UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUYO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS LICENCIATURA EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA EVALUACIONES KINESICAS

Dardo Manuel Vargas Eced Kinesiologa Respiratoria

Diseo: Dra. Ana Garcs. 2006

Las complicaciones respiratorias, continan siendo un problema para el kinesilogo; se presentan en:
10% de todas las cirugas 25% al 50% de las cirugas de abdmen alto

Causando el 25% de todas las muertes en ciruga.

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DEFINICION: Son un grupo de enfermedades del pulmn que conllevan a la limitacin de las actividades usuales de los pacientes que las padecen. Se traducen en una importante reduccion funcional, pudiendo llegar a estados avanzados con severa insuficiencia respiratoria y marcada incapacidad e invalidez.
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CLASIFICACIN: Obstructivas: Son el resultado de la presencia de un obstculo en la va area que impide el flujo de aire, especialmente durante la espiracin Ej.: broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial o las secreciones pulmonares viscosas Se caracterizan por:

del flujo espiratorio de la capacidad pulmonar total

Diseo: Dra. Ana Garcs. 2006 Diseo: Dra. Ana Garcs. 2006

Clasificacin: Restrictivas: Son provocadas por procesos que limitan la expansin pulmonar, produciendo una reduccin real del volumen del aire inspirado, como sucede en el fibrotorax, las enfermedades neuromusculares, la cifosis, la escoliosis, la espondilitis o la recepcin quirrgica del tejido pulmonar. Se caracterizan por:

de la capacidad vital forzada

de la capacidad pulmonar total

del trabajo respiratorio
Intercambio insuficiente de gases
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Caractersticas Obstructivas resistencia de las vas respiratorias de los volmenes espiratorios forzados Hiperinflacin pulmonar y torcica en el trabajo respiratorio Cambios en la retraccin elstica Restrictivas Distensibilidad ( de la rigidez pulmonar) Generalizada en los volmenes pulmonares Alteracin de la difusin Anormalidad en la funcin de la va area pequea sin obstruccin generalizada del flujo areo Alteraciones en el intercambio gaseoso Hipertensin pulmonar
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Obstructivas: Asma EPOC (Bronquitis crnica, enfisema) Bronquiectasias Fibrosis Quistita Bronquiolitos
Restrictivas Parenquimatosas: Sarcoidosis Fibrosis Pulmonar Idioptica Neumoconiosis Enfermedad Insterticial Inducida por Frmacos o Radiacin

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Restrictivas Extraparenquimatosas a. Neuromusculares Debilidad / Parlisis Diafragmtica

Miastenia Gravis
Sx de Guillain / Barr Distrofias Musculares Lesiones de la Columna Cervical b. Pared Torcica Cifoescoliosis Obesidad

Espondilitis Anquilosante
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Desigualdad o baja relacin V/Q (V/Q<1): E.P.O.C, Asma, T.E.P, bajo G.C, Farmacos. Aumento del shunt intrapulmonar (V/Q=0): S.D.R.A, Neunonias, Aspiracin pulmonar, Atelectasias, Neumotorax. Aumento del espacio muerto (V/Q>1): T.E.P, bajo G.c. Aumento del Vo2 o alteracin curva de disociacin de la o.h.h.b: Sepsis, temblores, fiebre, acidosis.
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Enf Pulmonar Preexistente. Cirugia Toracica o abdominal superior. Tabaquismo. Obesidad. Edad > 60 aos. Anestesia General prolongada (>3 horas). Clasificacin del Asa.
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HERRAMIENTAS CLINICAS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO

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Enf Pulmonar pre - existente Tiempo de evolucin, Medicamentos: Tipos, duracin, horario, estado actual de la enfermedad, hospitalizaciones previas: la mas reciente, duracin de la estancia, necesita medidas ventilatorias en algn momento. Tos crnica. Hbito tabquico. Disnea. I.Q. Anteriores.
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ASPECTO GENERAL Y HBITOS SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS: Evaluar F.R. Taquipnea: FR>25/min. PATRON RESPIRATORIO *Respiracin con labios fruncidos. *Utilizacin de musculos accesorios o tiraje. *Asimetra de la expansin de la pared torcica. *Desviacin traqueal. *Paradoja Inspiratoria.

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AUSCULTACION Murmullo vesicular

SIGNOS CARDIOVASCULARES
Pulso Paradjico:
Pres Sang. + 10mmhg en inspiracin R.V.P. H.V.D. Cor. Pulmonar

Hipertensin Pulmonar:

Clnica: Desdoblamiento 2do. Ruido, distensin venosa yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema periferico
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Pruebas de funcin pulmonar

Determinan la mecnica pulmonar, la reserva funcional, valoracin objetiva de la funcin pulmonar. Puede ser predictiva de riesgos importantes para complicaciones respiratorias en el P.O.

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VOLUMEN CORRIENTE (VC) Cantidad de aire que entra y sale del pulmon con cada ciclo respiratorio. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA ((VRI) Mxima cantidad de aire que puede ser inspirado despus de una inspiracin normal VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE) Cantidad de aire que puede ser expulsada despus de una espiracin normal VOLUMEN RESIDUAL Cantidad de aire que permanece en los pulmones luego de una espiracin forzada.

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CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI)

Cantidad de aire que puede ser tomada a partir de una inspiracin normal.. CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR) Cantidad de aire contenida en los pulmones despus de una espiracin normal: aprox 2.5 lts. CAPACIDAD VITAL (CV) Volumen de aire que puede ser expulsado despus de una inspiracin forzada: aprox 4 lts. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT) Suma de todos los volumenes pulmonares. Cantidad de aire contenida en los pulmones despues de una inspiracin completa: Aprox 6 lts.

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Volmenes y capacidades pulmonares.

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA CAPACIDAD INSPIRATORIA

VOLUMEN CORRRIENTE

CAPACIDAD VITAL

C A P A C I D A D

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL VOLUMEN RESIDUAL

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA

P U L M O N A R
T O T A L

Diseo: Dra. Ana Garcs. 2006 Diseo: Dra. Ana Garcs. 2006

ESPIROMETRIA
Mide: C.V, C.V.F, F.E.V1.
Identifica y cuantifica: Defectos obstructivos y restrictivos. Principal criterio de obstruccin: bajo indice V.E.F1/C.V.F.

Descenso proporcional vol. Pulmonares: defecto restrictivo.

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Test Predictivos:
FEV1 CVF FEV1/CVF Mxima ventilacin voluntaria. PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 45 mmhg. Scor de disnea en reposo. Oximetria de pulso.

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PRUEBA DE FUNCIONALISMO PULMONAR

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL 1ER SEGUNDO (VEF 1) Volumen de aire expulsado en forma brusca,luego de una inspiracin mxima, en el 1er segundo. Corresponde al 80% de la CV, aprox 3.2 lts. VALOR NORMAL: 80 A 100% OBSTRUCTIVO LEVE OBSTRUCTIVO MODERADO OBSTRUCTIVO SEVERA OBSTRUCTIVO MUY SEVERA 65 79% 50 64% 49 35% < 35%

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GASOMETRIA

PH ARTERIAL PH (unidades) PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg)

NORMAL 7,35 40 100

RANGO 7,35 7,45 35 40 80 - 100

SO2 (%)
HCO3 (mEq/lt) TCO2

97
24 25

95 100
22 26 23 27

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Otros Mtodos:
A.- Rx Torax:
Hiperinsuflacin y de la trama vascular (EPOC ASMA) Derrames Pleurales, fibrosis pulmonar y anomalas esquelticas. (Procesos Restrictivos) Patologas del espacio areo, atelectasias,ICC, obstruccin bronquial, neumotorax.(desjuste V/Q) Lesiones especificas: bulas esfisematosas y quistes ( no usar Oxido nitroso)
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Otros Mtodos:
B.- T.A.C. y R.M.
C.- E.C.G:
Bajo Voltaje y Progresin inadecuada de la onda R Signo de Hipertensin Pulmonar / Cor Pulmonar: Desviacin del eje a la derecha P.Pulmonar Hipertrofia ventriculo derecho Bloqueo de Rama derecha

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Pruebas Pulmonares:
Todos los pacientes que sern sometidos a reseccin pulmonar. Historia de tabaquismo o disnea en pacientes candidatos a ciruga cardaca o abdominal alta. Disnea inexplicable o sntomas respiratorios en pacientes candidatos a ciruga de cabeza, cuello, traumatolgica o abdominal inferior. Antecedentes o sospecha de asma o EPOC a los efectos de evaluar la presencia, severidad y respuesta teraputica de la patologa.

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.Este $&%?*/% ser que se vale .que lo MATE !!

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Valores Definicin C.V.F FEV1 FEV1/CVF FEF 25-75% C.F.R C.P.T.

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Enfermedad Enfermedad Obstructiva Restrictiva Descenso proporcional Pequea obstruccin en todos los volumenes Al flujo respiratorio pulmonares Normal o Ligero Normal o Ligero Normal Normal Normal o aumento si hay atrapa. de gas Normal o aumento si hay atrapa. de gas

MANEJO PREOPERATORIO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES

Suspender hbito tabquico 4 semanas antes de IQ Ejercicios respiratorios Antibioticoterapia (en caso de infeccin respiratoria) Hidratacin y tto inhalatorio. Tto del broncoespasmo. Espirometra Si hay duda sobre la adecuada ventilacin y oxigenacin, debe considerarse la medicin de gases arteriales antes de proceder a la cirugia electiva

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MANEJO PREANESTESIA
Oxigenoterapia Continuar con tto inhalatorio (si el paciente lo esta tomando) Antagonistas H2 (evitar uso) Opioides, benzodiazepinas (ajustar dosis) Agonistas Beta-adrenergicos Esteroides

Anticolinergicos
Metilxantinas Cromoglicato de Sodio

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PREMEDICACION EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS Actuan sobre receptores Beta 2 , producen pocos efectos secundarios: temblor, agitacin, taquiarrtmias.
Agonistas Beta2 Terbutalina Albuterol Isoproterenol Adrenalina Isoetarina Metaproterenol 0.3mg SC Dosis 0.3-0.4mg 2.5mg+Sol 0.9% 3cc Via de adm SC-EV-Inh VO - Inh Inh SC Inh Inh Selectiv B2 +++ +++ 0 0 + ++ Efct Max 30-120m 30-60m 5 15m 20 m 15 60m 30 60m Durac +6 h 4 6h 1 4h 1 4h 1 5h

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PREMEDICACION EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ESTEROIDES Disminuyen la inflamacin de la musculatura lisa bronquial, inhiben liberacin de histamina y metabolitos del Ac araquidnico, potencian accin de agonistas Beta2.
Cortisona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisona Triamcinolona Betametasona Dexametasona 25-300mg/dia 100-500mg/dos 4-250ng/dosis 5 60mg/dia 4-100mg/dia 0.8-16mg/dosis 0.6-7.2mg/dia VO IM-EV IM-EV VO IM-EV-SC IM-EV-VO IM-EV-VO

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PREMEDICACION EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ESTEROIDES INHALADOS Poseen los beneficios de los esteroides con el mnimo de absorcin sistemica. Principal efecto colateral: candidiasis bucofaringea. Dosis usual: 1 inhalaciones de 2 4 veces/dia. La mayoria de las presentaciones viene de 42mcg/dosis. BECLOMETASONA BUDESONIDA TRIAMCINOLONA ANTICOLINERGICOS Disminuyen la resistencia de las vias aereas, pueden producir broncodilatacin. La sequedad de la secreciones y toxicidad del SNC limitan su uso. ATROPINA BROMURO DE IPRATROPIO: 0.5MG/dosis (nebulizacin) BROMURO DE OXITROPIO

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PREMEDICACION EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS METILXANTINAS La teofilina se usa como broncodilatador en forma oral, y su forma hidrosoluble la aminofilina. Efectos colaterales: cefalea, nauseas, vmitos, palpitaciones, taquiarritmias y convulsiones. Nivel txico: >20mcg/ml. Nivel terapeutico: 10-20mcg/ml
Paciente
No recibiendo teofilina VO Nios Ancianos, Enf Hept,ICC Fumadores

Dosis de carga
5-6mg/kg/hora en 20min 0.9mg/Kg/h 0.45mg/Kg/h Hasta 0.8mg/Kg/h

Dosis de mantenimiento
0.5-1.0mg/Kg/h EV 2-4mg/Kg VO

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PREMEDICACION EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CROMOGLICATO DE SODIO Inhibe la granulacin d las celulas cebadas (mastocitos) previniendo la liberacin de mediadores quimicos de la anafilaxis (histamina, leucotrienos). Util en profilaxia y mantenimiento. Se administra por via inhalatoria.

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TECNICA ANESTESICA

Anestesia Regional Anestesia local Anestesia conductiva Anestesia General (inhalatoria) + conductiva

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ATENCION POST-OPERATORIA

Ingresar en Unidad de Cuidados Postoperatorios Monitorizacin Signos vitales Oxigenoterapia Soporte ventilatorio (si es necesario) Fisioterapia respiratoria Aspiracion y drenaje de secreciones Tratar el dolor postoperatorio

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Valoracin Clnica:
Medicacin
Exploracin fsica

Paciente con ASMA

Valorar gravedad del Asma
Latente Valorar las Pruebas Funcionales respiratorias Normales

Hemograma,anlisis de orina Pruebas funcionales respiratrias

Rx de Trax
Niveles de Aminofilina Cultivo de Esputo

Antecedentes

Activo
Valorar: Pruebas funcionales Gasometra Anormales Medicacin Corticoides

Consulta

Optimizar tratamiento
Nueva medicacin0

Premedicacin

Local o Regional

Seleccin de Tcnica anestsica Ketamina

General Mascarilla AGET

Recuperacion
Sin Complicacion Posibles Complicaciones: Toxicidad x Aminofilina, Bronquitis,NeumonaSupresion Renal,Atctasias; Coloapso Lobar, Barotrauma, Insuficiencia Respiratoria

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Valoracin Clnica: Tos Productiva Esputo Mucopurulento Roncus y Estertores Diseminados Sibilancias Espiratorias Disminucin del Murmullo Vesicular Disnea de esfuerzo Uso de Ms Respiratorios Accesorios Cavidad Toraxica Hiperextendida Diafragma Aplanado Insf Cardaca

Paciente con Bronquitis Crnica y Enfisema Dejar de Fumar Preparacin Preoperatoria: Cultivo de Esputo Antibiticos Broncodilatadores Fisioterapia Respiratoria y Drenaje Postural Expectorantes Espirometra Incentiva Tto de Insf. Cardaca

Hemoglobina y Hematocrito Rx de Torax Bun Creatinina Gasometria ECG Pruebas F Respiratorias Valoracin de Nutricin

Eleccin Tcnica Anestsica

Infiltracin Local con Sedacin

Regional Cuidados Postoperatorios: Asistencia Ventilatoria Analgesia Fisioterapia Respiratoria Agresiva Oxigenoterapia Movilizacin Precoz Evitar Sobrehidratacin

General

Recuperacin Sin Complicaciones

Complicaciones: Neumona Postoperatoria Neumotrax Insuficiencia respiratoria

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Antecedentes: Paciente con Neumopata restrictiva Patologia asociada Corticoterapia Taquipnea Exploracin fsica Tolerancia al Valorar Grado Actual de Neumopata Restrictiva esfuerzo Preparacin Preoperatoria Maximizar los Volmenes pulmonares Ej Drenar derrame pleural Espirometra Incentivada Eleccin Tcnica Anestsica Tcnica de minima interferencia

Pruebas Funcionales Respiratorias Simples con Broncodilatadores y sin ellos Cultivo y Antibiograma de Esputo Rx de Torax, ECG, Gasometra, Hb y Hto

Minimizar secresiones pulmonares Tratar Broncoespasmos

Tcnica asistencia Ventilatoria Mxima Relajacin Muscular, Intubaci{on,Ventilacin Controlada

Anestesia Local con Sedacin Ligera Anestesia regional Tratamiento Postoperatorio Minimizar Vendaje restrictivo y la distensin abdominal Sentar y levantar al paciente lo antes posible Espirometra Incentivada Analgesia por Bloqueo de conduccin o pequeas dosis EV de opiceos FiO2 alta

Evitar Sobrecarga de Lquido Broncodilatadores si es necesario Continuar ventilacin mecnica con PEEP y pausa inspiratoria hasta que las secresiones sean escasas y CV +/- 10ml/kg

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EFECTO DE LA PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA SOBRE EL PATRON RESPIRATORIO

Profundidad inadecuada (menor de la CAM) hiperventilacin, vocalizacin excesiva, hasta aguantar la respiracin. Profundidad se acerca o iguala a la CAM (anestesia ligera), la respiracin irregular progresa hacia un patrn mas regular con Vc mayor que el normal. A medida que la anestesia alcanza niveles moderados, la respiracin se hace mas rpida y regular, aunque mas superficial. El patrn respiratorio es una onda senoidal que va perdiendo la pausa inspiratoria y el intervalo espiratorio alargado.

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En controles conscientes (lnea gruesa continua), un incremento en la Pco2 al final de la espiracin eleva el volumen minuto pulmonar. La lnea discontinua es una extrapolacin de la curva de la respuesta del CO2 a una ventilacin cero y representa el umbral apneico. Un incremento en la concentracin (al final de la espiracin) de anestsico (halotano) reduce progresivamente la pendiente de la curva de respuesta de CO2 y desplaza el umbral apneico hasta un Pco2 mayor. La lnea gruesa interrumpida por puntos muestra el descenso de la ventilacin minuto y el ascenso de la Pco2 que tienen lugar con una mayor profundidad de la anestesia.

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Efecto de una Disfuncin Respiratoria

El volumen pulmonar al que se respira el volumen corriente desciende (en 1 lt) desde el estado de vigilia hasta el de anestesia. Por consiguiente, la CRF se reduce (en 1 lt) entre la vigilia y la anestesia. En paciente sano, obeso, bronquiticos y enfisematosos, la CRF en vigilia supera considerablemente a la capacidad de cierre. En obesos bronquticos y enfisematosos, la anestesia hace que la CRF sea inferior a la CC. En paciente sano la anestesia provoca que la CRF sea igual a la CC.

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La anestesia y la ciruga pueden causar un desplazamiento progresivo del diafragma en sentido craneal. La secuencia de fenmenos comprende la colocacin en decbito supino, la induccin de la anestesia, la parlisis, la asuncin de diferentes posiciones quirrgicas y el desplazamiento mediante retractores y packs. El movimiento del diafragma en sentido craneal causa una reduccin de la CRF.

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Un paciente anestesiado en decbito supino presenta una mayor resistencia de la va area como consecuencia de una reduccin de la CRF, de un menor calibre de las vas respiratorias, de la intubacin endotraqueal y de la conexin de dicho tubo endotraqueal con el aparato de ventilacin externo y sus circuitos.

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La resistencia de la va area aumentada como funcin hiperblica del volumen pulmonar en descenso.
La CRF disminuye cuando se pasa de la posicin erecta al decbito supino.
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El mejor amigo del Anestesilogo? ..EL ADHESIVO!!!

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Efectos de la variacin en el gasto cardaco (Q) sobre el contenido de O2 de la sangre capilar pulmonar final, arterial y venosa mixta, en diferentes cortocircuitos transpulmonares de derecha a izquierda. La magnitud del cortocircuito derecha-izquierda se indica mediante diferentes porcentajes segn la sangre sea arterial o venosa mixta; el contenido de oxigeno de la sangre capilar final no vara con el grado del cortocircuito. Ntese que una reduccin el el Q causa un descenso mayor en el contenido arterial de O2, directamente proporcional al tamao del cortocircuito.

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA HIPOXEMIA

Saturacin de O2 (%) FC Variable hemodinmica PA VS QT RVS Respuesta Predominante

> 80

Refleja, exitatoria

60 - 80

Local, depresora mas que refleja, exitatoria Local, depresora

< 60

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Cambios en la ventilacin minuto y en la circulacin en personas despiertas y sanas durante una hipoxemia isocpnica y una hipercapnia hiperxica progresivas. PETCO2 , PCO2 al final de la espiracin; QT, gasto cardaco; S1, pendiente durante la primera fase de la ventilacin y/o la circulacin en ascenso lento; S2, pendiente durante la segunda fase de la ventilacin y/o circulacin en ascenso pronunciado. VE = ventilacin minuto espirada

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RESPUESTAS CARDIOVASCULARES A LA HIPERCAPNIA

Anestesia Consciencia Frecuencia Cardiaca ++ Contractilidad ++ Gasto cardiaco +++ RVS -

Oxido nitroso
Halotano Enflurano Isoflurano

0
0 + ++

+
+ + ++

++
+ ++ +++

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LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA SIGNIFICATIVA TIENEN MAYOR RIESGO DE I.R. POST. OPERAT. QUE LA POBLACIN GRAL, DADO QUE LA ANESTESIA Y LA CIRUGIA PRODUCEN CON MS FACILIDAD HIPOVENTILACIN, HIPOXEMIA Y RETENCIN DE SECRESIONES. LOS PACIENTES CON ENF PULMONAR CRNICA MODERADA O GRAVE Y LOS QUE SON SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL SUPERIOR O TORACICA TIENES UNA TASA DE MORBIMORTALIDAD MUCHO MS ELEVADA. LA MORBIMORTALIDAD POST OPERATORIA PUEDE REDUCIRSE IDENTIFICANDO A LOS PCTES. CON RIESGO DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS, OPTIMIZANDO SU TRATAMIENTO MDICO E INSTITUYENDO UN PROGRAMA DE FISIOTERAPIA TORCICA ANTES DE LA CIRUGIA.

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