Dr.

Arzapalo Benavides Joseph

Nombre: Minchn de la Cruz Anthony Edad: 13 Sexo: Masculino Instruccin: Primaria completa Ocupacin: Estudiante Fecha nacimiento: 15/05/00 Procedencia: Chao, Vir Fecha de ingreso: 01/09/13

Dolor e impotencia funcional del dedo medio de la mano derecha

TE: 3 das Forma de comienzo: Brusco Curso: progresivo

15 d.a.i comienza usar anillo dedo medio mano derecha

1/2 h.a.i. paciente se encontraba ayudando a su padre a bajar costales de un camin. Luego, al bajar rpidamente, el anillo del dedo medio MD qued atrapado en un clavo, soportando este todo el peso del pcte. Los tejidos del dedo sufrieron la traccin del anillo atrapado, quedado este alojado en la piel.
3 d.a.e. Paciente llega por emergencia al HVLE, con lesin hemorrgica y tejido expuesto en dedo medio MD, con cuerpo extrao alojado en la piel.

3 d.a.e. paciente es manejado con analgsicos y vacuna antitetnica, hemorragia

3 d.a.e Se le toma radiografa de la mano derecha, la cual muestra: fractura abierta de falange media + lesin de tejido blando.
1 d.a.e. reposo, DC, CFV c/6h, NaCl 0.9% + metamizol 3 amp 1g, Metamizol 3 VO 1g, Cefazolina 1g EV c/6h, hospitalizacin

Cuerpo Extrao Radiolcido circular

Fractura simple difisis falange media desplazada 3er dedo MD

1 d.a.i NPO, Ranitidina 300 mg VO, Analgsicos (Metamizol Na 500 mg/ml x 2 mL) + Cefazolina 1g c/6h, extraccin anillo, sutura de afronte, hospitalizacin.
FG: Apetito conservado, sed conservada, deposiciones solidas 2 v/da, diuresis 3 v/da 200 ml aprox., peso conservado, sueo conservado.

Sutura hemosttica que afronta. Lesin inicia cara posterior de la base del 3er dedo MD

Lesin termina en cara anterior a nivel falange medial 3er dedo MD, perdida tejido, hemorragia

Bronquitis (12 a.) Inmunizaciones completas para su edad

Examen General
Signos Vitales: T: 36.5, P: 72 lpm, R: 14 rpm, PA:

110/70 Somatometra: Peso: 64 kg; Talla: 1.65 cm; IMC: 23.51 kg/m2 Aspecto gral: pcte orientado TEP, AREG, REN, REH

Ex. Regional
Sistema Osteomioarticular: Mano derecha 3er

dedo presenta herida cortante que se extiende desde base post, hasta falange media anterior.
2 d.a.e: Anillo incrustado en piel

Temperatura del dedo parte distal disminuida,

llenado capilar conservado.

Cuerpo Extrao Radiolcido circular

Fractura simple difisis falange media desplazada 3er dedo MD

Sutura hemosttica que afronta. Lesin inicia cara posterior de la base del 3er dedo MD

Lesin termina en cara anterior a nivel falange medial 3er dedo MD, perdida tejido, hemorragia

Bronquitis 12 a. Dolor e impotencia funcional 3er dedo Lesin tejido blando en dedo medio MD + cuerpo extrao alojado. Fractura falange media 3er dedo MD Ls: 23% Ht:40% Gs: O Rh+ Mallampati II ASA I

Exams Auxiliares: Lc: 12 540 Ab: 1% Seg: 72% Eos: 2% Bas:0% Pt: 250.000

Bronquitis 12 a.
Herida Contuso Cortante Fractura abierta de la difisis del 3er dedo MD

Neutroflia

Traumatismo contuso cortante + fractura falange media del 3er dedo MD

Infeccin del 3er dedo MD

HC, Ex. Fsico + Rx

Hemograma

Ciruga: Osteosntesis de Kirschner (Padilla F)

Indicaciones en la mano estn: fracturas

inestables o articulares desplazadas, fracturas reducidas inadecuadamente, fracturas expuestas con lesin de tejidos blandos y fracturas mltiples. 1ro: examen minucioso de partes blandas, sistema motor, sensitivo y de tendones en toda la mano 2do: evaluacin radiolgica completa de la mano, dorsopalmar, lateral y oblicua.

Pcte: ver estado de salud general, nivel de actividad, ocupacin, mano dominante. Lesin: ver grado de afeccin a partes blandas, tipo de fractura.

MANEJO: reduccin cerrada (limitar el dolor, cicatrices e inmovilidad) e Inmovilidad (2sem) Fracturas inestables (asociadas partes blandas): tto Qx Pronstico: dao extenso de tejidos blandos.

La reduccin cerrada y la inmovilizacin externa: slo fracturas estables no desplazadas o mnimamente desplazadas.

Estudios Rx c/sem x 3 sem: ver evol de la reduccin. (desplazamiento, acortamiento, angulaciones ni rotaciones)

Un clavillo de Kirschner percutneo

Fx falange media

Si no es posible reduccin cerrada abierta y tcnica de fijacin interna: clavos Kirschner, alambre, tornillos, placas y tornillos de minifragmentos

La fijacin externa se utiliza en el tratamiento de las fracturas expuestas contaminadas, fracturas asociadas a dao de partes blandas y fracturas con prdida sea.

Vorderwinkler, K.-P.; Mhldorfer, M.; Pillukat, T.; van Schoonhoven, J.

Microosteosntesis con tornillos a cielo cerrado (Simn-Prez C)

Indicacin de ciruga: fracturas irreductibles, las

deformaciones rotacionales (fracturas espiroideas y oblicuas), intraarticulares, subcapitales, las fracturas abiertas, las fracturas con prdida de un fragmento seo, la existencia de mltiples fracturas en la mano, las fracturas de mano en un politraumatizado y las lesiones de partes blandas

 1ro: reduccin a cielo cerrado, incisin en la piel en

la unin dorsal y palmar: pinzas de Kocher que mantienen reducido el fragmento Se mantiene la fractura con agujas de Kirschner y posteriormente se sustituyen por microtornillos autoterrajantes de 1,5 a 2 mm de calibre

 Cierre piel con Steri-Strips

Inmovilizacin con sindactilia

durante 3 semanas o frula yeso 2 semanas

Fractura oblicua larga extraarticular de la falange media del dedo medio.

Antibioticoterapia
Gosselin 2007, Lpez-Roldn 2003:

Dicloxacilina: 25-100 mg/kg/da c/6h VO. TMP/SMX 6/30 mg/Kg c/12h. Por 5 das

Gua de prctica clnica , Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto, Mxico: Secreteria de Salud; 2008

Piel Necrtica Dehiscencia de la Sutura

Clavo de Kirschner

Detritus celulares y Tejido Necrtico

Inflamacin del dedo ndice

Otero M. Heridas: diagnstico y tratamiento de urgencia. Med Gen. 2000; 1(23): 379-384

Definicin: Solucin de continuidad de la piel o de las mucosas ocasionada por un agente traumtico. (OTERO M) Clasificacin:
Agente etiolgico:
Incisas: agentes cortantes; predomina la longitud: bordes limpios y suelen sangrar mucho. Contusas: objetos de superficie roma: bordes contundidos y aplastados. Contuso cortante Punzantes. objetos alargados, puntiagudos; predomina la profundidad. Mordedura: riesgo de infeccin. Arma de fuego: entrada es menor que el de salida. Abrasivas: epidermis por frotamiento. Aplastamiento: importante Sd compartimental

Segn la forma: Lineales: rectas, curvas, estrelladas. Colgajo: separacin incompleta de tejidos que quedan unidos por un pedculo. Prdida de sustancia. Conllevan prdida de tejido. Profundidad y gravedad: Superficiales o simples. No afectan: vasos, nervios, tendones. Profundas o complicadas: Afectan: vasos, nervios, tendones. Penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar vsceras u rganos. Heridas perforantes (graves): lesionan vsceras u rganos.

Base

Abertura del cartlago

Desguantamiento
Otros tejidos afectados
Salem C, Perez JA, Henning E, Uherek F, Schultz C, Butte JM, et al. Heridas. Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia). 2000; 12(1): 90-99.

Herida de mano derecha con amputacin de D2 y D3

Salem C, Perez JA, Henning E, Uherek F, Schultz C, Butte JM, et al. Heridas. Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia). 2000; 12(1): 90-99.

En Colgajo

Salem C, Perez JA, Henning E, Uherek F, Schultz C, Butte JM, et al. Heridas. Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia). 2000; 12(1): 90-99.

Ochoa JA, Ros AG, Ramrez VM, Hernndez A, Lpez FA, Gonzlez JA, et al. Lesiones por anillo. Reporte de casos y revisin de la literatura. Rev Sanid Milit Mex. 2006; 60(4): 274-277.

Ochoa JA, Ros AG, Ramrez VM, Hernndez A, Lpez FA, Gonzlez JA, et al. Lesiones por anillo. Reporte de casos y revisin de la literatura. Rev Sanid Milit Mex. 2006; 60(4): 274-277.

Anatoma: 3ra Falange, Partes Blandas (distal y proximal) con tabique fibroso. Vasos y nervios: 2 c/dedo, arterias colaterales y nervios colaterales digitales. Arcos anastomticos profundos: Proximal cerca del cuello, medio a la altura del cuello, distal o arcada pulgar. Lesin por desguantamiento: se le asocia la afectacin en diferente grado, de los paquetes vasculonerviosos. Las estructuras OT suelen mantenerse ntegras. Es uno de los casos complejos de reimplante.

Montn J. Residente de 5 ao de Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora, HVC.

La circulacin terminal de las zonas distales de los dedos, predisponen a isquemia si es que hay interrupcin del flujo circulatorio de las arterias que irrigan estas zonas distales.

Barbary, S., Dap, F., & Dautel, G. (2010). Heridas de la mano. EMC-Aparato Locomotor, 43(4), 1-14.

S.E.C.O.T. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Manual de ciruga ortopdica y traumatologa Tomo 2. 2da Ed. Madrid: Ed Panamericana; 2010 Fitzgerald RH, Kaufer H, Malkani AL. Ortopedia Vol I. Bs As-Argentina: Ed Panamericana; 2002.

Se pueden encontrar fracturas asociadas a lesiones por desguantamiento o avulsin de tejidos blandos (secundarios a la traccin del anillo). Algunos autores recomiendan amputacin primaria, dada la gravedad. Las lesiones por desguantamiento cerradas pueden tardar varios das en manifestarse con mxima severidad y asociarse con un proceso progresivo de hipoperfusin y formacin de escara.

Reparacin vascular
Microscopio y material microquirrgico, 10/0 Se lleva a cabo en caso de desvascularizacin del

Reparacin nerviosa

dedo. La reparacin vascular mejora la calidad de la resensibilizacin si existe una lesin nerviosa asociada.

hilo de 9/0 o 10/0 Si hay una prdida de sustancia nerviosa, se sigue la

misma estrategia que para la reparacin vascular: diseccin amplia en caso de defecto pequeo e injerto nervioso en las prdidas de sustancia extensas.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

Colgajo Ingle, Abdominal al azar:

Desbridamiento inicial y cobertura antibitica Osteotoma

Utilizando la tcnica de Lister et aI., un gran colgajo

inguinal del rea de la iliaca circunfleja superficial se eleva, con el cierre primario de los bordes. A los 21 das, la solapa de la ingle puede ser separada de forma segura. Las funciones de la mano (sujetar, pinzar, etc.) se pueden conservar con eficacia siguiendo este mtodo

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

Contractura: disminucin del pinzamiento pulgar-ndice Desprendimiento del colgajo

Isquemia y necrosis del colgajo.

Para el abordaje inicial, se debe tener cuenta el grado de contusin de los vasos y nervios de la regin afectada, as como la cantidad de superficie que debe cubrirse, el valor funcional de dicha zona y su capacidad de recuperacin. Creo adecuado (de acuerdo a los hallazgos del EF de disminucin de la temperatura distal a la lesin) es el de un tratamiento microquirrgico para tratar de reconstruir la circulacin arterial. Tambin recomiendo el desbridamiento de tejido inviable. A la imposibilidad de una recuperacin del flujo arterial, y con el fin de salvar el dedo y la funcionalidad de la mano derecha; una alternativa sera la utilizacin del mtodo descrito por Dustman (el colgajo inguino-abdominal). Existe un alto riesgo de fracaso y posibles complicaciones como la amputacin primaria, ya que la irrigacin de la zona irrigada de la lesin es de tipo terminal.

De acuerdo a los pocos conocimientos que tengo del tema, el tratamiento qx para la fractura aplicado al paciente no fue el ms adecuado (fijacin interna con clavos de Kirschner), ya que el dx es el de una fx abierta. El tratamiento qx para la fractura que yo hubiera realizado es el que Padilla F recomienda: una fijacin externa a las fracturas asociadas a dao de partes blandas.