Sunteți pe pagina 1din 128

COLANGIO

PANCREATOGRAFIA
RETROGRADĂ
ENDOSCOPICĂ

ENDOSCOPIC RETROGRADE
CHOLANGIO
PANCREATOGRAPHY
DEFINIŢIE:

Opacifierea pe cale retrogradă, prin


catetere introduse cu ajutorul
endoscopului a căilor biliare şi a
ductelor pancreatice.
ISTORIC:
1968 Mc Cune prima canulare endoscopică a
papilei.
1970 Apar primele publicaţii.
1973 Classen în Europa, Kawai în Japonia
realizează primele sfincterotomii
endoscopice.
1979 Cotton primele drenaje nasobiliare
pentru stenoze neoplazice ale căilor biliare
1979 Soehendra primele proteze biliare
pentru stenoze neoplezice biliare.
NECESAR:
ENDOSCOAPE
duodenoscop cu vedere laterală
prevăzut cu elevator pentru dirijare
instrumentar endoscopic
canal operator de 2,8; 3,2; 4,2; 5,5.
RADIOLOGIE
aparat de scopie cu întăritor de imagine de
calitate.
Substanţă de contrast solubilă, concentraţie
60%
INSTRUMENTAR
ENDOSCOPIC:
Catetere,
sfincterotoame,
sonde Dormia,
sonde cu balonaş
Baloane dilatare .
PREGĂTIRE PACIENT:
CONSIMŢĂMÂNT
SEDARE: diazepam, midazolam, propofol
ANTIALGICE
ANTICOLINERGICE: atropină, scobutil,
glucagon pentru reducerea mobilităţii
duodenale.
ANTIBIOPROFILAXIE rar de rutină, mai ales
la cazuri selectate
INDICAŢII:
SUSPICIUNI AFECŢIUNI BILIARE
SUSPICIUNI AFECŢIUNI
PANCREATICE
PENTRU ENDOSCOPIE
TERAPEUTICĂ
BILANŢ, CARTOGRAFIERE
PREOPERATORIE
ALTE PROCEDURI
SUSPICIUNI AFECŢIUNI
BILIARE
Icter şi colestază
suferinţe post colecistectomie
suferinţe post intervenţii biliare
angiocolita acută
pancreatita acută biliară
confirmarea de leziuni decelate prin alte
examinări
SUSPICIUNI DE AFECŢIUNI
PANCREATICE
Icter obstructiv
creşterea enzimelor pancreatice
diabet zaharat recent instalat
scădere inexplicabilă în greutate
steatoree
varice gastrice inexplicabile
ascită, pleurezie inexplicabilă
pancreatită acută recurentă
confirmarea de lezini decelate prin alte
examinări.
PENTRU ENDOSCOPIE
TERAPEUTICĂ
sfincterotomie endoscopică
drenaj biliar
drenaj pancreatic
dilatări stenoze
drenaje pseudochiste
BILANŢ,
CARTOGRAFIERE
PREOPERATORIE

Pentru pancreatita cronică


pseudochiste pancreatice
ALTE PROCEDURI

Recoltarea de bilă
recoltarea de suc pancreatic
manometrie a sfincterului Oddi.
Indicaţiile au evoluat odată cu acumularea
experienţei, dar şi cu evoluţia tehnică a
aparaturii endoscopice, dar mai ales a
instrumentarului auxiliar.

De exemplu, la început angiocolita


acută sau mai ales pancreatita acută
erau considerate contraindicaţii ale
CPRE, acum ele constitiue indicaţii de
URGENŢĂ ale CPRE.
Alte metode pentru
diagnosticul afecţiunilor
biliopancreatice:

Colangiografia percutană
Ecoendoscopia
Colangiopancreatografia prin
rezonanaţă magnetică nucleară
CONTRAINDICAŢII:
Infarct miocardic recent
AVC recent
HTA malignă necontrolată
afecţiuni respiratorii sau
cardiovasculare grave.
! Desaturare, hipotensiune (sedative) la
vârstnici
!stenoze esofagiene
TEHNICA:
Pacientul în decubit ventral, capul spre
stânga.
Coborârea duodenoscopului.
Evidenţierea papilei: 98-100%.
 Dificultăţi:
 stenoze duodenale
 tumori papilare

 edem duodenal în pancreatita acută

 edem de tip cronic în pancreatita cronică

 diverticul duodenal peripapilar

 stomac rezecat cu anastomoză Bilroth II.


Cateterizarea papilei:
95-100%
Opacifierea ductului pancreatic.
Opacifierea căilor biliare.
În aproximativ 85% din cazuri
ductul Wirsung şi calea biliară au
un orificiu comun papilar.
Sfincterotomia
endoscopică:
Primul pas pentru tratamentul
endoscopic.
Precauţii la tulburările de coagulare.
De recomandat oprirea AINS cu 3-4 zile
înainte.
Sfincterotom clasic sau bisturiu de
presecţionare (şi pentru cateterizarea
papilelor dificile, mai riscant,
recomandat la edoscopişti
Sfincterotomia biliară se orientează spre ora 11-1.
În caz de litiază biliară, în aceeaşi şedinţă, după
sfincterotomie endoscopică se extrag calculii biliari cu
ajutorul sondei Dormia sau sondei cu balonaş.
Se extrag TOŢI calculii.
Dacă nu se pot extrge toţi se realizează obligatoriu
un drenaj biliar cu : dren nazobiliar, proteză.
În extremis, rezolvare chirurgicală.
COMPLICAŢII ALE S.E.:
Hemoragia: 1,5-2%
 minoră, +/- melenă, tratament conservativ.
 moderată: scădere Hb cu 2-3 g/l.

 severă, cu necesar transfuii, chiar intervenţie


chirurgicală, angiografie cu embolizare.
Adesea controlabilă de endoscopist:
 curent de coagulare

 hemostază endoscopică
Perforaţia: 0,6-1,1%
 dacă sfincterotomia este prea lungă.
 Mai frecventă în caz de prezenţă de
diverticul duodenal
 la SE la gastrectomizaţii cu anastomoză
Bilroth II.
 Trebuie diagnosticată precoce (imediat),

 tratament conservativ: repaus alimentar.


Infecţii: 1,3-3,2%
 mai frecvente în caz de extracţie
incompletă de calculi, de stricturi biliare, de
oapacifiere şi nedrenare pseudochiste.
 Colecistita acută.

 Materialul auxiliar se indică să fie de uzaj


unic, sau sterilizat.
Pancreatita acută 1-5%.
 Se observă creştere enzimelor pancreatice
la 75% din pacienţi.
 Diagnosticul implică o amilazemie de peste
3 ori valorile normale, durere cu caracter
clinic de PA, aspecte imagistice de PA.
 Rar apare pancreatita acută necrotico-
hemoragică.
impactarea sondei Dormia în
sfincterotomie
 în caz de calculi mai mari sau de
sfincterotomii insuficiente.
complicaţii pe termen lung: (5-8%).
 restenozarea sfincterotomiei
 litiaza recidivantă.
 Se tratează endoscopic.
LITIAZA CĂII BILIARE
PRINCIPALE
FACTORI PREDICTIVI
PENTRU LITIAZA CBP.
Istoric
 icter în antecedente
 pancreatită acută în antecedente

 colici în antecedente,+/- sindrom dispeptic


biliar
vârsta
 peste 55 ani.
Motive ale internării.
 Icter
 prurit
 pancreatită acută
 greţuri vărsături bilioase postalimentare
 durere în hipocondrul drept
 scădere în grautate
 febră, frison
Examinări biologice:
 bilirubina

 fosfataza alcalină
 gama GT
 amilazele

 transaminazele
Ecografia abdominală
 microlitiaza veziculei biliare
 calea biliară principală dilatată

 +/- dilatări căi biliare intrahepatice

 evidenţierea ecografică a calculului


coledocian
CT, colangio pancreatografie RMN
EXTRAGEREA
CALCULILOR
LITIAZA BILIARĂ
VEZICULARĂ

DUPĂ OPACIFIEREA
RETROGRADĂ A VEZICULEI
BILIARE
LITIAZA
INTRAHEPATICĂ
FISTULE BILIARE
INTERNE

(COLECISTO-COLEDOCIENE)
FISTULE BILIO-
DIGESTIVE
STENOZE BENIGNE ALE
CĂII BILIARE
PRINCIPALE
CHISTE BILIARE SIMPLE
BOALA CAROLI
COLANGITA
SCLEROZANTĂ
PRIMITIVĂ
COLANGITĂ
SCLEROZANTĂ
POSTHIDATICĂ
COMPLICAŢII
POSTOLECISTECTOMIE
PATOLOGIA ODDIANĂ
NEOPLASMUL
PANCREATIC
NEOPLASMUL DE CĂI
BILIARE
Neoplasmul veziculei biliare
invadant în canalul hepatic comun
MODIFICĂRI ÎN
PANCREATITA ACUTĂ
MODIFICĂRI ÎN
PANCREATITA CRONICĂ
ECTAZIA MUCIPARĂ
CANALARĂ
PANCREATICĂ
PSEUDOCHISTE
PANCREATICE
PANCREAS DIVISUM