Alejandro Ramrez Luna

Enfermedad inflamatoria crnica Hiper-reactividad de las vas areas Disnea episdica de predominio nocturno Tos Obstruccion reversible de las vas areas

300 millones a nivel mundial 1 a 18% de prevalencia Creciente en Asia, frica y Latino-Amrica Mas diagnstico??? Urbanizacin??? Anualmente se pierden 15 millones de aos de vida ajustados por discapacidad

Usualmente en el asma disminuyen sntomas con la edad <14 aos: Hombre > mujer Adultos: Mujer
>

hombres

Principal causa de perdida de das laborales en UK, Australia, Suecia y Estados unidos Es mas caro el manejo en urgencias que el manejo ambulatorio

El costo de tratar el asma es alto pero el de no tratarlo es aun mas alto

Factores genticos y ambientales Complejo Posiblemente interacciones entre genes

Atopia El mayor factor de riesgo

80% de los asmticos tiene rinitis alrgica

Produccin de IgE

Asma intrnseca (10%) No IgE elevada Test drmicos negativos Sensibles a ASA Plipos Usualmente severa

Genes implicados en IgE Genes implicados en hper-respuesta bronquial Genes implicados en citokinas

Genes implicados en relacin TH1/TH2

5q gen que regula produccin de IgE ligado con genes que regulan hper-reactividad bronquial ADAM 33 GPRA

Obesidad Alteracin en la mecnica respiratoria Disminucin del volumen de reserva espiratorio Produccin de citokinas por los adipocitos IL6, FNT alfa

Ambiental Cucarachas y caros de polvo causales

Dermatophagoides pteronyssinus

Exposicin a gatos y perros a edad temprana Pero todos polmicos

Infeccioso Polmico VSR y parainfluenza = bronquiolitis 40% que tuvo VSR contina con asma o sibilancias en la niez tarda Otros estudios VSR y sarampin en edades tempranas protegen contra asma

Uncinarias podra reducir el riesgo Hiptesis higiene: infecciones en etapas tempranas disminuyen incidencia de asma y alergias

Exposicin laboral Mas de 300 sensibilizadores Asma ocupacional = 10% del asma en adultos Granja, agricultura, pintura con spray, manufactura de plsticos y limpieza Meses a aos de latencia Mediado por clulas e IgE

Cigarrillo Empeora funcin pulmonar Aumenta severidad Menos respuesta a tratamiento con esteroides Cigarrillo perinatal alteracin en desarrollo pulmonar del bebe y 4 veces mas riesgo de sibilancias en el primer ao

Polucin Altera funcin pulmonar pero no es claro como etiologa de asma Es claro las exacerbaciones

Dieta Leche de soya o leche de vaca en infantes se asocia a sibilancias en el 1 ao Dieta occidental asociada a incremento de atopia y asma: - Disminucin en antioxidantes - Aumento en cidos poli-insaturados n-6 (margarinas y aceites vegetales) - Disminucin en cidos poli-insaturados n-3 (aceite de pescado)

Todo el aparato respiratorio

Impacto fisiolgico son los bronquios de mediano calibre Patrn inflamatorio muy similar independiente de : Si es alrgico o no Inducido por aspirina Independiente de la edad

100 mediadores

Respuesta aguda
Epiteliales: Respuesta a cambios mecnicos Interactan con virus y bacterias y liberan protenas inflamatorias Musculo liso libera protenas inflamatorias

Endotelio: factores quimiotcticos Fibroblastos inician remodelacin

Sistema parasimptico responde a neutrotrofinas

Cambios estructurales:
Fibrosis subepitelial por colgeno y proteoglicanos Hiperplasia e hipertrofia de musculo liso Hiperplasia de clulas caliciformes

EN GENERAL:

Estrechamiento de la va area: Constriccin Edema Hipersecrecin mucosa Engrosamiento de la va area por remodelacin

Exacerbaciones agudas: polucin, clima, ejercicio Descompensaciones mas prolongadas: VSR rinovirus Exacerbaciones nocturnas: Ritmo circadiano Catecolaminas Melatonina Cortisol Aumento del tono colinrgico Disminucin de mecanismos antiinflamatorios en la noche

a. b. c. d. -

Disnea Opresin de pecho Sibilancias Tos

Episdica

Asma

Desencadenado por alergenos Desencadenado por ejercicio

Variabilidad estacional
Historia familiar Empeoramiento nocturno

Asma

Asma / tos Difcil Nios Tos nocturna Eosinfilos en esputo Alteraciones en funcin pulmonar o documentacin de respuesta a alergenos Dx diferencial con bronquitis eosinoflica

Asma

Asma asociada a ejercicio Dentro de los 5 minutos post-ejercicio Resuelve a los 30 45 minutos Correr Clima frio seco

Asma

Normal Espiracin prolongada Sibilancias Taquicardia Pulso paradjico

Trax silencioso Cianosis Hiperinflacin Uso de msculos accesorios Tiraje intercostal

Asma

Evaluacin de obstruccin de flujo Reversibilidad

Severidad

El grado de obstruccin medido no se correlaciona con la severidad de los sntomas

Asma

Sobre los 5 aos Espirometra: VEF1/CVF Medicin del flujo espiratorio pico (PEF) Reversibilidad: mejora en minutos del VEF1 con B2 o a largo plazo con esteroides inhalados Variabilidad: mejora o empeoramiento de sntomas y/o funcin pulmonar en el tiempo que puede ser en el mismo da o estacional

Asma

Reversibilidad: VEF1 del 12% y 200 ml (baja sensibilidad) post broncodilatador Repetir el examen La mejor de tres medidas Rango de normalidad muy amplio debajo de los 20 aos y encima de los 70 aos VEF1/CVF > 75 a 80% en estado basal

Asma

PEF es fcil

Puede subestimar el grado de obstruccin Diferentes mediciones con diferentes dispositivos No hay una estandarizacin
Solucin: utilizar el mismo dispositivo y usar las propias mediciones como referencia

Asma

Utilidades del PEF Diagnostico de asma Mejora del 20% o de 60 L/min posbroncodilatador Variacin diurna del PEF en mas del 20% con 2 tomas diarias Mejorar el control del asma en quien no percibe bien sntomas Identificar causas ambientales de asma

Asma

Induccin de hper-reactividad Manitol Metacolina Histamina Ejercicio Cada del 20% del VEF1 Muy sensible: descarta Fibrosis qustica, rinitis alrgica, bronquiectasias, EPOC

Asma

Marcadores no invasivos de asma Esputo eosinoflico Esputo neutroflico FeNO FeCO

NO VALIDADOS

Asma

Marcadores no invasivos de asma Test drmico IgE en suero No superior que test drmico Test drmico inespecfico

Asma

Sibilancias transitorias tempranas: hasta los 3 aos. Cigarrillo parental y prematuridad Sibilancias persistentes de inicio temprano: inician en menos de 3 aos: virus sincitial respiratorio en menores de 2 aos - hasta los 12 aos. No atpicos

Asma

Rino-sinusitis crnica Reflujo gastroesofgico Infecciones virales recurrentes Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Tuberculosis Cardiopata congnita Cuerpo extrao Disquinesia ciliar primaria Enfermedad cardiaca congnita Inmunodeficiencia

Asma

Sibilancias recurrentes Asociado con actividad Tos nocturna sin gripa Persistencia despus de los 3 aos Mejora con esteroides y empeoramiento sin ellos ASMA!

Asma

Sndrome de pnico hiperventilacin Parlisis cuerda vocal Obstruccin de la va area EPOC ICC (asma cardiaca)

Ojo: coexistencia

Asma

EPOC
ICC HCL, examen fsico, respuesta a esteroides, inhaladores y a Beta2

Asma

Fenotipo? Eosiniflicos No Eosiniflicos

Diferente respuesta a esteroides

Asma

Sntomas diarios Exacerbaciones Efectos adversos

Funcin pulmonar

Asma

 Limitaciones

El

asma es dinmica Sntomas severos pueden responder a tratamiento simple y viceversa Poco valor predictivo

incapacit

disnea

Noche

rescate
percepcin

 Controladores

Rescate

Asma

 Controladores
- Glucocorticoides sistmicos - Glucocorticoides inhalados - Modificadores de leucotrienos - Beta2 de larga accin + glucocorticoides - Teofilina - Cromonas - Anti-IgE

Asma

 Controladores
-Beta2 inhalados de accin rpida - Esteroides -Anticolinrgicos inhalados -Teofilina accin corta -Beta 2 orales accin corta

Rescate

Asma

Glucocorticoides inhalados son el mejor tratamiento Mejora sntomas Mejora calidad de vida Mejoran funcin pulmonar Disminuyen hiperreactividad Inflamacin Exacerbaciones Mortalidad

Asma controladores

Glucocorticoides Diferencias en dosis efectividad Dosis mnima efectiva es budesonida 400 mcg da Variabilidad individual

Asma controladores

Asma controladores

Glucocorticoides inhalados Efectos adversos - Candidiasis oral - Irritacin farngea - Disfona Lavado oral Prodrogas: beclometasona

Asma controladores

Glucocorticoides Efectos adversos sistmicos de los esteroides (ALTA DOSIS) Supresin suprarrenal Osteopenia Equimosis Cataratas Glaucoma

Ciclesonida, budesonida y fluticasona tienen menos efectos

Budesonida 400 mcg o su dosis equipotente tienen muy escasos efectos sistmicos
NO infecciones pulmonares, TBC. TBC activa no contraindica

Asma controladores

a. b. c. d.

Modificadores de los leucotrienos Antagonistas de los receptores del cisteinil-leucotrieno 1 (montelukast) Inhibidores de la 5lipoxigenasa (zileuton) Discreta dilatacin Disminuye tos Disminuye exacerbaciones Disminuye inflamacin

Menos efectivo que los B2 de accin prolongada Menos efectivo que los esteroides

Coadyuvante de esteroides: menos dosis de esteroides Asma leve persistente Asma inducida por ASA

Asma controladores

Modificadores de los leucotrienos

Efectos adversos - Toxicidad heptica con Zileuton

Asma controladores

Beta2 de larga accin

No se recomiendan solos Combinacin con esteroides

Mejora sntomas Mejora funcin pulmonar Disminuye sntomas nocturnos Disminuye uso de B2 de vida corta Disminuye dosis de esteroides Disminuye exacerbaciones Formoterol: rpida accin

Asma controladores

Beta2 de larga accin Efectos adversos - Uso regular puede disminuir respuesta - Salmeterol solo, se asocia a mayor mortalidad por asma uso en combinacin

Asma controladores

Teofilina Baja dosis es anti-inflamatorio Menos efectivo que los Beta 2 Se pueden suministrar en combinacin cuando no hay control con esteroides inhalados

Asma controladores

Teofilina Efectos adversos Altas dosis (10 mg/k/d) - Nauseas - Diarrea - Arritmias - Convulsiones - Muerte

Asma controladores

Cromonas

Solo en asma persistente leve Menos efectivo que esteroides

Efectos adversos - Tos - Dolor de garganta

Asma controladores

Beta 2 orales de larga accin Necesidad de mas accin broncodilatadora Efectos adversos Taquicardia Temblor Ansiedad Peor con xantinas!!!

Asma controladores

Anti IgE (omalizumab) En asma alrgica relacionada con IgE elevada Refractariedad a esteroides

Asma controladores

Esteroides orales Mas de dos semanas efectos adversos Hipertensin Osteoporosis Adelgazamiento de la piel Equimosis

Diabetes Supresin suprarrenal Obesidad Cataratas Glaucoma Estras Debilidad muscular

Asma controladores

Altas dosis de esteroides inhalados Cualquier dosis de esteroides orales Densitometra sea: Mas de 6 meses de esteroides dosis 7,5 mg da Post menopusicas con mas de 3 meses dosis 5 mg da Cualquier asmtico que tenga HCL de fractura Dosis altas repetidas de esteroides

Asma controladores

Densitometra sea control: Cada dos aos sin osteoporosis en los que continan esteroides Cada ao para los que tienen osteoporosis Bifosfonatos y calcio

Asma controladores

Inmunoterapia til en disminuir sntomas Reduccin de medicacin

No mejora despus de evitar el alergeno y usar terapia farmacolgica adecuada

Anafilaxia

Asma controladores

Anticolinrgicos

No hay claridad en el manejo a largo plazo

Podra ser en los que no toleran efectos adversos de B2

Asma controladores

B2 de rpida accin Salbutamol Terbutalina Fenoterol Reproterol Pirbuterol

Formoterol

Asma rescate

Esteroides sistmicos Previenen progresin de exacerbacin Disminuyen necesidad de hospitalizacin Sus efectos son evidentes solo a las 4 horas Oral Igual de efectivo a hidrocortisona IV 40 a 50 mg da por 5 a 10 das

Asma rescate

Hiperglicemia Aumento de apetito Edemas Hipertensin Enfermedad acido pptica Necrosis asptica de fmur Depresin

Asma rescate

Anticolinrgicos
Mejora modesta de funcin pulmonar Disminucin modesta de hospitalizaciones Efectos adversos Sequedad de boca Mal sabor

Asma rescate

Teofilina de corta accin

No mejora broncodilatacin cuando se usan adecuadamente los B2

Podra mejorar la movilidad del diafragma Efectos adversos conocidos No debe ser administrados en los que ya vienen recibiendo teofilina retard

Asma rescate

 Limitaciones

El

asma es dinmica Sntomas severos pueden responder a tratamiento simple y viceversa Poco valor predictivo

Paso 1:

Rescate Asma leve intermitente B2 Sntomas de da: 2 o menos semanal Colinrgicos, orales Tos, disnea, sibilancias o teofilina segunda No sx nocturnos, funcin normal lnea entre episodios

Asma

Paso 1:

Rescate

Broncoespasmo post-ejercicio como nico B2 sntoma

Cromones
Leucotrienos Calentamiento

Asma

Paso 2:

Controladores - Bajas dosis de No mejora esteroide inhalado Pacientes con asma leve persistente o - Modificadores de parcialmente controlados leucotrienos como alternativa Rescate

Asma

Paso 3:
No mejora No controlados

Controladores Esteroide mas B2 de larga accin Incrementar dosis si en 3 a 4 meses no mejora Dosis intermedia de esteroides Baja dosis de esteroides y modificadores de leucotrienos Teofilina retard Rescate

Asma

Controladores Dosis media de esteroide mas B2 de larga accin con sin un tercer controlador

Paso 4:

No mejora - Alta dosis de esteroide No controlado mas B2 de larga accin despus de fracasar con Remisin a especialista (diagnsticos lo anterior alternativos?)
-

Alta dosis de esteroide mas modificador de leucotrieno

Rescate

Asma

Paso 5:

Controladores - Esteroides orales No mejora mas otro Muy mal controlado (asma severa persistente) controlador - Anti IgE si se asocia a asma alrgica

Asma

Cunto demora en responder????

Controladores:

la respuesta inicia a los pocos das pero puede demorarse hasta 3 o 4 meses

Asma

Esteroides inhalados a dosis medias o altas reduccin 50% cada 3 meses Dosis bajas de estos, tratar de dejar 1 dosis diaria Esteroides inhalados + B2 de larga accin primero se disminuye dosis de esteroides al 50% Dosis mnima de esteroides entonces suspensin de B2 Control por un ao con controlador a dosis mnima: rescate nicamente

Asma

Asma de difcil tratamiento

Esteroides a altas dosis ojala no mas de 6 meses Confirmar el diagnostico (EPOC?) Adherencia? Uso correcto? Fuma? Comorbilidades: Sinusitis crnica, reflujo gastroesofgico, obesidad, apnea obstructiva del sueo Alrgica? Anti-IgE ASA: anti-leucotrienos

Asma

Episodios agudos de disnea, opresin torcica, sibilancias, tos Deterioro de flujo espiratorio

OJO: Los sntomas no se equiparan a la obstruccin del flujo

Indican el inicio de la crisis

Asma

LO PRIMERO = TRIAGE BREVE Y OBJETIVO TIENE RIESGO VITAL???

TIENE FACTORES DE RIESGO QUE PREDIGAN COMPLICACIONES??

Identificar los de alto riesgo de muerte!!!!! Intubacin Hospitalizacin o requerimiento de manejo en urgencias el ultimo ao Quienes estn usando o han suspendido recientemente esteroides orales No uso de esteroides inhalados Dependientes de B2 de accin corta (rescate) No adherentes Patologa siquitrica

Asma

Asma

Asma

Asma

Asma

Asma

Asma

Oxigeno: > 90% B2 inhalador de accin corta Inhalador con inhalocamara igual de efectivo que nebulizaciones Costo efectivo: inhalador con inhalo cmara Exacerbacin severa mas fcil con nebulizador

Asma

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding. Cochrane Database Syst Rev 2006;2: . Dhuper S, Chandra A, Ahmed A, et al.. J Emerg Med 2008 December 10 GINA guidelines update 2011

No se recomienda la administracin oral o parenteral de beta2-agonistas Salmeterol no se recomienda actualmente para crisis asmtica Formoterol = accin rpida, vida media larga = mencionado en guas GINA como opcin teraputica

Asma

La dosis administrada por medio de inhaladores debe ser mayor que la utilizada para el alivio de rutina: Salbutamol (albuterol) 4-8 puff /20 minutos hasta 4 horas Luego cada 1 a 4 horas segn sea necesario.

Nebulizacion continua vs intermitente

Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent beta-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Chest 2002;122:160-5.

NO SUPERIOR

Nebulizacion continua vs intermitente

Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent betaagonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;4

CONTINUO > INTERMITENTE

Anticolinrgicos (bromuro de ipratroipo):

Asociacin con Anticolinrgicos tiene mejor efectividad, disminuye hospitalizaciones

Asma

Esteroides sistmicos En todos los niveles de exacerbacin excepto en leve Si no hay contraindicacin debe ser preferiblemente oral Disminuye hospitalizaciones y recadas
Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA.. Lancet 1986;1:181-4. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. JAMA 1988;260:527 Jonsson S, Kjartansson G, Gislason D, Helgason H. Chest 1988;94:723-6.

Asma

Esteroides sistemicos Dosis??

Emerman CL, Cydulka RK. A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995;107:1559-63. Marquette CH, Stach B, Cardot E, et al. High-dose and low-dose systemic corticosteroids are equally efficient in acute severe asthma. Eur Respir J 1995;8:22-7.

Asma

Esteroides sistmicos Dosis?? 40 a 80 mg de metil prednisolona (preferible oral) en dosis nica diaria 200 a 400 mg de hidrocortisona IV dividida en 4 dosis 7 das suficiente
Engel T, Dirksen A, Frolund L, et al. . Allergy 1990;45:224-30. Bowler SD, Mitchell CA, Armstrong. JG. Thorax 1992; 47:584-7. GINA Guidelines 2011 National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007.

Asma

 Esteroides No

inhalados alta dosis?

sustituyen a a los sistmicos costo

Alto

Asma

 Sulfato

de magnesio No recomendado rutinariamente 2 gm IV en 20 minutos Nebulizado con B2 Adultos con VEF1 de 25 a 30% Falla en responder al manejo inicial
Jones LA, Goodacre S. Magnesium sulphate in the treatment of acute asthma: evaluation of current practice in adult emergency departments. Emerg Med J 2009;26:783-5. Mohammed S, Goodacre S. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007;24:823-30 BH, Camargo CA Jr. The role of magnesium sulfate in the acute and chronic management of asthma. Curr Opin Pulm Med 2008;14:70-6.

Helio + O2 (refractario) Modificadores de leucotrieno sin evidencia slida Adrenalina solo si hay angioedema o anafilaxia Metilxantinas no recomendados Antibitico no recomendado rutinariamente Mucolticos no recomendados

Asma

Triage Triage al al paciente paciente inmediatamente inmediatamente Hacer Hacer la la historia historia clnica clnica y y averiguar averiguar factores factores de de riesgo riesgo Previa Previa intubacin intubacin o o admisin admisin en en UCI UCI 2hospitalizaciones 2hospitalizaciones o o 3 3 visitas visitas a a la la sala sala de de emergencias emergencias en en el el ao ao pasado pasado >2 frascos2adrenrgico de corta duracin por mes Condiciones coexistentes Observe si hay dificultad para respirar Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca, Compruebe si hay pulso paradjico

Iniciar tratamiento con oxigeno Para lograr una SaO 2 > 90%

Evaluar exacerbacin de leve a moderado

FEV 1 o PEF 40% El paciente habla en oraciones Pulso 120 latidos por minuto Mnimo o no pulso paradjico SaO2 90%
Emergency Treatment of Asthma Stephen C. Lazarus, M.D N Engl J Med 2010;363:755-64.

Iniciar tratamiento Agonista 2 adrenrgico de corta accin Inhalocmara o nebulizador hasta 3 dosis en la primera hora Corticoesteroides orales si no hay inmediata respuesta o si el paciente ha recibido corticoesteroides orales recientemente.

Emergency Treatment of Asthma Stephen C. Lazarus, M.D N Engl J Med 2010;363:755-64.

Triage Triage al al paciente paciente inmediatamente inmediatamente Hacer Hacer la la historia historia clnica clnica y y averiguar averiguar factores factores de de riesgo riesgo Previa Previa intubacin intubacin o o admisin admisin en en UCI UCI 2hospitalizaciones 2hospitalizaciones o o 3 3 visitas visitas a a la la sala sala de de emergencias emergencias en en el el ao ao pasado pasado >2 frascos2adrenrgico de corta duracin por mes Condiciones coexistentes Observe si hay dificultad para respirar Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca, Compruebe si hay pulso paradjico

Iniciar tratamiento con oxigeno Para lograr una SaO 2 > 90%

Evaluar exacerbacin de leve a moderado

FEV 1 o PEF 40% El paciente habla en oraciones Pulso 120 latidos por minuto Mnimo o no pulso paradjico SaO2 90%

Evaluar exacerbacin grave FEV1 o PEF <40% El paciente habla palabras o frases Pulso > 120 latidos por minuto Respiraciones >30 latidos por minutos Pulso paradjico Trax silencioso SaO2< 90% o PaO2< 60 mmHg

Evaluar exacerbacin de leve a moderado

FEV 1 o PEF 40% El paciente habla en oraciones Pulso 120 latidos por minuto Mnimo o no pulso paradjico SaO2 90%

Iniciar tratamiento Agonista 2 adrenrgico de corta accin Inhalocmara o nebulizador hasta 3 dosis en la primera hora Corticoesteroides orales si no hay inmediata respuesta o si el paciente ha recibido corticoesteroides orales recientemente.

Iniciar tratamiento Alta dosis agonista 2 adrenrgico de corta accin Ms bromuro de ipratropio administrado por inhalocamara o nebulizador, cada 20 minutos o de forma contina por una hora Corticoesteroides orales.

Revaluar la historia, los sntomas, los signos vitales, los resultados del examen fsico, y la SaO2despus de 60 90 minutos de tratamiento.
Emergency Treatment of Asthma Stephen C. Lazarus, M.D N Engl J Med 2010;363:755-64.

Revaluar la historia, los sntomas, los signos vitales, los resultados del examen fsico y la SaO2despus de 60 90 minutos de tratamiento.

Paciente ha continuado con exacerbacin leve moderada

Paciente ha continuado con exacerbacin severa

Continuar tratamiento Oxigeno para lograr SaO2 > 90% Agonista 2 adrenrgico de corta duracin, administrar con una inhalocmara o nebulizador cada 60 minutos. Corticoesteroides orales Continuar tratamiento 1-3 horas, siempre y cuando haya una mejora.

Continuar tratamiento Oxigeno para lograr SaO2 > 90% 2 adrenrgico de corta duracin
ms bromuro de ipratropio administrado cada hora o de forma continua Corticosteroides orales Considere la posibilidad de sulfato de magnesio o heliox

En menos <4 horas, tomar la decisin de admitir o dar de alta

El paciente tiene buena respuesta

FEV1 o PEF 70% durante 60 min Sin dificultad y examen normal

El paciente tiene respuesta incompleta FEV1 o PEF 40-69% Leve a moderados sntomas

El paciente tiene mala respuesta FEV1 o PEF 40 Confusin PaCO2 42 mm Hg Sntomas graves Somnolencia,

Salida

Salida o admitir, segn factores de riesgo, probabilidades de adherencia y entorno familiar

Admitir

Emergency Treatment of Asthma Stephen C. Lazarus, M.D N Engl J Med 2010;363:755-64.

PCO2 mayor a 42 a 45 mmHg PO2 menor a 60 mmHg Torax silencioso Confuso Bradipnea MUY MALAS CONDICIONES DEBE IR A UCI!!!!

Asma

FEV 1 o PEF despus del tratamiento es del 70% o ms del valor previsto o la mejor marca personal respectivamente y hay mejora de los sntomas Si la mejora en la funcin pulmonar y los sntomas se mantienen durante al menos 60 minutos.

 Una

vez se da salida:

Esteroides

orales por 7 a 10 das No requiere continuar bromuro de ipratropio Deben iniciar esteroides inhalados Educacin

Asma

Embarazo 1 tercio empeoran 1 tercio mejoran 1 tercio igual Riesgo beneficio debe continuar igual manejo Asma mal controlada esta asociada a pretrmino, bajo peso y mortalidad perinatal

Asma

Obesidad

Bajar de peso mejora asma - Igual manejo que en no obesos

Manejo de rinitis, sinusitis mejora asma

Asma

 Gracias!!!!