms frecuente es E. Coli.

E.

leo Paraltico o Adinmico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos.

F.

Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o 3er da y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun o por la administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora.

G.

Hemorragia

Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicetoma, este puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

TRATAMIENTO OPERATORIO

a.

TRATAMIENTO OPERATORIO CONVENCIONAL

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una peritonitis se proceder a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce).

Si el proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar con una incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del mesoapendicular y su arteria, luego seccin del apndice desde su base, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

b. TRATAMIENTO POR VA LAPAROSCPICA

La tcnica laparoscpica para el tratamiento quirrgico de las diferentes formas de apendicitis, ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyendo la posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de la herida operatoria, la pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin.