The Effects of Lactulose Supplementation to Enteral Feedings in Premature Infants: A Pilot Study

Arieh Riskin, MD, Ori Hochwald, MD, David Bader, MD, MHA, Isaac Srugo, MD, Gabi Naftali, Mgr, Amir Kugelman, MD,Ella Cohen, MSc, Frida Mor, RN, BA, Bela Kaufman, RN, BA, and Ron Shaoul, MD

J Pediatr 2010;156:209-14
Geraldo Felipe Neto Guilherme Salviano Barbosa Gustavo Melo Torres Orientador: Dr. Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Braslia, 26/2/2010

Introduo
Colonizao do trato gastrintestinal de neonatos RN pr-termo

Colonizao atrasada Diversidade microbiolgica reduzida Super crescimento de enterococos ou de estafilo coagulase negativo (patgenos mais frequentes) Cepas resistentes Sistema imune imaturo Uso de antibiticos

Introduo

Bactrias probiticas resistncia no especfica contra patgenos.

Reduz o super-crescimento de patgenos Reduz a incidncia de infeces

hospitalares Reduz o risco de enterocolite necrosante

Preocupaes sobre o uso de bactrias vivas

Introduo

Prebiticos
Substncias no-digerveis que promovem o

crescimento de bactrias probiticas endgenas

Aumenta a quantidade de bifidobactria nas

fezes Diminui o pH e a viscosidade Acelera o ritmo gastrintestinal Aumenta a absoro de minerais Sem impacto negativo no ganho de peso

Poucos estudos

Introduo

Lactulose
Dissacardeo semi-sinttico feito de lactose

com atividade prebitica Petuely e MacGillivray et al. mostraram que inclusive em subdoses de lactulose (1%) a microbiota colnica de neonatos se assemelha com a de lactentes (the bifidus factor)

Objetivo

Hiptese:
Suplementao de lactulose efeito

prebitico reduo de morbidade

Avaliar a suplementao enteral de lactulose em baixas doses e seus possveis efeitos em recm-nascidos (RN) prematuros.

Mtodos

Estudo duplo-cego, placebo-controle, realizado no NICU de Bnai Zion Medical Center em Haifa, Israel

Aprovado pelo comit de tica

Mtodos

Critrio de incluso:
RN prematuros de 23 34 semanas de

gestao sem malformaes importantes

Estudo:
Iniciado durante os primeiros 7 dias de vida
Randomizao estratificada de acordo com

2 grupos de idades gestacionais (< ou = 30s ou >30s)

Mtodos

O grupo de estudo
Recebeu 1% de lactulose em sua dieta (leite

materno ou frmulas para prematuros) Laevolac, (Fresenius Kabi, Austria) contm 67% de lactulose foi diludo em gua destilada imediatamente antes das refeies

Mtodos

Grupo controle:
Soluo de dextrose a 1%(Dextrose Pulv.

USP.24/BP, Roquette Frores 6280, Lestrem, France) Semelhante em cor, volume, odor e liquidez lactulose usada no estudo

Mtodos
Garrafas escuras foram utilizadas para

garantir o cegamento Mantidas em geladeira a 4C at o uso Tratamento feito at alta ou maturidade (40s)

Tipo de leite:
Leite materno

Frmula para prematuros

Fortificante para leite materno

Mtodos

Dieta:
Dieta enteral de 10 20ml/kg/dia Incio no 1 ou 2 dia de vida. Postergado para o

3 ou 4 dia de vida naqueles muito doentes. Nutrio parenteral era utilizada de forma complementar quando a via enteral no era suficiente para suprir as necessidades dirias Bolus via orotraqueal 3/3 horas

Mtodos

Dieta:
Fortificante leite materno: RN atingiu ingesta > 100ml/kg/dia Utilizado at alta mdica ou quando RN com alimentao exclusiva seio materno

Mtodos

Fezes:
amostras diria para anlise microscpica e

coprocultura. avaliado nmero de evacuaes, aspecto, consistncia diariamente.

Peso dirio. PC semanal. ndices sricos metablicos e nutricionais foram colhidos a cada 2 semanas

Mtodos

Tolerncia a alimentao:

Volume gstrico residual e cor Emese Distenso abdominal Nmero de evacuaes Hematoquesia Tempo da ltima alimentao

Entercololite Necrosante
Estgios de Bel modificado

Mtodos

Sepse
Sinais clnicos + 1 hemocultura c/

antibiticos por 7 a 10 dias Sepse tardia

Prematuros com mais de 3 dias de vida

Outras infeces
Culturas positivas de seus stios primrios

Mtodos

Foram avaliados:
Tempo de internao
Peso de alta em comparao com peso de

nascimento Tempo at dieta enteral completa Tempo at dieta oral completa Taxa de enterocolite necrosante ou sepse tardia

Mtodos

Analise:
Anlise varincia simples (ANOVA) para

variveis contnuas Teste X Anlise de regresso logstica Nvel significncia estatstica: p < 0,05

Resultados
Apesar de insignificante estatisticamente sugere-se efeito prebitico da lactulose em prematuros. Grupo teste aceitou dieta oral mais cedo, e tendeu a receber alta hospitalar mais cedo tambm. Lactulose hiperbilirrubinemia maior, porm mais tardia e menor tempo fototerapia. Lactulose menos anemia

Caractersticas dos recm-nascidos do estudo e controles No houve diferenas nas caractersticas dos RN que entraram no estudo e controles, no entanto os RN do grupo da lactulose eram levemente mais pesados e mais maduros do que os RN do grupo controle

Parmetros clnicos dos recm-nascidos do estudo e controles No houve aumento de diarria no grupo tratado, embora ocorresse levemente mais evacuaes neste Grupo Os autores citam no ter havido diferenas entre os nveis de glicose entre os grupos

Coprocultura dos recm-nascidos do Estudo e controles Os RN do grupo da lactulose tiverem mais culturas positivas para Lactobacilli, alm de aparecerem mais precocemente e alcanaram maior nmero de colnias nas fezes, embora Estatisticamente insignificante

ndices laboratoriais dos recm-nascidos Do estudo e controles Os RN do grupo da lactulose tenderam a ter nveis maiores de bilirrubina (por ocorrer mais tarde, requereram menos fototerapia); tenderam a ter menos anemia (sem diferena no nmero de transfuses); os RN do grupo da lactulose tenderam a ter melhores nveis de clcio e protena total

Discusso

Lactulose:
Aparentemente uso seguro em prematuros
No causa diarria Aparentemente benfica

Achados esto de acordo com estudos prvios similares

Discusso

Apesar de ser sem significncia estatstica, o estudo piloto sugere, de acordo com outros estudos sobre prebiticos, que a lactulose pode ter efeitos prebiticos na flora intestinal bem como tendncias para efeitos clnicos com menor morbidade.

Discusso

Estudo no significante devido limitaes da amostra de um estudo piloto. Outros fatores limitantes:
Grupo de estudo com maior maturidade e maior

peso (mdia 300g maior)

Discusso

Efeito prebitico avaliado baseado na coprocultura Identificao de lactobacilos e bifidobactrias (difcil identificao) Necessita de mtodos mais elaborados para avaliao (biologia molecular)

Concluso

O uso de baixas doses de lactulose para efeitos prebiticos parece ser seguro e seu efeito na suplementao de dietas enterais de RN prematuros parece se positivo. Outros estudos maiores so necessrios.

Abstract

Referncias

Obrigado!

Ddos Geraldo, Guilherme, Gustavo e Dr. Paulo R. Margotto