Pancreasul

Este o gland voluminoas, anexat tubului digestiv,(Duoden) avnd att funcie endocrin ct i funcie exocrin,mixt. Este situat n cavitatea abdominal,L1-L2,mulat pe coloan. Este un organ friabil, rupndu-se uor,profund,vecin cu stomacul,RS,splina I se descriu pancreasului un cap, un col, un corp si o coada,ntr-o zona La 3cm supraumbilical i coasta 8,n epi gastru i coada n hipocondru stng. Capul e fixat,ca i corpul,coada mobil.

Pancreas
Organ retroperitoneal cu o greutate de 70-80 gr.dup 50ani Glanda compus, tubuloacinoas,aezat n cadrul duodenal. Histologic este format din mai multe tipuri de celule ce vor elabora atat o secreie endocrin ct i exocrin.Gland numit i salivar abdominal produce granule acinare secretorii(serozimogen)cu enzime digestive,descrcate prin exocitoz din apexul celulelor n lumenul ductelor.Ductele conflueaz ntr-un singur canal,numit Wirsung,care se unete cu ductul biliar comun(coledoc) formnd ampula lui Vater ce se deschide prin papila duodenal(D2)cu orificiul controlat de sfincterul Oddi.Poate exista i un duct accesor Santorini cu diverse variante anatomice.Are L-15-20cm,6cmH(cap),2cm gros.

Pancreasul exocrin
Reprezint masa principal a glandei,97%-99%. Stroma este format din lobi,lobuli i acini asemntori cu ai glandelor salivare(parotid)-sferici,ovoizi cu secreie seroas,bicarbonatat cu enzime.Capsula periferic e conjunctiv,subire. De la acini pleaca ducte colectoare interlobulare si apoi interlobare care, prin confluare, formeaza ductul principal (Wirsung) si accesor (Santorini); Ductul principal Wirsung strbate pancreasul de la cap la coad(14-20cm) se deschide, mpreun cu canalul coledoc, n ampula hepatopancreatica (Vater),o mic dilataie conoid ce proemin n D2 la nivelul papilei duodenale mari.3 sfinctere.

COMPOZITIA SUCULUI PANCREATIC

97% apa + 3% reziduu uscat (2,5% proteine si 0,5% electroliti). Debitul / 24h = 1.500 4.000 ml incolor, apos, fluid, izoton cu plasma; pH 7 9, crete cu rata secreiei prin NaHCO3,alcalin,neutralizant pt. HCL., Sum de componente 1- hidroelectrolitic+ 2- proteic compoziia cationic constant indiferent de rata secreiei >ca plasma(Na,K,Ca,Mg) compozitia anionica foarte variabila: repaus 150/10 Cl/HCO3; la stimulare HCO3 creste la 150, Cl scade la 10.Fosfat,sulfat; bicarbonatul neutralizeaza aciditatea sucului gastric in duoden si confera pH-ul duodenal necesar enzimelor,6-7,0,jejun-7,rar>. compusii organici principali proteinele: 1 g/l 30 g/l (vezi enzimele)peste 20 de proteine;15-100gr in sucul pancreatic. 99%-componenta Exocrina/1%-Endocrina in pancreas 95%-din continutul proteic sunt enzimele.Inhibitorii tripsinei.

 ENZIMELE SUCULUI PANCREATIC

Enzimele proteolitice Principalele proteaze pancreatice sunt: tripsina, chimotripsina i carboxipeptidaza. Ele sunt secretate sub form inactiv de: tripsinogen, chimotripsinogen i procarboxi-peptidaza. Tripsinogenul este activat specific de enteropeptidaza (enterokinaza) secretat de mucoasa duodenal.
Tripsina rezultat activeaz tripsinogenul, chimotripsinogenul i procarboxipeptidaza. Tripsina este o endopeptidaz ce acioneaz n mod specific rupnd legturile peptidice la nivelul radicalului carboxilic al celor doi acizi aminai bazici: arginina i lizina. Chimotripsina este o endopeptidaz care hidrolizeaz legturile peptidice de la nivelul gruprilor carboxilice ale tirozinei, fenilalaninei, triptofanului, metioninei. Prezint i proprietatea de a coagula laptele. Ca urmare a aciunii tripsinei i chimotripsinei rezult polipeptide. Carboxipeptidaza este o exopeptidaz care scurteaz polipeptidele cu un aminoacid. Acioneaz asupra polipeptidelor cu grupare carboxilic terminal. Elastaza, produs sub form de proelastaz i activat de ctre tripsina i enterokinaz, hidrolizeaz n special legturile peptidice ale aminoacizilor: alanina, serina, glicina. Ribonucleaza i deoxiribonucleaza acioneaz asupra acizilor ribonucleic i dezoxiribonucleic, desfcnd legturile ester-fosfat, rezultnd nucleotide

Enzimele lipolitice 1.Lipaza pancreatic separ prin hidroliz acizii grai de glicerol(TG->2MG+FA). Srurile biliare, prin aciunea de emulsionare a grsimilor, mresc suprafaa de contact dintre substrat i enzim favoriznd aciunea lipazei.2.colipaza (din procolipaza)expune sit activ al 1. 3Colesterylesterhidrolaza acioneaz n prezena srurilor biliare scindnd colesterolul alimentar(esteri col) esterificat n colesterol liber i acid gras. 4Fosfolipaza A2 descompune fosfolipidele n acizi grai i lizofosfolipide.Este ca pro-fosfolipaza A2(tripsina+) deci Lecitina(fosfatidilcolina) in lizolecitina si AG(FA) 5.Lipaza inhibata de sarurile biliare lizeaza esteri de colesterol Enzime glicolitice Sucul pancreatic conine de asemenea o amilaz care este secretat sub form activ. La fel ca amilaza salivar, hidrolizeaz moleculele de amidon pn la maltoz.(alfa

1.Secreia componentei proteice: se face n celula acinar, enzimele ca la stomac ca proenzime inactive(pt.evitarea autodigestiei+inhibitori)se activeaz -la duoden Modelul sintezei proteice are 6 faze(slide 26,28):1)sinteza la ribozomi->RER.2)canal proteic n cisterne RER;3)vezicule Golgi cu proteine pe versantul cis al aparatului Golgi.Veziculele noi trec din cistern n cistern prin Golgi pn la polul trans maturndu-se->vacuole concentrate ce conin proteine secretorii(faza 4).Faza 5 este faza granulelor de zimogen i n faza 6 vin stimulii i se produce exocitoza(faza 6) Celulele acinare au receptori pentru secretagogi(slide 32)Ach,CCK,Gastrina,GRP i NPY activeaz IP3 i Ca2(mesageri secunzi)care cresc secreia.NT ,VIP , Secretina i Noradrenalina(beta Receptori)cresc AMPC i secreia.Insulina ,CCK i secretina stimuleaz secreia. SS,PYY,EGLU,PP ,Aminoacizii inhib secreia . Secreia componentei apoase:Slide 29,30 Componenta apoas e produs de acin dar n principal de celule ductale epiteliale Sucul pancreatic este aproape izotonic(cu plasma) la orice rat de flux.Natriul si Potasiul sunt similare n SP cu plasma.HCO3 i Clorul sunt anionii majori n S.P. HCO3-ul variaz de la 7o mEq/L la rate sczute pn la 130 mEq/L la rate mari. Clorul variaz invers.

FAZA ACINAR- FLUID IZOTON mpreun cu proteinele este secretat un fluid izotonic plasma-like,bogat n NaCl care solv i spal proteinele bogate acinare.Pasul important este secreia de Cl la nivel apical(slide 29,30)prin canalele de Clor6Cl.(AMPC i Ca- activate).Clorul face lumenul mai negativ(potenial transepitelial) ceea ce atrage Na i H2O paracelular n lumen(6Na+).Se asigur izotonia(NaCl).HCO3 trece prin acelai canal anionic apical i provine din acidul carbonic( CO2 anhidrat de A.C.cu apa).Calea Paracelular este cation- selectiv +apa prin jonciuni strnse,nsoind Clorul secretat. Apa trece paracelular dar i transcelular prin aquaporine -apical i bazolateral. La polul bazolateral mecanismele de transport realizeaz secreia n celul: 1.Pompa Na/K genereaz gradient de Natriu care energizeaza triplul cotransport Na+/ K+/Cl care este electroneutral.Intrarea de K+prin ATP-aza Na/K i 2 - cotransportorul triplu este reglat de canalele de K+(3.)Cele 3 mecanisme susin intrarea bazal deCl Efectul net al transportului acinar este producia fluidului izotonic NaCl-mult.care este cam 25% din secreia total pancreatic.Secreia acinar de fluid ,ca i proteicSlide 29,30,31,32 ,33 este activat de :X,ACH,GASTRIN,CCK,GRP,SECRETIN(mai Redus)NEUROTENSIN,INSULIN,VIP.Secreia este inhibat de SS,PYY,NPY,PP, Glicemia crescut,aminoacizi crescui,,Enteroglucagon,pancreastatin.

 FAZA ACINARA - FLUID IZOTON

 SECRETIA ACINARA PROTEICA

 FAZA CANALICULAR Funcia celulelor ductului este de a secreta un fluid bogat n HCO3 care alcalinizeaz i hidrateaz secreia primar acinar(slide 36)Pasul iniial 1-FIG 42-6 este reprezentat de TAS-schimbul Clor in/HCO3 out.Schimbtorul aparine unei familii numite:SLC26 care secreta HCO3 n lumen contra Clor.Clorul se recicleaz n spre lumen prin alte 2 canale de clor:CFTR si ORCC.(vezi slideul 36 )Sursa ductal de Clor este 1)acinar i 2)reciclarea ductal a Clorului. HCO3-ul intracelular ductal care iese la schimb cu Clorul provine din 2 surse: 1)Cotransport bazolateral HCO3/Na electrogenic cu raport 2/1; 2)Generarea de HCO3 din acidul carbonic (calea A.C din CO2 i ap- sau OH-) H+-ul ce se acumuleaz n celul este eliminat bazo-lateral tot prin 2 mecanisme: 1)Antiportul H+out/Na in(dublu energizat) 2)Pompa de H+ .Pompa se activeaz la stimularea neuro-humorala(secretina) Celulele ductului pancreatic realizeaza 75% din secretia pancreatica.Celulele ductale au receptori pt: 1)Secretina 2)ACH 3)GRP 4)CCK(?) care stimuleaza S.P.i substanta P, SS care inhib secreia.Vezi reglarea S.P.

FAZA INTERDIGESTIVA

FAZA CEFALIC Este precedat de o faza interdigestiv (fasting)=repaos n care nu este alimentaie sau digestie i secreia pancreatic e ritmat de motilitatea bazal. Secreia pancreatic e redus,minimal(ca i gastric,biliar) mai ales n fazele I (slide 40)In fazele II si III motilitatea crete ,crete uor i secreia de suc P.i enzime secreia fiind maximal n faza III.(10-20% din nivelul de la stimulare)Faza IV este ultima de repaos ,de declin.Secretia este reglata de SNPS,CCK si SNS Faza cefalic plus gastric i intestinal sunt coordonate s maximizeze eficiena.
Ofer 25% din SP reflex, nervoas. Are o faza psihic(condiionat) dat de miros, vz,auz , gnd ca secreia salivar i gastric (pranz fictiv),vagal. Alta faz (necondiionat)prin deglutiie, masticaie d stimulare vagala (fibre pancreatice X). Sucul pancreatic este ecbolic, multe enzime (vagotomia aboleste faza),dar cantitativ mai redus.(slide 37,42)n faza cefalic.Apare la 2-3 minute de la excitani,de apetit. Faza cefalic nu depinde de eliberarea gastrinei i CCK dar este mediat de stimularea receptorilor muscarinici M3 de la nivel acinar(slide 39 , 42),fiind vagal. i de stimularea receptorilor muscarinici M3 ductali(mai puini) slide 42.Faza cefalic poate avea o component de ntreinere gastrinic,dat tot de nervul vag ,gastrin ce stimuleaz acinii pancreatici ecbolic(rec CCK-A)dar i prin HCl-ul gastric->secretin. Adic o component hidrelatic cu fluid alcalinizant ,apos , dat de fapt de vag.

Clasificarea receptorilor muscarinici parasimpatici

FAZA GASTRICA
Alimentele sunt n stomac (d10%-20% din SP)5 mecanisme neuroumorale. 1)Distensia peretelui gastric > reflexe X-X si gastropancreatice >se stimuleaza celule Antrale se secret SP, volum mic, enzime multe.(suc ecbolic) 2)Peptide specifice,albumoze primare,secundare + AA > antru se stimuleaza celulele G(open celule) > gastrina G17 > celule Acinare (rec. CCKA > enzime SP tot ecbolic).Gastrina este din familie cu CCK structural i fc. 3)Vag (NMDX) > SNEnteric > celula G antrala (GRP) > gastrina > rec CCKA.->secreie enzimatic-ecbolic. 4)Vag ACH M3 acin > suc Pancreatic Ecbolic 5)Vag ACH M3 duct > suc Pancreatic cu NaHCO3+H2O = hidrelatic La unele specii gastrina/CCKB Receptori nu sunt in celulele acinare P.pot actiona prin receptori CCKA. Importana gastrinei pt.pancreas la om e ??? Faza gastric a SP nu e foarte important pt. pancreas ns este pt. stomac foarte important.

FAZA INTESTINAL-65% din SP

Chimul este in regiunea proximala a I.S(duoden);Raspuns major prin 3 mecanisme neuroumorale stimulatoare1)Secretina 2)CCK 3)reflexe XX enteropancreatice.Numai n primii 15 cm duodenul e acid sub pH 5. 1)Secretina-are 27aa,preproH;Familia Se-Glucagon-VIP-GIP.Efecte HCl (pH < 4,5)acizii biliari,lipide->celule S duod. > secretina,-> sange celule duct > secretie apa si NaHCO3 (efect hidrelatic)->pH duodenal creste(f.back de reglaj)Secretina face feedback - ph-ul duodenal.Aa: Protejaza Duodenul de HCl(ulcer)i d ph pt. enzimele suc P ph > 7 La stomac stimuleaz Pepsina i inhib HCl i motilitatea Gastric. Scade tonusul S.E.I,i inhib eliberarea de Gastrin. Contract pilorul,scade evacuarea Gastric.stimuleaz mucusul gastric. Crete Fluxul biliarefect coleretic: Flux biliar mare:NaCL,NaHCO3,ap Inhib motilitatea intestinului subire dar crete secreia alcalin a lui. Scade secreia de glucagon(are 14 aa.comuni din 27 cu Glucagonul) Stimuleaz eliberarea de insulin,Poteneaz efectele CCK. ;Hcl+NaHCO3=Nacl+H2Co3 .Secretina stimuleaz redus enzimele SP

FAZA INTESTINALA (2) Mecanismul CCK-PZ(5AA terminali dau efecte) CCK-PZ:Celule I din D,J,I i SNE.Se elibereaz la 1)pH>5 i la 2)Aa(met,fen)tripeptide,4pp,polipp,peptone;3)Lipidele: AG cu >10C- 18 C(cu catena lunga-oleic,st,pl)+Monogliceride in D1,2; Are 33 aa ,este din familia Ga-CCK;CCK-58 si 8 sunt active CCK stimuleaza celulele acinare sa secrete enzime,adic crete secreia ecbolic(tip X) ;dar poteneaz i Secretina CCK are efecte trofice pe pancreas;receptorii :CCKA e >B crete motilitatea tractului biliar i secreia biliar,evacuarea ei. Relaxeaz sfincterul Oddi i SEI. Inhib golirea gastric. Inhib secreia acid gastric,crete tonusul piloric; Stimuleaz motilitatea Intestinal i tranzitul intestinal. n creier regleaz saietatea ,anxietatea,trece n LCR,snge. Crete eliberarea de:INS,SS,GIP,PP,calcitonin. Sucul pancreatic e inhibat de PYY,SStatina 28,glucagon,PP,NPY (adrenergic),Pancreostatina un peptid eliberat de pancreas.

Patologii asociate
1. Pancreatita acuta 2. Pancreatita cronica 3. Mucoviscidoza (fibroza chistica a pancreasului) 4. Tumorile pancreasului exocrin

Endoscopy: Tumour in the distal esophagus histologically adeno carcinoma. EUS mandatory for therapeutic decision. EUS The corresponding 20MHz image shows the tumour at 10 o clock position,clearly T1 lesion, neither locoregional no distal lymphnodes visible. Surgery decided. In case of suspicius: Simply insert the Mini probe through the free working channel, to provide a high resolution Ultrasound image with additional diagnostic information beyond the surface.

Pancreatita acuta necroticohemoragica

Citosteatonecroza intr-o pancreatita acuta

Citosteatonecroza intr-o pancreatita acuta

Mucoviscidoza (fibroza chistica a pancreasului), ducte dilatate chistic pline cu un material proteinaceu telescopat

Cancer de pancreas, tumora primitiva

Cancer de pancreas, metastaze in ficat, acelasi caz

Adenocarcinom mucinos pancreatic (coada pancreasului, metastaze hepatice prezente, F, 28 ani)

Adenocarcinom pancreatic ductal