EDGAR A. MEZA HERNANDEZ.

Hombro

El hombro es la parte donde se une el brazo con el torso. Est formado por tres huesos: la clavcula, el omplato y el hmero; as como por msculos, ligamentos y tendones

Los huesos del hombro

HOMBRO

El esqueleto seo esta formado por:

Clavcula y la escpula
Cintura Escapular

El extremo proximal del hmero

Msculos Superficiales
Trapecio
Deltoides

Forman un suave contorno muscular en la zona lateral del hombro. Estos msculos conectan la escpula y la clavcula con el tronco y el brazo

CLAVICULA

Se puede palpar en toda su longitud y tiene una suave forma de S. La parte medial es convexa hacia delante y la parte lateral es cncava delante. Extremo acromial Extremo esternal Superficie inferior, del tercio lateral (tubrculo conoideo) y una rugosidad lateral (lnea trapezoidea) insercin ligamentos CC.

ESCPULA

Es un hueso grande, plano y triangular que tiene:

3 ngulos (lateral, superior e inferior) 3 bordes (superior, lateral y medial) 2 superficies (costal y posterior) 3 apfisis (acromion, espina y coracoides)

Vista posterior de escapula derecha

Vista anterior de escapula derecha

Articulaciones que lo conforman

Escapulohumeral
tiene forma de cabeza y casquete para permitir al hombro la rotacin y el movimiento en todas direcciones separndolo del cuerpo gracias a la cpsula sinovial.

Acromioclavicular
est situada entre el acromion y la clavcula.

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR

Compuesta por el acromion que posee una carilla articular plana y ligeramente convexa en su borde antero interior, orientada hacia delante, hacia dentro y hacia arriba; y por la clavcula que en su borde inferior posee una carilla articular plana o ligeramente convexa que mira hacia abajo, atrs y hacia fuera.

LIGAMENTOS

Ligamento A-C: superior a la articulacin y que une las zonas adyacentes de la clavcula y el acromion. Ligamento C-C: no est directamente relacionado con la articulacin, pero que constituye un destacado y resistente ligamento accesorio; proporciona la mayora de soporte del peso, de la extremidad superior en la clavcula.
Trapezoide Conoideo

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR

Deltoides
Forma parecida la letra griega delta. Msculo de largo trayecto con origen en la clavcula, el acromio y la apfisis espinosa de la escpula. FUNCIONES: Flexin extensin. Abduccin aduccin. Rotacin interna externa.

Supraespinoso
Forma piramidal. No se palpa fcilmente cubierto en gran parte por el trapecio. Funcin de abductor (con cargas livianas y poca velocidad). Inicia abduccin desde 0 a 30.

Infraespinoso

Orgen: fosa infraespinosa y cara postero-externa del troquiter. Cubierto por una fascia que lo aplasta contra el omoplato. Funcin: Rotador externo, coaptador; poca capacidad de abduccin.

Redondo Mayor
Aspecto redondeado de su porcin visible. Cubierto por otras masas musculares como el dorsal ancho y el trceps. Funciones: Aductor, Rotador interno y Extensor.

Redondo Menor
Acintado y alargado La parte visible le da aspecto redondeado, el resto est tapado por el deltoides. Tiene funcin de rotador externo y aductor.

Subescapular
Orgen.-cara costal, fosa subescapular de la escpula. Insercin.-parte anterior y media del troqun. Funciones.-Ligera aduccin si partimos de una ligera abduccin (en posicin anatmica no) ,rotador interno y coaptador

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR

Articulacin acromioclavicular con sus ligamentos. Mirralles Marrero .Biomecnica clnica del aparato locomotor. Complejo articular del hombro. Editorial Masson.1998.

DEFINICION

La luxacin acromioclavicular es una patologa condicionada por problemas traumticos y aplicacin de sobrecarga que da como resultado una lesin del sistema capsulo-ligamentario y muscular que conlleva a una lesin incapacitante al individuo que la padece; por lo general son del sexo masculino y un mecanismo de lesin con contusin directa en la punta del hombro

Gutirrez Mendoza, Israel, Delgado Arzate, Eduardo, Faskha Vugman, Eliahou Gutirrez Meneses, Arturo. Evaluacin funcional en el tratamiento quirrgico de la luxacin acromioclavicular crnica. ACTA ORTOPDICA MEXICANA 2004; 18(2): 41-43 MG Disponible desde URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2004/or042c.pdf

MECANISMOS TRAUMTICOS

El mecanismo directo es el mas frecuente: un golpe sobre el acromion, producindose una traccin de los ligamentos acromioclaviculares, y cuando fracasan una traccin de los ligamentos conoides y trapezoides. Es frecuente en deportes de contacto. El mecanismo indirecto es menos frecuente: cada sobre el codo y el brazo en abduccin trasmitindose la fuerza en el eje humeral, la cabeza humeral golpea contra el acromion y desplaza la escpula hacia arriba en relacin a la clavcula.

LUXACION A-C (Factores de Riesgo)

Esta es una de las ms frecuentes lesiones del hombro, en general, en relacin a un accidente deportivo.

ciclismo

snowboard

esqu

ftbol

CONSIDERACIONES
Desplazamiento de clavcula esta en relacin al grado de lesin de los ligamentos. La condicin requerida: ruptura de ligamentos A-C y C-C. La luxacin con ruptura completa con ruptura completa de ligamentos C-C puede ser compatible con una buena funcin del hombro (casos crnicos) pero no con una buena esttica. El TTO. en rupturas totales siempre es quirrgico.

FRECUENTE adultos jvenes (practican deportes)

CLNICA Y SINTOMATOLOGA
Paciente manifiesta un dolor de alta intensidad instantneo. El carcter agudo de este dolor, impide todo movimiento de la articulacin y, se ve atenuado nicamente al sujetar el brazo en una posicin en la cual la zona del hombro no se vea sometida a cargas, esto es, que el peso de la extremidad no solicite esfuerzos de la articulacin.

En la luxacin Acromio-clavicular es posible encontrar los siguientes signos:

Signo de la tecla: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin Edema y equimosis consecuente y proporcional al dao de la articulacin

Clasificacin de la lesin (Rockwood)

Se agrupan en 6 tipos, de acuerdo a sus caractersticas biomecnicas, clnicas y radiogrficas.

Tipo I: Esguince de los ligamentos acromio claviculares. La articulacin se mantiene estable y no hay cambios radiogrficos.
Tipo II. Disrupcin de los ligamentos acromio claviculares, con indemnidad de los coracoclaviculares. Puede haber cierta inestabilidad en el plano horizontal y en la radiografas antero posteriores hay menos de un 25% de luxacin. Tipo III: disrupcin total de los ligamentos acromio claviculares y coracoclaviculares. La articulacin esta groseramente inestable y hay una luxacin del 25 al 100 % en las proyecciones antero posteriores de la radiografa. Pueden ser vistas con mejor claridad en las proyecciones axilares.

Tipo IV: es la luxacin posterior del extremo distal de la clavcula.

Tipo V: es una forma ms severa de la tipo III, con ruptura de la fascia deltotrapecial. Tipo VI: son muy raras. La clavcula se luxa en posicin inferior y queda alojada en posicin sub-coracoidea. En una luxacin leve o moderada (Grado I-II), los ligamentos slo se

CLASIFICACIN (segn ALLMAN)

A) B) C)

Ligamento A-C y capsula articular con pocas fibras desgarradas, dolor local. La Rx es negativa.

Ruptura de ligamento A-C, intacto C-C , dolor local. La Rx revela subluxacin.

Ruptura de ligamento A-C, C-C , gran dolor y elevacin de la clavcula. La Rx revela luxacin total.

CLASIFICACIN (segn ALLMAN)

DIAGNOSTICO CLNICO
Antecedentes de cada sobre el hombro. Dolor a nivel de la articulacin acromioclavicular. Levantamiento del extremo distal de la clavcula.

(signo de la pseudocharretera a la inspeccin y de la tecla de piano a la palpacin).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rx

ORDENES RADIOLGICAS

AP de ambos hombros; con 10 de inclinacin ceflica. Proyeccin de Zanca. Sospecha de lesin A-C, realizar una AP comparativa de ambos hombros, con el paciente de pie y colgando de las muecas 10 a 15 lb. de peso.

ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES Hemticos Bsicos EKG

Valoracin Cardiorespiratoria > 40 aos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Tomografa computarizada (TAC) Es el estudio que permite observar el estado de la musculatura periarticular y los ligamentos correspondientes a dicha articulacin

ATENCIN INICIAL
Analgsicos

Hielo local

Soporte de brazo

TRATAMIENTO
A

Inmovilizacin con cabestrillo. Aplicar hielo, 3 da calor hmedo. Conforme dolor desaparece; comenzar ejercicios pendulares, y luego movimientos de abduccin activa del

TRATAMIENTO
C

Reduccin abierta Extraccin del cartlago intraarticular Curetaje de la superficie articular Fijacin transarticular con 1 o 2 clavos de Steinmann roscados NO suturamos el ligamento el ligamento C-C Suturar el ligamento A-C superior. Sutura punto colchonero (deltoides y trapecio) Inmovilizacin con soporte de brazo y venda Indicar movimientos pendulares ; semana Retirara clavos a las 6 semanas.

TRATAMIENTO
C

El Tornillo de Esponjos

Una buena alternativa: Reduccin y fijacin percutnea con 1 tornillo de esponjosa o canulado; introducido desde la clavcula hasta la base de la apfisis coracoides Los ligamentos C-C rotos se aproximan y cicatrizan solos. Iniciar movimientos pendulares a la semana Retirar tornillos a las 6-8 semanas.

TRATAMIENTO
> 3 SEMANAS

Si se asocia con:
Dolor Disfuncin del hombro
Intervencin Quirrgica

Casos con osteoartritis: se los trata de la misma forma.

La tcnica: reseccin de 2 a 2.5 cm del extremo externo de la clavcula

TRATAMIENTO
> 3 SEMANAS

Igual que B:
Mayores de edad; con poca actividad.

Pacientes jvenes, reseccin de 2 a 2.5 cm del extremo externo de la clavcula, con transposicin del ligamento C-A a la clavcula. (Tcnica de Weaver-Dunn)

complicaciones
1.

2.
3. 4.

5.

Deformidad persistente Rigidez articular Lesin de piel Osificacin de partes blandas Artrosis postraumtica

TRAUMATOLOGA

Pseudoartrosis congnita de la clavcula (PACC)

Es una enfermedad rara vez descrita en la literatura peditrica que se caracteriza por la existencia, generalmente unilateral, de una clavcula constituida intratero por dos segmentos independientes entre s. La clavcula ms frecuentemente afectada es la derecha pero existen formas unilaterales izquierdas (anecdticas) y formas bilaterales (solo el 10%).

ETIOPATOGENIA

El origen de este trastorno de la osteognesis es desconocido

TEORIA VASCULAR

El defecto sera resultado de la presin de la arteria subclavia sobre la clavcula en desarrollo. El hecho de que la arteria subclavia derecha discurra en una posicin anatmica ms elevada que la izquierda explicara la ms frecuente afectacin de aquel lado. Esta presin se acentuara en presencia de costillas cervicales o en situaciones en las que las primeras costillas tienen una insercin ms ceflica; ambas condiciones se han descrito asociadas

TEORA EMBRIOLGICA

El defecto anatmico de la clavcula puede resultar de un fallo en la coalescencia de dos supuestos centros de osificacin primarios o de una inadecuada reabsorcin sea de un nico centro de osificacin clavicular.
TEORA GENTICA

Se basa en el hallazgo ocasional de formas familiares aunque sin poder precisarse la modalidad de herencia.

CLNICA

El trastorno puede detectarse en el periodo neonatal o ms frecuentemente en la lactancia o primera infancia cuando, al perderse el tejido adiposo propio de las primeras edades de la vida, los familiares o el propio mdico advierten una prominencia en el tercio medio de la clavcula que no es dolorosa ni funcionalmente limitante.

CLNICA

A veces el paciente refiere ciertas molestias que se acentan con el ejercicio, y, con el tiempo, puede desarrollar una asimetra del hombro con descenso del lado afectado en ausencia de una prdida funcional importante.

Segn algunos autores puede que, con el paso de los aos, la alteracin anatmica y la hipermovilidad del hombro acaben provocando complicaciones vasculares o neurolgicas por dao secundario del plexo braquial (parlisis progresiva del plexo braquial y sndrome del desfiladero torcico... sto, que se crea limitado a la edad adulta, puede desarrollarse en la adolescencia)

DIAGNOSTICO
hallazgos clnicos radiogrficos sobre todo De entre stos el ms caracterstico es encontrar una solucin de continuidad en el tercio medio del hueso con separacin interfragmentaria; las extremidades seas estn ensanchados en pata de elefante o, por el contrario, afiladas; el fragmento esternal es mayor y su extremidad medial se encuentra siempre por encima y adelantada respecto al fragmento acromial. Es definitivo que todo lo indicado sucede en ausencia de formacin de callo o de indicios de hueso reactivo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
fractura de clavcula la disstosis cleidocraneana la pseudoartrosis traumtica la pseudoartrosis relacionada con Neurofibromatosis 1

HISTOPATOLOGIA

La caracterstica histopatolgica de la PACC reside en que los extremos de los segmentos seos estn cubiertos por cartlago y, a menudo, separados entre s por un tejido fibroso no propio de NF 1o de Displasia fibrosa.
Las complicaciones ligadas a una PACC son raras habindose descrito algunos casos de parlisis progresiva del plexo braquial y sndrome del desfiladero torcico. Esto, que se crea limitado a la edad adulta, puede desarrollarse en la adolescencia.

TRATAMIENTO

La edad en que habra que realizar la intervencin (escisin de la cobertura cartilaginosa, alineamiento de los fragmentos y osteosntesis con o sin transplante seo), tambin es diversamente valorada y mientras, algunos, proponen demorarla hasta la edad escolar. las intervenciones ms tardas no dan resultados tan satisfactorios y las precoces conllevan el riesgo de ser, a la vez, demasiado sistemticas y tcnicamente ms difciles. otros, propugnan adelantarla a la lactancia o primera infancia. En cualquier caso es necesario comentar a los familiares los riesgos y beneficios de la correccin

GRACIAS!

Universidad Autnoma De Quertaro