Seminario Grupo 2a (Diarrea Aguda y Cronica)

DIARREA AGUDA y CRNICA
Fisiologa Humana
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Ya no aguanto!!!
Por fin llegue al bao!!!! Ufff!!!
Me duele la barriga.!!!
Fisiologa Humana
Definicin
Aumento
de la frecuencia, fluidez o volumen en el numero de deposiciones fecales respecto al habito usual del individuo.

Aguda: menos de 2 semanas Crnica: mas de 2 semanas
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Diarrea aguda
La
diarrea aguda es un sndrome y como tal, tiene mltiples causas pero mecanismos de produccin comunes. Se considera aguda cuando su duracion es menor de 2 semanas.(ngel gil-2010)
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Epidemiologia
Mas
del 90% son infecciosas y se acompaan a menudo de vmitos, fiebre y dolor abdominal. El otro 10% se debe a ingesta de medicamentos o sustancias toxicas, isquemia y otros procesos. Aproximadamente el 95% de las diarreas agudas son autolimitadas y solo requieren reposicin de lquidos.
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Fisiologa de la diarrea
Existen diferentes mecanismos fisiopatolgicos que conducen a un incremento del volumen liquido intestinal superando su capacidad absortiva y dando lugar a la diarrea. De acuerdo con estos mecanismos, las diarreas se pueden clasificar en cuatro grupos. Pero hay que tener en cuenta que en la mayora de los sndromes diarreicos estn presentes mas de uno de estos mecanismos.
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Etiologa
Diarrea no infecciosa
Diarrea infecciosa
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Diarrea infecciosa
Tipos Agente
Bacteria
Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae, E. coli enteropatogeno, Clostridium, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemolyticus.
Rotavirus, Virus Norwalk, Hepatitis A, B y Adenovirus. Candida, Actinomices, Histoplasma Protozoos: Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Balatidium coli, Microsporidium. Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Esquistosoma mansoni, Trichinela spiralis. Estafilococos, Clostridium perfringes, E. coli, Clostridium botulinum, Bacilus ceresus, Clostridium difficile, Pseudomonas. Fisiologa Humana
Virica
Micotica
Helmintos
Toxinas bacterianas (intoxicacin por alimento)
Diarrea no infecciosa
Tipos: Diarrea toxica Causas dietticas Agente: Arsenico, Plomo, Mercurio, Hongos Alimentos irritantes, alcohol, farmacos (Colchisina, alcalinos con magnesio, sales biliares, prostanglandinas orales, AINE, etc), sustitutos del azucar no absorbibles (sorbitol, manitol), diarrea del restaurante chino Apendicitis, diverculitis, hemorragia gatrointestinal, coprolitos fecales, colitis isqumica
Otras causas
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Orientacin diagnostica
Inicio Duracin
Frecuencia
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Orientacin diagnostica
Desde cuando tiene diarrea? Horas o das: diarrea aguda (enterocolitis infecciosa, disentera) Semanas: diarreas crnicas (EII, colon irritable,) es
continua o intervalos? en esos intervalos hay estreimiento?
La causa mas frecuente de diarrea intermitente que alterna con estreimiento es el colon irritable. Hay que descartar procesos graves
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Caractersticas de la deposicin
Cmo
son las deposiciones? Qu cantidad? son liquidas o patosas? se tienen un olor especial? se acompaa de dolor? Tienen moco, sangre o pus
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desencadenantes
Se ha iniciado tras una comida?
Pollo, mahonesa, huevo, cremas---(estafilococo) Huevos, lcteos----(salmonella) Queso----(listeria) Marisco y pscado-----(vibrio) Arroz frito----(bacilo cereo) Concervas caseras ----- (clostridium perfringens) Hamburguesas, queso---- (coli) Verdura cruda----(shigella) Aguas de manantial----(bacterias, giardia)
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Causas:
las causas principales de gastroenteritis infantil son los Rotavirus. El virus infecta los enterocitos del intestino, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azcares, y disminuye la reabsorcin del ion Na+ y del agua en el intestino
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Otros
agentes etiolgicos virales son los Norovirus, que ejercen una accin directa sobre la actividad de las enzimas de los enterocitos
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Los
parsitos y los gusanos pueden causar diarrea pero casi siempre van acompaados de sntomas como prdida del peso, irritabilidad, erupciones en la piel o comezn anal.
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Sin
embargo en determinadas ocasiones se deben realizar exmenes. Entre estos estn los leucocitos fecales, coprocultivo, parasitolgico y eventualmente colonoscopas
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Cules son los tipos de diarreas agudas?

Estas
se pueden dividir en diarrea lquida no inflamatoria y diarrea inflamatoria (disentrica).
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Diarrea aguda inflamatoria o disentrica:

Se
caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre, mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de escaso volumen y se acompaan de urgencia para ir al bao. Adems tienen fiebre y dolor abdominal importante. Las causas ms frecuentes son bacterias, aunque algunos parsitos y virus tambin la provocan.
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Diarrea aguda lquida no inflamatria:

La
mayora de las diarreas corresponden a este tipo. Se caracterizan por heces lquidas, usualmente de gran volumen, sin sangre ni pus en las deposiciones, escaso dolor abdominal, y ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud. Dentro de este tipo de diarrea se puede distinguir:
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Diarrea aguda simple:

Corresponde
a la diarrea ms frecuente. Esta no se acompaa de fiebre. Usualmente se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, frmacos o algunos virus.
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Diarrea aguda febril:

Esta
se acompaa de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de corta duracin, no hay sangre en las deposiciones. Son causadas por bacterias o virus.
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Diarrea aguda Coleriforme:

Esta
es una diarrea de alto volumen y sin fiebre. Son causada por determinadas bacterias como el Vibrio Cholerae entre otros. Presentan un alto riesgo de deshidratacin.
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Cundo se debe consultar?

Cuando
existen signos de deshidratacin: lengua seca, mareos al ponerse de pi, disminucin de la cantidad de orina, decaimiento importante. Si las deposiciones se acompaan de sangre, pus o mucosidades. Cuando la diarrea se acompaa de vmitos que impiden la ingesta adecuada de lquidos.
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Se deben realizar exmenes?

La
mayora de las diarreas son leves y autolimitadas por lo que no requieren estudios con el fin de llegar a un diagnstico preciso de la causa
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Tratamiento
Una diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al coln excede su capacidad de absorcin, eliminndose por las heces, sta perdida de lquidos ocasionar una deshidratacin. El objetivo de este proceso es la correccin de la deshidratacin y una vez realizada sta, la recuperacin nutricional. Se utilizarn los siguientes pasos como tratamiento:
Rehidratacin Alimentacin Tratamiento farmacolgico.
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REHIDRATACIN:
Valoracin del estado de hidratacin. Leve Moderada Grave prdida < 5% del peso corporal prdida del 5 10 % del peso corporal prdida > 10 % del peso corporal.
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Transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa y otras molculas orgnicas en el intestino delgado ha facilitado el desarrollo de soluciones de rehidratacion oral. La forma de hidratacin est en relacin con el grado de afectacin del paciente ( intensidad de diarrea y vmitos).
- Casos leves: cloruro de sodio Cloruro de potasio Bicarbonato de sodio Limonada alcalina Bebidas comerciales isotnicas: - Gatorade Aquarius Isostar - Coca Cola Fanta- Pepsi - Jugo de Fruta ( naranja- manzana) - Casos intensos: Sueros fisiolgicos y glucosalino (k)
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Situaciones en las que habra que considerar la derivacin hospitalaria: Deshidratacin > 5 % Tutores incapaces de manejar la rehidratacin oral Fracaso de rehidratacin oral
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ALIMENTACIN:
La alimentacin debe continuar durante la enfermedad ya que la recuperacin nutricional es superior cuando se les ofrece una ingesta diettica liberal durante la diarrea, lo que le provee de protenas y energa al paciente. Alimentos poco grasos: Agua de arroz Sopa de cereales y pollo Yogur Arroz hervido Pescado cocido Caldos magros Manzana rayada Alimentos probiticos
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Generalmente sern utilizados en estos procesos como inhibidores de la motilidad intestinal, modificadores de la secrecin intestinal y sustancias absorbentes.
FRMACOS:
Anticolinrgicos: Alivia el dolor abdominal clico intenso Antiemticos: pacientes con vmitos profusos, alivio sintomtico. Antidiarreicos: Alivio sintomtico Loperamida: Sin efectos analgsicos, interfiere en el peristaltimo. Espasmolticos: Relajantes musculares
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PREVENCIN
Hay que reforzar la higiene ambiental en el
medio: Higiene de las manos y objetos manipulados. Posibilidad de vacunas.
ACTUALIDAD
gravedad y la duracin de la diarrea. Previenen futuros episodios diarreicos.

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Suplementos de Zinc disminuyen la
Prevencin de diarreas:
Para
la prevencin de la diarrea se debe evitar el consumo de alimentos crudos, frutas sin pelar, pastelera hecha a base de cremas, cubitos de hielo, jugos y helados de venta ambulante. No consumir pescados o mariscos crudos ni alimentos elaborados en la va pblica.
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Mantener
los alimentos bien tapados y refrigerados, ya que los microorganismos pueden ser transportados por insectos o por el polvo y se multiplican con rapidez especialmente en pocas de calor Hervir durante veinte minutos el agua para beber o consumir agua embotellada.
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ALIMENTOS PROHIBIDOS EN LAS DIARREAS:
Se evitar la fibra vegetal ya que aumenta el volumen intestinal y estimula el peristaltismo, es decir, la motilidad intestinal. Se suprimirn los guisos, fritos, embutidos y salados porque irritan la mucosa digestiva. Se evitarn las grasas por ser de digestin prolongada Se evitarn los estimulantes del reflejo gastroclico y del peristaltismo: caf, zumos de naranja azucarados.
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DIARREA CRNICA
Se denomina diarrea crnica al conjunto sintomtico conformado por deposiciones con menor consistencia de lo habitual, generalmente semilquidas, con una frecuencia de 3 o ms diarias - aunque pueden ser menos - y de duracin superior a un mes. Dura ms all de 4 semanas.
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DIARREA CRNICA
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DIARREA CRNICA
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CAUSAS
Por
un agente infeccioso:
Es el ms frecuente; dentro de este, la diarrea infecciosa viral representa el 70%. El rotavirus causante principal de gastroenteritis en el mundo (600.000 - 800.000).
El virus infecta los enterocitos del intestino, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azcares, y disminuye la reabsorcin del ion Na+ y del agua en el intestino. Adems producen activacin del sistema Fisiologa Humana nervioso entrico y la secrecin de iones Cl-.
Todo ello produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa. Mediante una infeccin bacteriana, los mas frecuentes serian Campylobacter, Salmonella, Shigella y Escherichia coli. Estas bacterias adquiridas por va oral superan las defensas inmunolgicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la produccin de toxinas.
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Tanto las bacterias como las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulacin sangunea, generando sntomas sistmicos, como fiebre, escalofros, nuseas o vmitos.
Segn las bacterias produzcan o no la muerte celular, se subdividen en: -no citotxicas .- Los patgenos estimulan la funcin secretora activando las enzimas intracelulares sin daar la capa epitelial. -citotxicas .- Patgenos que daan la capa epitelial de forma directa.
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Por
una hipermotilidad:
Se produce por un aumento de la motilidad intestinal. Si el alimento se mueve demasiado rpido a travs del intestino, no hay tiempo suficiente para la absorcin de los nutrientes y el agua. Por ejemplo en el sndrome de colon irritable, existe en el caso de trastornos hormonales un hipertiroidismo o una neuropata diabtica.
Tambin aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del intestino mediante ciruga.
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Por
una tumor:
Existe tambin la posibilidad de un tumor productor de pptido intestinal vasoactivo (VIP) o vipoma, un tipo de cncer poco frecuente, as como el carcinoide y el gastrinoma. Ocasionalmente tambin causan diarrea secretora.
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CLASIFICACIN
Debido a que las causas son mltiples y variadas, las diarreas crnicas se clasifican segn el mecanismo que causa la diarrea. As tenemos: Alteracin de la absorcin Osmtica Alteracin de la secrecin Secretora Inflamacin de la mucosa intestinal Inflamatoria Alteracin de la motilidad.
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DIARREA OSMTICA
Se produce como consecuencia de la presencia en el interior del intestino de sustancias que arrastran lquido desde la pared intestinal hacia el lumen.
Es
causada por sustancias que han sido ingeridas y que no han podido ser absorbidas, por lo que una caracterstica de esta diarrea es que tienden a mejorar con el ayuno. Es predominantemente lquida y puede tener signos malabsortivos (grasa en las deposiciones).
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Diarrea Osmtica: causas

Exgenos:
(Mg+2, lactulosa, PEG) Anticidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) Endgenos: Enfermedades malabsortivas (congnitas o adquiridas)
Laxantes
HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)
Ayuno : cede la diarrea

Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)
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DIARREA OSMTICA: CLASIFICACIN

Con
esteatorrea: heces voluminosas, grasas y malolientes; prdida de peso. Sin esteatorrea (malabsorcin selectiva de carbohidratos): dolor abdominal, hinchazn, flatulencia.
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DIARREA SECRETORA:

Es tpicamente liquida. Hay una activa secrecin lquida hacia el lumen desde las clulas intestinales, en respuesta a un agente que estimula la secrecin. Produce deshidratacin. Tiene sus componentes inicos normales. Se produce por un transporte anmalo de lquidos, no siempre en relacin con la ingesta, es decir, se puede tener diarrea secretora incluso despus de un periodo de ayuno.
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DIARREA SECRETORA:
Ejemplo: Diarrea del sndrome carcinoide, la del sndrome de Zollinger-Ellison y la del adenona velloso.
Sndrome de Zollinger-Ellison
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DIARREA INFLAMATORIA:
Es
aquella que aparece por lesin invasiva de tipo inflamatorio de la mucosa intestinal. Hay dao y destruccin de la pared intestinal con una reaccin inflamatoria local y sistmica en diferentes grados.
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Diarrea inflamatoria:
Las caractersticas son el compromiso del estado general, pulso rpido, fiebre, dolor abdominal continuo, si hay afectacin de colon las deposiciones presentan mucus, pus y sangre. Tambin presenta prdida de peso e hipoalbuminemia. En general no ceden con el ayuno.
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Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria
secrecin intestinal motilidad. Dao al epitelio (enterocitos)
disacaridasas, proteasas, transportadores Alteracin de la permeabilidad: exudacin desde vasos. Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas
Efectos
locales y sistmicos Diarrea acuosa secretora-D disentrica
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Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

Este
es el caso de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, carcinoma y colitis microscpica.
Imagen endoscpica de colon sigmoide afecto de colitis ulcerosa.
DIARREA POR ALTERACIN DE LA MOTILIDAD

En
estos trastornos existira un aumento de la motilidad como factor primario lo que llevara a un trnsito intestinal acelerado. Aunque el sndrome del intestino irritable puede curar con una variabilidad clnica considerable, en algunos pacientes (10 20%) el sntoma predominante es la diarrea indolora. Asimismo los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 pueden presentar diarrea por alteracin de la motilidad, lo que contribuye a la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano. Fisiologa Humana
Con o sin el diagnstico etiolgico, es preciso tratar aquellos aspectos comunes que condicionan alteraciones en el estado general y prdida de calidad de vida. Por ello, es preciso intentar mejorar sintomticamente la diarrea, conseguir un equilibrio hidroelectroltico, administrar aquellos factores deficitarios, como vitaminas, sobre todo liposolubles, y conseguir cuanto antes el diagnstico etiolgico, que permitir el tratamiento especfico.
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En general, el trastorno motor provocador de diarrea puede ser de 2 tipos:
Hipermotilidad:
Es
decir motilidad acelerada, en donde el bolo digestivo transcurre a ms velocidad de lo normal. Tales son los casos de diarrea crnica intratable de la infancia, sndrome de colon irritable, hipertiroidismo, laxantes motlicos tipo fenolfatalena, diabetes avanzada, enfermedades del colgeno, vagotomas (dumping) o disfunciones del sistema nervioso autnomo. Fisiologa
Humana

Hipermotilidad:
Estos
pacientes presentan deposiciones explosivas, con clicos previos, generalmente asociadas a situaciones de stress, durante el perodo postprandial, a veces con flatulencia importante. No repercuten en el estado nutricional y se observa a un paciente en buen estado general y sin complicaciones.
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Hipomotilidad:
Se observa en el caso de diabetes de larga data, esclerodermia de varios aos de evolucin, vagotomas, disfunciones autonmicas, amiloidosis, enfermedades inflamatorias crnicas del intestino con estenosis y dilataciones con complicacin por estasis intestinal o "Sndrome de Asa ciega" complicada con sobre desarrollo bacteriano.
Amiloidosis primaria: rganos afectados
Amiloidosis secundaria: rganos afectados
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Hipomotilidad:
Los
pacientes presentan deposiciones, abundantes, de olor cido, clicos previos, flatulencia, distensin abdominal, irritacin perianal y dolor rectal por irritacin.
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DIAGNSTICO
La
evaluacin inicial tiene como objetivo diferenciar la diarrea de origen funcional de la orgnica, la alta de la baja, la malabsortiva de la inflamatoria e identificar sus causas especficas. Anamnesis:
CARACTERISTICAS DEL CUADRO DIARREICO: 1. factores epidemiolgicos: indagar exposicin a fuentes contaminantes, hbitos y preferencias sexuales. 2. forma de comienzo: el comienzo fue brusco (sugiriendo un cuadro infeccioso) o ha sido lento y gradual?
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3. comportamiento de la diarrea en el tiempo: es el primer episodio o hay antecedentes de episodios similares a lo largo de los aos? hubo diarrea en la infancia?, se alterna con periodos de constipacin?. 4. frecuencia de las deposiciones 5. si interrumpe o no el sueo 6. si hay urgencia, pujos, tenesmo o incontinencia. 7. caractersticas de la materia fecal: son voluminosas, acuosas o tienen caractersticas sugerentes de esteatorrea? 8. dolor abdominal 9. prdida de peso: por lo general lo pacientes con diarrea crnica reducen la ingesta calrica, lo Fisiologa Humana que condiciona una prdida moderada de peso.
Examen
fsico: Estudios complementarios: -Hematolgicos. -Examen de deposiciones. -Exmenes endoscpicos. -Exmenes radiolgicos.
Diagnstico diferencial: 1.- Sndrome del intestino irritable 2.- Dieta y frmacos 3.- Infeccin: Giarida lamblia, Entamoeba histolytica, Campylobacter, Cryptos proridium, Mycobacterium avium o Tuberculosis, Isospora, Cytomegalovirus, Microsporidia. 4.- Carcinoma de intestino de pncreas. Fisiologa Humana
5.- Malabsorcin: insuficiencia pancretica, sobrecrecimiento bacteriano, enteropata inducida por le gluten, reseccin ileal. 6.- Enfermedad inflamatoria intestinal: proctitis ulcerosa, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis isqumica, colitis por radiaciones. 7.- Trastornos metablicos: hipertiroidismo, diabetes mellitas, hipofuncin corticosuprarrenal. 8.- Gastrnoma inducido por pptidos, tumo de polipptido intestinal vasoactivo, carcinoide, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides. 9.- Abuso de laxantes 10.- Impactacin fecal: sobre todo en pacientes de centros geritricos en tratamiento con antidepresivos tricclicos y anticolinrgicos. Fisiologa Humana
Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea17 Signos Definicin Plan A Leve o inaparente Plan B Moderada o clnica Plan C Grave
Prdida de agua corporal
Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso
50 a 100 ml/kg peso 6 a 9% del peso
100 ml/kg peso o ms (10% o ms del peso)
Condicin general
Bien, alerta
Irritable
Letrgico o inconsciente
Globo ocular
Normales
Algo hundidos
Muy hundidos y secos
Lgrimas Mucosa oral
Presentes Hmeda
Ausentes Seca
Ausentes Muy seca
Sed
Paciente bebe normalmente
Paciente bebe con avidez, sediento
Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
Pliegue Cutneo
Vuelve a lo normal rpidamente
Se retrae lentamente < 2 s
Se retrae muy lentamente > 2 s
Tratamiento
Plan A
Plan B
Plan C
Rehidratacin oral
Mucosa hmeda, lgrimas
Ojos hundidos, mucosa seca
Terapia intravenosa
TRATAMIENTO
Est indicado en tres situaciones: Cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando no existe tratamiento especfico de la causa. Cuando, a pesar del tratamiento especfico, existe una pobre respuesta.
Los objetivos son, bsicamente: Aumentar la consistencia de las heces. Disminuir la frecuencia de las deposiciones. Aliviar los sntomas asociados.
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Las
opciones teraputicas son varias:
Sustancias absorbentes: salvado de trigo, muclago de Plantago ovata, preparados de Psyllium, metilcelulosa. Son coloides hidrfilos que solidifican las heces mediante la absorcin de agua en la luz intestinal.
Derivados opiceos: loperamida, codena, difenoxilato. Retrasan el vaciamiento gstrico; inhiben la secrecin gstrica, biliar y pancretica; estimulan la absorcin intestinal de agua y electrlitos; y reducen el peristaltismo intestinal. El frmaco de eleccin es la loperamida, que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central, a dosis de 2 mg/4-8h, sin sobrepasar los 16 mg/da.
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Anlogos
de la somatostatina: octretido. Inhibe la liberacin de pptidos del sistema endocrino gastroenteropancretico, por lo que controla muchos de los sntomas hipersecretores que aparecen en el sndrome carcinoide (vipomas, glucagonomas, gastrinomas). En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g/12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los sntomas.
Resincolestiramina:
quelante de los cidos biliares, que impide la accin irritante de stos sobre la mucosa del colon. La dosis recomendada es de 4-12 g/da.
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Clonidina:
agonista alfa 2- adrenrgico, que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropata diabtica. Las dosis recomendadas son 0,1-0,6 mg/12 h.
Inhibidores
de la bomba de protones: omeprazol y lansoprazol. Son tiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecin gstrica en el sndrome de ZollingerEllison. Se aconseja una dosis inicial de 60 mg/da de omeprazol en una sola toma.
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Indometacina:
inhibidor de la sntesis y secrecin de prostaglandinas. Puede resultar til en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos.
Antagonistas
de los receptores H1 y H2 : resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sistmica. Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1g/da o la ranitidina a dosis de 0,6 g/da.
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se pueden dividir en diarrea lquida no inflamatoria y diarrea inflamatoria (disentrica).

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