Durerea

Definiia durerii
(International Association for the Study of Pain IASP)

O senzaie neplcut la nivelul senzoriului i o experien emoional neplcut, asociat cu distrugere tisular actual sau potenial sau care este descris de persoana respectiv n aceti termeni. (Merskey H.Qual Life Rcs. 1994 www.icsi.org )

O alt definiie a durerii

Durerea este ceea ce spune o persoan c simte i exist de cte ori acea persoan spune c exist
McCaffrey 1968

O alt definiie a durerii

Durerea motivul cel mai frecvent pentru care o persoan se adreseaz medicului. Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la durere ca la un al cincilea semn vital pentru a sublinia importanta monitorizarii durerii si managementului durerii. (A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)

Clasificarea durerii
Durerea acut (durata sub 1 lun) este o stare de disconfort sau un semnal cu debut brusc este utila deoaece este un semnal de alarma patologia cauzatoare identificabil se atenueaz pe msur ce cauza sa este tratat acompaniat de semne autonome Durerea cronic (durata peste 1 lun) este persistent cauza sa nu poate fi nlturat este asociat cu deficit funcional i psihologic pe termen lung Nefolositoare organismului chiar daunatoare

Clasificarea durerii :
Durere acuta
rol pozitiv
cauza evidenta
evolutie liniara

Durere cronica
rol negativ
Cauza nu este intotdeaua cunoscuta evolutie ciclica persistenta

Inceteaza odata cu tratarea cauzei

poate ceda usor la AINS

simptom

boala
DB 2004

Alt clasificare a durerii

Durere somatogen (explicabil prin mecanisme fiziopatologice) - Nociceptiv: prin receptorii specifici ai durerii - Neuropatic: afectarea unui nerv sau ci nervoase - Mixt (nespecific): cu mecanism necunoscut Durere psihogen (nu are substrat organic)

DUREREA ACUTA :
Durerea <de fiecare zi> numita si nociceptiva Are durata scurta minute,ore,zile Apare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele si/sau tesuturi Mecanica : intepatura Termica : rece sau cald Chimica : acid,intepatura de albina Artificial : stimul electric Cauza este de obicei cunoscuta Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a tesutului.

1. 2. 3.

4.

DUREREA CRONICA :
Dureaza mai mult de 3 luni Nu este un semnal de alarma , de multe ori este nefolositoare . Cauza este de obicei necunoscuta De obicei este acompaniata de manifestari psihice??? Tratament dificil cu abordare interdisciplinara.

DUREREA CRONICA
Durerea neuropatica
Afectarea nervilor periferici sau a SNC

Durerea inflamatorie
este asociata cu inflamtia tesutului dolor,calor,tumor- semne de inflamatie prezente raspunde la tratamentul AINS

Nevralgie postherpetica, diabet,sindr de membru fantoma Dificil de tratat(AINS ineficiente) Raspunde partial la Anticonvulsivante,Antidepresive triciclice,Anestezie locala si Opioide

 Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea

moderata fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de intensitate severa 6 % survey PAIN in Europe
Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in

cabinetul Medicului de familie primesc prescriptii cu un antialgic. survey PAIN in ambulance of GP CZ,SK

Diagnostic :
A. Episoade dureroase in anamneza B. Examinare fizica si neurologica C. Evaluare psihologica

DB 2004

Etiologie
n cadrul sindroamelor specifice: Cefaleea Cervicalgii Durerea toracic Durerea abdominal Durerea musculoschelatal Durerea n neoplazii Durerea postperatorie Neuropatic Psihogen

Etiologie date statistice

extrase din PMS :

Dureri de spate. Durere osteoartritic

Neuropatie diabetic . Artrit reumatoid . Durere de origine canceroas .

Fiziopatologia durerii
Receptorii pentru durere se numesc nociceptori Calea de transmiterea a durerii Fibre A ("A-delta")
Mielinice Cu activare rapid (asociate cu durerea acut)

Fibrele C
Sunt fibre nemielinizate care conduc lent. Activarea lor este legat de durerea difuz,surd (durerea cronic)

Neuromediatori ai durerii
Acid glutamic: Este neurotransmitorul dominant care este asociat de obicei durerii acute Substana P: Este asociat durerii cronice persistente Glicina:Supreseaz transmiterea durerii pe rdcinile nervoase posterioare Prostaglandinele:poteneaz durerea din inflamaii

Cile de transmitere a durerii

Evaluarea durerii
Anamneza Examen fizic

Teste diagnostice

Evaluarea durerii - anamneza

Localizare Caracter Severitate Durat Istoric Factori care exacerbeaz sau calmeaz Eficacitatea tratamentului

Evaluarea durerii - anamneza

Impact asupra mobilitii Impact asupra somnului Impact asupra apetitului Impact asupra dispoziiei Impact asupra vieii sociale

Evaluarea durerii Instrumente

Scal numeric

Scal analog vizual Scal descriptiv verbal

Semnale din comportament

Evaluarea durerii Instrumente

Fara durere
Durere insuportab ila

Nu

Moderat

Sever

NU DOARE

DOARE DOARE PUTIN putin mai mult

DOARE

DOARE DOARE foarte tare rau de tot!!!

Evaluarea durerii Semnale din comportament (pacienii cu deteriorare cognitiv)

Grimase Agitatie Nelinite Geamt i plns Aprare Modificare de apetit i de activitate Comportament iritabil i limbaj necorespunztor

Managementul durerii
ACTUALITATI SI TENDINTE IN MANAGEMENTUL COMPLET SI CORECT AL DURERII

Principii de baz ale managementului durerii

Evaluarea afeciunii care provoac durerea Evaluarea strii pacientului Discutarea obiectivelor tratamentului Stabilirea planului terapeutic (Selectarea terapiei celei mai potrivite) Reevaluare de cte ori este necesar

Tratamentul durerii
Managementul durerii este de succes atunci cnd cauza este identificat i eliminat definitiv
Terapii medicamentoase Terapii non medicamentoase

Treptele OMS - clasificarea si tratamentul durerii

Pas I Pas II Pas III

Opioide puternice Analzegice non opioide

AINS : Nimesulid Meloxicam Ibuprofen Diclofenac Metamizol
+/- Adjuvante Intensitatea durerii

Opioide <slabe>
Tramadol Dihydrocodeine Combinatii cu codeina

Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorfon

+/- Non opioid analg. +/- Adjuvante

+/- Non opioid analg. +/- Adjuvante

Principii generale de tratament al durerii conform recomandarilor OMS

Tratamentul durerii acute

farmacologic non-farmacologic

sau combinatii adaptat naturii bolii

Tratamentul farmacologic al durerii acute :

Tratamentul durerii acute este initiat cu un analgezic puternic care este treptat inlocuit cu unul mai slab pe durata perioadei de recuperare. Se utilizeaza scara analgeziei in sens descrescator Sunt preferate analgezicele cu actiune rapida

Tratamentul durerii cronice :

Tratament Diferente semnificative Durere acuta Obiective:

Tratamentul simptomatic, al cauzei Tratamentul durerii propriu-zise Reintegrare rapida a pacientului la locul de munca Accent pe evitarea cronicizarii durerii

Tratament Diferente semnificative

Durere cronica fara cauza neoplazica : Obiective:

Reducerea dozelor / discontinuitate in tratamentul analgezic

Accent pe acceptarea si tolerarea durerii asociate cu persistenta leziunii organice

Tratament Diferente semnificative

Durere neoplazica : Obiective:

Scaderea intensitatii durerii Controlul simptomelor asociate Imbunatatirea calitatii vietii

Accent pe alinarea suferintei

OMS - tratament n trepte al durerii

3 sever
Morphine

2 moderat
Tramadol

Hydromorphone Methadone Fentanyl

1 uoar
Acetaminophen AINS Adjuvanti

Codeine Oxycodone Adjuvanti

Adjuvanti

Analgezice - calea de adimistrare

- administrare orala - administrare transdermica - administrare rectala - administrare sublinguala - perfuzie continua - patient-controlled analgesia PCA - administare spinala de opioizi

Acetaminophen (Paracetamol)

Medicament de elecie pentru durerea moderat i uoar Mecanismul de aciune necunoscut probabil inhibarea prostaglandin sintetazei la nivel central Toxicitate hepatic doar la doze de 4-5 g pe zi Nu produce inhibiie plachetar Nu produce reacii adverse GI Incidenta efectelor adverse este foarte mica in comparatie cu alte medicamente

Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)
Sunt medicamentele cel mai frecvent prescrise 40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 60 ani Abuzul - efecte adverse la nivel GI dar i CV- n special la vrstnici Alte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic i hematologic. Alte efecte adverse: rash, diaree,grea, cefalee, edeme, prurit La vrstnici pot produce stri confuzionale (indometacin)

Mecanismul de aciune al AINS

AINS - efect comparativ :

Efect scazut / Eliminare rapida Efect puternic / Eliminare rapida Efect moderat / Eliminare moderatrapida Efect puternic / Eliminare lenta

Acetylsalicylic acid Ibuprofen

Nimesulid Ketoprofen Diclofenac

Diflunisal Naproxen

Meloxicam Piroxicam Tenoxicam

Indomethacin
DB 2004

COX 2 inhibitorii istoric sau istorie?

Introdui pe pia n 1999 ca medicamente antialgice i antiinflamatorii studiile nc n desfurare Frecven redus a reaciilor adverse GI Frecven crescut a IM, n special la rofecoxib (VIOXX) 0,5% fa de 0.1 % naproxen (Studiul VIGOR, 2000) 2002- FDA cere menionarea acestei RA pe prospect Rofecoxib - retras de pe pia septembrie 2004, La acea dat: - 2 milioane de oameni n lume luau rofecoxib, - vnzri 2,5 miliarde de dolari, - 80 milioane de oameni luaser acest medicament

Clasificare AINS
1) Carboxylic Acids a) Salicylic Acids & Esters ASA1 Diflunisal b) Acetic Acids i) Phenylacetic Acids Diclofenac ii) Carbo- and Hetero-Cyclic Acetic Acids Indomethacin Ketorolac Sulindac Tolmetin c) Propionic Acids Flurbiprofen, Ketoprofen,Tiaprofenic Acid, Ibuprofen, Naproxen, Fenoprofen

Clasificare AINS
2) Enolic Acids
a) Pyrazolones Phenylbutazone b) Oxicams Piroxicam Meloxicam

3) Cox II Inhibitors
Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Etoricoxib

Specificitatea pe receptorii COX 1 i COX 2

Tannenbaum H, An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease a Canadian consensus. Canadian Medical Association Journal 1996; vol. 155: 77-88

Factori de risc care condiioneaz prescrierea cu precauie a AINS

Dovedii: Vrsta >75 ani Istoric de ulcer corticoterapie Multiple AINS sau doze mari de acestea Afeciuni sistemice severe

Factori de risc care condiioneaz prescrierea cu precauie a AINS

Posibili: Fumatul Consumul de alcool Infecia cu Helicobacter Pylori

Factori care influeneaz funcia renal la prescrierea de AINS

Vrsta naintat diureticele Nefropatie preexistent (n DZ , HTA)

Recomandri n prescrierea AINS

(Canadian NSAID consensus) Evitai administrarea cronic de AINS, n special la pacienii cu risc crescut ( nivel I) Dac se dorete doar ameliorarea durerii, este recomandat utilizarea de analgezice simple i metode locale ( nivel II) Cnd terapia cu AINS este indicat, la pacienii cu risc crescut, inhibitorii selectivi de COX 2 (meloxicam, nimesulid) trebuie sa constituie prima alegere

Mortalitate indusa de complicatii G.I. ale AINS

25,000

Nunar de morti /an

20,197 20,000 15,000 10,503 10,000 5,338 5,000 0 0

1 1

16,685

16,500

4,441 1,437

Leucemia

HIV

1 1

AINS

Mielom multiplu

Astm

1 1

cancer col uterin

1 1

boala
Hodgkin

CAUZA MORTII
*Data from 1997. 1. National Center for Health Statistics, 1998. 2. Singh, Triadafilopoulos. J Rheumatol . 1999;26(suppl 56):18-24.

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici inainte de uneventiment GI grav provocat de consumul de AINS
hemoragie digestiva, perforare ,stenoza (1921 pacienti) 19% 81%
pacienti simptomatici

Pacienti asimptomatici
Singh et al. Arch Intern Med. 1996;156:15301536.

Sindroamele dispeptice asociate cu consumul de AINS nu se coreleaza cu imaginea descoperita la investigarea endocopica

Recomandri n prescrierea AINS

(Canadian NSAID consensus) Cnd se utilizeaz AINS la persoanele cu risc crescut (ulcer n APP, sau trata cu CS) se recomand asocierea de misoprostol (analog de PGE1), sau inhibitori de pomp de protoni (nivel I) Se recomand eradicarea infeciei cu H. pylori , nainte de nceperea tratamentului cu AINS (nivel I)

Recomandri n prescrierea AINS

(Canadian NSAID consensus) La pacieni cu factori risc renal sau afeciuni renale preexistente se recomand evitarea AINS sau administrarea celor mai mici doze posibile ( nivel II) La acetia se vor monitoriza: -TA -creatinina seric -ionograma Na/K la 1-2 sptmni dup nceperea tratamentului i n funcie de caz i ulterior (nivel III).

Interaciuni medicamentoase cu AINS

Medicamentul 1 Medicamentul 2 Rezultatul Antihipertensive AINS TA CS AINS risc ulcer Diuretice AINS efectul diuretic Triamterene Indomethacin K+ Warfarina AINS efectul anticoagulant

Recomandri n prescrierea AINS

(Canadian NSAID consensus)
AINS trebuie pe ct posibil evitate la persoanele vrstnice cu ICC, IR sau IH care asociaz i alte medicamente n schem (anticoagulante, CS, digoxin, litiu, fenitoina, aminoglicozide, triamteren) (nivel II) Asocierea medicaiei AINS cu IECA cere precauii (monitorizare creatinin, electrolii consider schimbarea trata cu BCC sau BB) (nivel III) Nu se recomand prescrierea de mai multe AINS odat cu excepia ASA n doze antitrombotice.(nivel II)

TRAMADOL carateristici de baza:

analgezic sintetic se adreseaza durerii moderate sau/si severe structura similara altor opiodide dar cu un mecanism de actiune mult mai complex(dublu)

MECANISM DE ACTIUNE :
Tramadol este un opioid sintetic cu actiune centrala avand ca mecanisme de actiune: Activitate opioid- like (tramadol si metabolitul sau M1) actiune la nivelul receptorilor . Slaba inhibitie a recaptarii noradrenalinei si serotoninei la nivelul sinapselor Ceea ce inseamna : Inhibarea receptorilor opioidici inhiba perceptia durerii la nivelul neuronilor prin reducerea excitabilitatii lor. Inhibarea recaptarii mediatorilor durerii (serotonina+noradrenalina) la nivel sinaptic inhiba transmisia influxului nervos aferent durerii la nivel spinal Cele 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadolului

CARACTERISTICI FARMACODINAMICE :

PROPRIETATI
Mecanism dublu de actiune:Inhiba atat perceptia durerii dar si transmiterea influxului nervos aferent. Slab opioid

EFECTE CLINICE
Analgezie buna Eficient in diferite forme de durere(acuta,cronica) Fara efecte adverse considerabile Profil de siguranta mai bun in comparatie cu opioizii clasici. Analgezie mai buna decat in cazul AINS Fara gastro si cardiotoxicitate

AVANTAJE
Este utilizat in situatii similare cu opioidele clasice (morfina) Utilizat in durerea nociceptiva dar si neuropatica Nu deprima centrul respirator Nu genereaza constipatie Nu dezvolta dependenta si toleranta Este folosit la pacientii cu contraindicatii la AINS.Poate fi combinat cu AINS in durerea insotita de inflamatie Nu are efect antipiretic- nu mascheaza episoadele infectioase Se utilizeza la pacientii la care AINS si morfina sunt contraindicate

Actiune analgezica centrala

Nu interfera cu mecanismul de eliberare a histaminei,

Se poate utiliza si la pacientii cu sindrom de hiperreactivitate bronsica(astm)

CARACTERISTICI FARMACOCINETICE:
PROPRIETATI
Buna absorbtie si biodisponibilitate Distributie rapida in toate tesuturile

EFECTE CLINICE
Analgezie eficienta si efect rapid 20-30min. Dupa adm orala- analgezie rapida

AVANTAJE
Adaptare rapida a tratamentului in continuarea formei inj. Complianta buna Pacietul relizeaza efectul terapeutic bun si rapid si este motivat in urmarea tratamentului Se poate administra concomitent cu alte medicamente(important mai ales in afectiunile grave IM) Administrat in insuficienta renala si insuficienta hepatica

Legare slaba de proteinele plasmatice Metabolizare hepatica, eliminare la nivelul rinichiului

Nu interactioneaza cu alte medicamente administrate concomitent Doua mecanisme de metabolizare si eliminare se poate utiliza la pacientii cu boli hepatice si renale Mentenenta concentatiei optime si eficiente . Interval de administrare necesar -12 h( de 2 x/zi)

Nivel constant al concentratiei plasmatice Prelungirea efectului analgezic la 12 h

Control a la long al durerii Tolerabilitate buna Complianta Control zi si noapte asupra durerii Simplu si usor de administrat Imbunatatirea calitatii vietii

Tramadol SR indicatii clinice :

Cel mai frecvent este utilizat in: Durereri ale coloanei vertebrale (in special lombare) Boala articulara degenerativa cronica(artroze)si inflamatoare (poliartrita reumatoida,spondilita ankilopoetica) Durerea neuropatica Durerea din cancer

Decizia medicului pentru terapie :

In comparatie cu AINS : Nu are efcte gastro intestinale (erosiuni si/sau sangerari). Nu afecteaza fluxul sanguin renal , nu influenteaza sitemul cardio-vascular. Se poate administra in combinatie cu doze mai mici de AINS. In comparatie cu opioidele: R.adverse reduse (constipatie ,sedare). Potential redus de dependenta si supradozare.. Nu deprima centrul respirator, nu afecteaza tensiunea arteriala. In comparatie cu antidepresivele: Efectul analgezic este relativ mai rapid instalat. Profil de siguranta crescut , efecte adverse minime

Opioidele

Sunt utile n tratamentul durerilor cronice Sunt insuficient utilizate i mai ales subdozate Efectele adverse sunt supraestimate Nu au toxicitate de organ sau esut Doza nu este limitat Tolerana La efectul analgetic tolerana este nerelevant Riscul de depresie respiratorie la dozele mari, scade odat cu instalarea toleranei Utilizarea pe termen lung este sigur din punct de vedere clinic

Modificri asociate cu utilizare pe termen lung a opioidelor

Modificarea nivelului de percepie al durerii Creterea senzaiei de durere la stimuIi nociceptivi Durere la stimuli mai slabi Modificri hormonale La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian ( cortisol) La nivel hipotalamo-hipofizo- gonadal (testosteron, estrogen) Imunomodulare Receptori opioizi pe globulele albe Alterarea funciei celulare
Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951

Adjuvani n terapia analgezic

Bisphosphonai/Calcitonin Antidepresive Anticonvulsivante

Steroizi

Terapii non medicamentoase Mijloace fizice

Cldur superficial
Pentru spasmele musculare Temperaturi ntre 40-45 C

Aplicarea de comprese reci

Anesteziere terminaii nervoase Prurit Temperaturi ntre 0-5C

Terapii non medicamentoase Mijloace fizice

Masaj Acupunctur/presopunctur Stimulare nervoas electric transcutanat Exerciii fizice

Terapii non medicamentoase Comportamentale /cognitive

Distragerea ateniei Relaxare Meditaie

Intervenii invazive
Anestezia

Blocaj nervos
Anestezice locale (blocani canale de Na) Phenol/ethanol

Tehnici intraspinale
Epidural Intratecal

Intervenii invazive Neurochirurgie

Rizotomia distrucie segmentar a rdcinilor

nervoase dorsale

Cordotomie ablaia tractului anterolateral

spinotalamic

Tratamentul durerii Msura eficacitii

Creterea nivelului de activitate Creterea strii de bine i a nivelului de energie mbuntirea somnului Stabilizarea strii de spirit ( afect) Relaii interpersonale mai bune

Aspecte de bun practic

Evalueaz durerea
S i O / paraclinic Stabilete mecanismul durerii Scorul de durere Anamneza psihosocial

Diagnosticul durerii Plan de ngrijiri Consimmnt informat ( familie / pacient) asupra planului de ngrijiri

Aspecte de bun practic

Terapia medicamentoas este esenial n

tratamentul durerii Utilizai terapii non medicamentoase cnd este posibil Acetaminofen este de prim intenie n durerile uoare Pentru durerea moderata severa (4-7 VAS) se recomanda tramadol singur sau in asociere cu doze terapeutice de AINS Evitai AINS la vrstnici Cnd acestea sunt recomandate utilizai dozele cele mai mici posibile

Aspecte de bun practic Analgezicele opioide sunt eficace, sigure i au

un potenial sczut de dependen la persoanele non dependente anterior Educaia pacientului i a familiei sunt eseniale Revizuirea periodic a planului terapeutic este important Abordai aceast problem n cadrul larg al multidisciplinaritii

DUREREA IN BOLILE REUMATICE SI TRATAMENTUL EI

Structuri implicate in receptia si perceptia durerii n afeciunile reumatice

In afectiunile reumatice durerea e un symptom de prim ordin Factorii declanatori sint diversi: traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, degenerativi Terminaii nervoase - periarticular-capsula, tendoane, ligamente, fascii precum si in musculatura scheletic si in periost

Diagnosticul durerii reumatice

localizare, calitate, intensitate, extensie, iradiere, durata , factori favorizanti, declansatori sau agravanti, frecventa de aparitie, contextul in care apare, simptome si semne asoc

Afeciuni care determin durere n reumatologie

Osteoartrita Artrita reumatoid Durerea lombar, cervical, toracic cu sau fr radiculopatie Dureri complexe regionale (distrofia simpatic reflex) Fibromialgia Spondilartropatii (spondilita anchilopoietic) Sdr miofasciale (localizate) Nevralgia postherpetic Neuropatii perifirice Disfuncia articulaiei temporomadibulare

DUREREA ARTICULARA
Leziune organic sau funcional. Durerea de natura organic e neschimbat, si asociaza semne obiective de inflamatie sau degenerare, Durerea funcional e schimbtoare ca localizare si calitate. Pentru localizarea procesului patologic topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiologica deosebita.

DUREREA PERIARTICULARA
La nivel tendoane/fascii Dat de edem i modificri inflamatorii (boli inflamatorii, traumatisme)- tendinite, bursite tumori : osteomul osteoid sau condroblastomul.

DUREREA MUSCULARA
iritaia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin procese inflamatorii contractur muscular dureroas.

RAHIALGIILE
localizate la o zona limitata,la unul sau 2 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane vertebrale, mecanice - calmate de repaus exacerbate de miscare : hernie de disc, artroze interapofizare sau de tip inflamatorii- persistente in repaus si cu exacerbare nocturna ca in SASN, PA, sau infectioase morb Pott osteopatiile dismetabolice: osteoporoza vertebrala, osteomalacie, maligne- caracterul e progresiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescinde de analgezice.

DUREREA OSOAS
fracturi din cauza unei fragilitii osoase, osteoporoza, metastaze osoase, leucemie cu hiperplazie medulara osteodistrofie renala sau osteomalacie, boala Paget

Abordare terapeutic
Medicamentos Analgezice AINS Corticosteroizi (sistemic i n infiltraii locale) Nemedicamentos Fiziokinetoterapie TENS Termoterapie, Balneoterapie

Stimularea electric transcutanat (TENS)

Este o metod de stimulare electric folosit u scopul scdereii senzaiei de durere Rata de succes 65% dureri acute i 50% pentru dureri cronice

Mecanism de aciune (modificare prag la durere sau de tip opioid)

Terapii invazive
1. Infiltraii : muchi Subcutanate ale nervilor Ale punctelor dureroase 2.Infiltraii articulare: Genunchi Umr sacroiliac

Terapii invazive
3. Blocada nervilor occipitali trigeminal ganglion stelat ganglion cervical superior Ali ganglioni autonomi Plex celiac Ganglioni simpatici paravertebrali Plex brahial intercostal Nervi paravertebrali

Terapii invazive
4. Blocada central vertebral Intratecal Epidural (cu o injecie sau cu perfuzie continu)

Terapii invazive
Anestezice locale Bupivacaine or Ropivacaine Steroizi

Cefaleea
Atitudinea medicului de familie in fata unor semne si simptome

Importanta
Simptom foarte frecvent intalnit : 60% barbati si 76 femei intre 19 29 ani au cel putin un episod de cefalee in 4 saptamani Costurile pentru societate sunt foarte mari Incapacitate temporara de munca , absenteism scolar, costurile serviciilor medicale , costurile medicatiei autoadministrate Patologie cu caracter recurent care pune probleme de diagnostic si tratament

Tipuri de cefalee
Cefalee primara
1. Migrena

Cefalee secundara
Cefalee acuta sau cronica posttraumatica Afectare cerebrovasculara Procese intracraniene(infectioase sau tumorale) Sevraj sau abuz de droguri, medicamente Infectii sistemice Tulburari metabolice Nevralgii ( nevralgie de trigemen, herpes zoster) Cefalee sinusala Cefalee legata de coloana cervicala

Fara aura( migrena comuna) Cu aura(migrena clasica) Oftalmoplegica Retiniana Migrena acefalalgica 2. Cefaleea de tensiune (episodica, cronica , cefaleea mixta) 3. Algiile vasculare ale fetei (episodica , cronica) 4. Alte tipuri de cefalee ( la frig, la efort fizic, la coit etc.)

Cefalei neclasificabile

Abordarea clinica a pacientului cu cefalee

Clarificarea motivelor solicitarii consultatiei Diagnosticarea tipului de cefalee Negocierea unui plan terapeutic cu pacientul Stabilirea urmatoarelor vizite

Motivele solicitarii consultatiei la pacientul cu cefalee

Teama de cancer Validarea tratamentului autoadministrat Pretext pentru initierea unei conversatii asupra altor probleme medicale sau sociale Solicitarea de tratamente noi

Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (I)

Cefaleea Migrena Durata 4- 72 ore Caracteristici Cel putin doua: Unilaterala, pulsatila, moderata pana la severa, agravata de activitate Simptome Cel putin unul: Greata/varsa turi Fotofobie si fonofobie Altele Fara modificari neurologice Tipuri multiple Cel putin 5 crize pentru dianostic pozitiv

Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (II)

Cefaleea Algiile vasculare ale fetei Durata Crize individuale:1 5-180 min Episoade grupate:1-8 crize pe zi pe durata a 7 zile pana la 1 an Caracteristici Unilaterala orbitala/intep aturi temporale/se vera pana la foarte severa Simptome asociate Cel putin una: Conjunctive injectate, Lacrimare, congestie nasala, rinoree, transpiratie, mioza, ptoza edem palpebral Altele Fara cauze neurologice Cel putin 5 crize pentru diagnostic

Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (III)

Cefaleea Durata Caracteristici Simptome asociate Fara greata Fara foto si fonofobie Sau doar una prezenta Altele Cefaleea de tensiune Crize individuale: 30 min pana la 7 zile Cefalee <15 zile / luna sau , 180 / an Cel putin doua: Presiune / constrictie Bilateral Usoara pana la moderata Neagravata de activitate Fara cauze neurologice pentru simptome Cel putin 10 episoade pentru diagnostic

Anamneza pacientului cu cefalee

Caracteristicile durerii:natura, localizarea, iradierea, factori
care exacerbeaza sau atenueaza durerea, simptome sau semne asociate, durata si frecventa episoadelor, evolutia si caracterul durerii in timp

Istoricul durerii : varsta de debut, abuz de medicatie , alcool,

droguri.factori de mediu si ocupationali

Istoric familial:prezenta cefaleei la alti membri ai familiei,

atitudinea familiei fata de pacientul cu cefalee

Investigatii si tratamente:diagnostice anterioare, atitudinea

pacientului fata de aceste diagnostice,tratamente anterioare, reactii adverse la medicatie sau investigatii, medicamente curente utilizate cu sau fara prescriptie

Factori predispozanti pentru cefalee

Factor predispozant
Stress Depresie, anxietate Menstruatie/Menopauza Traumatisme cefalice

Management
Modificare stilului de viata Terapie specifica Terapie specifica Fizioterapie

Factori declansatori pentru cefalee

Factor declansator Management
Relaxare dupa stress, in mod special Evitare stress, modificarea stilului in week end si in vacante de viata Mese omise, somn neregulat, adormit tarziu, calatorii lungi Lumini colorate, zgomote intense Dieta: baururi alcoolice, citrice, ciocolata Exexercitii fizice intense fara antrenament De evitat De evitat De evitat Exercitii fizice regulate

Examenul clinic al pacientului cu cefalee

De obicei ofera relatii normale Poate deveni un gest terapeutic prin stabilirea unei bune relatii cu pacientul

Investigatii paraclinice
Investigatii tintite de laborator si imagistice pentru a exclude cauzele secundare de cefalee Indicatia de CT si/sau RMN la cazurile cu cefalee severa , constanta, neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice

Managementul cefaleei
Educatia pacientului Eliminarea sau evitarea factorilor declansatori Stabilirea planului terapeutic atat pentru crize cat si pentru profilaxia atacurilor Stabilirea planului de dispensarizare (urmatoarea vizita)

Tratamentul migrenei
In criza :
Ergotamine inhalator 0,36 mg/doza, oral, sublingual 1-2 mg, rectal, im, iv, 0,2-0 mg Analgezice: Aspirina 650=1000 mg, Acetaminifen , 1000 mg, Ibuprofen , 600 mg, Naproxen , 550 mg 5-Ht agonisti: sumatriptan subcutan 6 mg, oral 25, 50, 100 mg

Profilaxia recidivelor :
Betablocanti ( fara ASI) Propranolol 40-320 mg/zi, Nadolol 40-240 mg/zi, Atenolol 50-150 mg/zi Amitriptilina : 10 175 mg Blocanti de calciu: Verapamil 240-480 mg/zi 5-HT agonisti: Pizotifen 0,5-4,5 mg/zi, Methysergide 4-8 mg/zi Antiepileptice: Valproat de sodiu 500-3000 mg/ zi

Tratamentul cefaleei de tensiune

In criza: Analgezice si AINS ca la migrena dar in doze mai mici Profilaxia recidivelor: Amitriptilina 50-100 mg,
Imipramina 25-75 mg

Tratamentul algiilor vasculare

In criza
Oxigenoterapie 100% 8-10 l/min Ergotamina inhalator 0,36 mg/puf Lidocaina 4% 1ml intranazal Methoxifluran inhalator 10 pic

Profilaxia recidivelor
Prednison 10-80 mg/zi Litiu 300-900 mg/zi Indometacin 50-200 mg/zi Nifedipina 40 120 mg/zi Verapamil 240-480 mg/zi

Terapii alternative
Fizioterapie Acupunctura Tratamente dentare Tehnici de relaxare Remedii homeopate Reflexoterapie

Calendarul durerii
Data Ora debut Ora sfarsit Caracter durere Simptome asociate Medicatie utilizata Reactii adverse la medicatie Factori declansatori Afectarea activitatii

Concluzii
Cefaleea reprezinta un simptom foarte frecvent intalnit in practica medicului de familie Prezinta o mare diversitate de forme care necesita un diagnostic corect si un tratament corespunzator Managementul cefaleei implica educatia pacientului, stabilirea unui plan terapeutic pentru criza si pentru profilaxia recidivelor si urmarirea pacientului Investigatiile imagistice (CT, RMN ) sunt indicate in caz de cefalee severa , constanta neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice

Tratam pacientul cu cefalee si nu durerea lui de cap

Particulariti ale managementului durerii la copil

Subevaluarea durerii la pacienti in pediatrie a fost (este) o practica frecventa avind la baza mai mult prejudecati: Din intelepciunea populara: Copiii nu simt durerea ca si adultii

Lasa ca si asa nu tin minte

Din partea medicilor:

Dificultatea evaluarii durerii la copii Practica si experienta insuficienta Prudenta excesiva prin supraevaluarea efectelor adverse ale medicatiei (depresie respiratorie, hipotensiune, varsaturi,
dependenta la folosirea indelungata)

Un sondaj efectuat in USA la scara nationala referitor la managementul durerii in unitati de ingrijiri pediatrice si programe de rezidentiat a aratat ca: In 60% din unitati exista standarde de ingrijiri ptr durere Dar numai in 25% acestea se respecta in peste 80% din timp
Bonicas Management of Pain JD Loeser

27% dintre respondenti au recunoscut ca nu folosesc scale de evaluare a durerii

96% au raportat dificultati majore in managementul durerii la copil

Bonicas Management of Pain JD Loeser

Insusirea definitiei durerii cu cel mai expresiv continut practic: Durerea este ceea ce pacientul spune ca simte si exista oricind pacientul spune ca apare
(McCaffery M, Bebee A 1989)

implica din partea clinicianului asumarea atitudinii de a-l crede pe bolnav

Aceasta atitudine obliga la atentie atit in privinta: manifestarilor verbale cit si a celor non-verbale

EVALUAREA
Evaluarea durerii la copii are mai multe componente: - Raportarea directa de catre copilul capabil cognitiv si comunicativ - Informatii de la parinti privitoare la temperamentul si comportamentul copilului - Observarea modificarilor psihologice si de comportament induse de durere

Practic o abordare utila si comprehensiva se poate face prin metoda :

Q Question Intreaba I
U Use Pain rating scale Cuantifica C E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E S Secure parents involvement - Asigura participarea parintilor A T Take cause of pain into account - Considera cauza C T Take action Actioneaza A
Pediatric Pain Management and Sedation M Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe

Q Question Intreaba I
Descrierea de catre copil se folosesc cuvinte variate in contextul cultural si la nivelul etapei de dezvoltare a copilului (buba mare, au!, etc.) Localizarea rugam copilul sa spuna unde e buba (unde sa puna mama bandajul ?) fie aratind pe propriul corp fie pe o papusa
Multi prescolari (chiar anteprescolari) la care nu se pot utiliza scale de apreciere a intensitatii durerii pot totusi localiza .

Se pot folosi la copiii mai mari desene cu scheme corporale (ventral si dorsal) pe care copilul coloreaza zona dureroasa in functie si de intinderea ei APPT
(Adolescent Pediatric Pain Tool - Swedra MC si col. 1992)

Q Question Intreaba I
Motive de rezistenta in discutia despre durere: Frica de tratament (injectie) daca recunosc ca ii doare Pot crede ca sunt pedepsiti prin durere deoarece nu au fost cuminti Presupunerea ca personalul medical stie ca pe ei ii doare

Lipsa de incredere in a discuta cu strainii frica de doctor

Use Pain rating scale Cuantifica C

Scalele de evaluare a durerii furnizeaza informatii subiective asupra intensitatii fenomenelor dureroase si sunt foarte utile in aprecierea evolutiei : Intensitatea durerii trebuie cit mai bine documentata initial Folosirea la copii depinde de nivelul cunostintelor subiectului: Pentru scale numerice trebuie sa stie sa numere corect pina la 10 si sa aiba notiuni de ordonare (mai mic, mai mare) (de la 5 ani) Pentru scale utilizind culori trebuie sa stie culorile de baza

Use Pain rating scale Cuantifica C

Exemple:
Scala cu fee de desen animat - acelasi personaj cu diferite expresii semnificind grade de intensitate a durerii (copii peste 3 ani) Scale numerice 1-5, 1-10

Use Pain rating scale Cuantifica C

Principii de utilizare :
Introducerea scalei (stiu ca te doare si acest desen ma ajuta sa inteleg mai bine si sa te ajut) Determinarea nivelului de intelegere prin utilizarea mai multor exemple(cind ai cazut la joaca in parc si te-ai julit cum te-a durut?) in comparatie cu situatia de fata La evaluari consecutive in loc de cuvintul durere sau echivalente se pot utiliza echivalente ale confortului (arata-mi pe desene cit de bine te simti acum) mai ales dupa administrarea unui analgezic In instructiuni e bine sa introducem notiuni le legate de sediul durerii uite aici e fata unui copil pe care nu-l doare de loc piciorul Copii pot confunda emotiile cu durerea se poate face evaluarea acestora cu aceeasi scala Evitati folosirea excesiva copilul se plictiseste si va refuza sa raspunda

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Valoroase in special in cazul pacientilor non-verbali Expresia fetei : Fruntea cu pliuri verticale intre sprincene Sprincene coborite convergente Ochii strins inchisi Obrajii ridicati Narile dilatate Gura deschisa si (URL

!!!!)

Sau plnge linitit

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Sisteme tip scor: exemplu sistemul CRIES Scorul de masurare a durerii postoperatorii la nounascuti:

C Crying (Plinsul)
R Requires Oxygen (Necesita Oxigen (pentru 95% sat.)) I Increased Vital Signs (Modificarea semnelor vitale T.A, A.V fata de evaluarea preoperatorie)

E Expression (Expresia fetei)

S Sleepless (Insomnia)

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Modificari fiziologice:

Apar in primul rind initial in durerile acute si

Se estompeaza cu persistenta durerii, de aceea Nu sunt indicatori de incredere in evaluarea durerii

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E Modificari fiziologice: Tahicardie Cresterea TA Tahipnee Plins Transpiratie Scaderea sat. O2 Midriaza Hiperemie sau paloare Greata Tensiune musculara

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

n general, n practica, se observa combinatii intre: modificari fiziologice si

comportamentale anxietate, fric

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Comportamente specifice legate in special de sediul durerii: Trasul de urechi Rostogolirea capului de pe o parte pe alta Copilul intins pe o parte cu membrele inferioare flexate Refuzul de a mobiliza un segment al corpului Schiopatatul

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Observarea evolutiei comportamentului

Reducerea durerii ca efect al tratamentului se insoteste de ameliorarea comportamentului:

Copilul devine mai putin iritabil Adoarme mai usor Se opreste din plins

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Ameliorarea durerii trebuie documentata prin intocmirea de scoruri succesive Modificarile de tratament trebuie facute pe baza informatiilor obtinute prin scorurile de durere

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

Observarea strategiilor de compensare ale copiilor care trebuie incurajate in experientele viitoare legate de durere: Vorbitul Geamatul Postura rigida, nemiscata (stringe din dinti) Strnsul in mna al unui obiect sau al minii parintelui

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E Strategiile de compensare depind si de temperament: Copiii care utilizeza strategii pasive de compensare si nu opun rezistenta pot sa dea impresia ca intensitatea durerii nu este atit de mare Ei pot clasifica durerea ca mai intensa decit cei care opun rezistenta Intensitatea atribuita prin scale este mai credibila decit evaluarea examinatorului prin prisma comportamentului

E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

REGULA DE AUR:

Oricind examinatorul nu poate deduce din comportamentul copilului amploarea durerii se poate orienta dupa regula de aur:
Orice este dureros pentru un adult provoaca durere si unui sugar sau unui copil.

S Secure parentsinvolvementAsigura participarea parintilor A

Parintii isi cunosc cel mai bine copiii

evaluarea comportamentului de catre parinti este utila chiar daca acestia nu si-au mai vazut copilul experimentind durerea inainte

S Secure parentsinvolvementAsigura participarea parintilor A

Cum procedam ?
1. Obtinem un istoric al experientelor dureroase

ale copilului de la parinti 2. Intrebam cum reactioneaza copilul la durere 3. Incurajam parintii sa participe sau chiar sa efectueze evaluarea durerii deoarece participarea activa le da senzatia de control si satisfacia de a fi de ajutor

Model de istoric al experientei dureroase Copil

Spune-mi ce este durerea Spune-mi cind te-a mai durut inainte Ce faci cind ai dureri ca sa doara mai putin Ce ai vrea sa faca cei care te inconjoara cind ai dureri Ce nu ai vrea sa faca cei care te inconjoara cind ai dureri Ce ajuta cel mai mult la indepartarea durerii Doresti sa-mi spui ceva special despre tine cind simti ca te doare

Parinte
Ce expresie copilul dvs. referitor la durere Descrieti-mi experientele dureroase pe care le-a avut copilul dvs. inainte De unde stiti ca pe copilul dvs. il doare ceva Ce faceti pentru copilul dvs. cind are dureri Ce face copilul dvs. cind simte durerea ca sa o atenueze Ce ati observat ca este cel mai eficient pentru atenuarea durerii copilului dvs. Doriti sa-mi comunicati ceva special privitor la copilul dvs.

Formular de evaluare a Durerii la Copil

1 Data, Ora 2* Scorul durerii 3 Analgezic, Doza, calea de ad 4** Efecte posibile/ indicii ale atenuarii durerii 5*** Stare de constienta/ Reactii adverse posibile 6**** Respiratia 7 Semnatura evaluator

*Se anexeaza scala utilizata si se mentioneaza ca pacientul intelege utilizarea ** Se inregistreaza atit indicii ale prezentei durerii(ex: resp. superficiala) cit si semne indirecte ale ameliorarii( ex. copilul se joaca, se misca usor) *** Se utilizeaza scala sedarii **** Se noteaza nr. Resp/min, profunzimea respiratiei, elem. patologice(ex.cianoza)

Scala Sedarii
S Somn din care se trezeste usor 1 Treaz si alert 2 Ocazional atipit, usor de trezit 3 Frecvent atipit, poate fi trezit dar tinde sa adoarma in timpul conversatiei = semnal de alarma 4 Somnolent cu raspuns minim sau absent la stimuli = semnal de alarma

Particularitati ale tratamentului

Factori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nounascut si sugar: Imaturitatea reflexelor ventilatorii Permeabilitatea crescuta a barierei hemato-encefalice Susceptibilitate crescuta la hipoventilatie indusa de opioide

Procentaj mai mare al masei de apa totala

Volum de distributie inegal si greu de evaluat

Bonicas Management of Pain JD Loeser

Factori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nounascut si sugar:

Imaturitatea enzimelor hepatice Diminuarea metabolizarii medicamentelor si risc crescut de acumulare a opioidelor si a anestezicelor locale mai ales in cursul administrarii repetate, pe termen lung

Filtrare glomerulara scazuta si secretie Eliminare renala scazuta a opioidelor tubulara scazuta si a metabolitilor Concentratie scazuta in plasma a albuminelor si glicoproteinelor Concentratie mai mare a fractiei libere a medicamentelor la aceeasi concentratie serica totala in special in cazul anestezicelor locale

Bonicas Management of Pain JD Loeser

Medicatia analgezica
Folosita din 1899

Aspirina

Avantaje: Folosire indelungata experienta vasta a efectelor benefice si a toxicitatii

Antialgic si antiinflamator eficient

Antiagregant plachetar

Aspirina Dezavantaje: Discomfort gastrointestinal (diminuat de administrarea cu alimente sau lapte) Hipersensibilitate la aspirina criza de astm la atopici Sindromul Reye la folosirea ca antipiretic in boli virale (varicela, gripa, etc.)

Aspirina

Folosita cu succes si suficienta siguranta in tratamentul afectiunilor reumatice la copii nu mai face parte din arsenalul terapeutic pediatric in special la copiii de virsta mica

Are indicatie in sindromul Kawasaki pentru actiunea antitrombotica si antiinflamatoare

Paracetamolul - Acetaminofen

Efect analgezic asemanator cu aspirina Antipiretic Fara efect antiinflamator Fara efect antiagregant Tolerat bine gastro-intestinal Alergia raritate

Paracetamolul - Acetaminofen

Doze: Per os nounascut si sugar: 10-15mg/kg la 4ore max 60mg/kg/zi (max. 45 la prematuri) copil : 10-15mg/kg la 4ore max75mg/kg/zi Intrarectal
metabolizare mai lenta = interval mai mare intre doze

Doza initiala de 25-40mg/kg apoi 10-15mg/kg la 6ore

Paracetamolul - Acetaminofen

Studiile arata ca dozele situate spre limita maxima au efecte analgezice mai bune Intoxicatia acuta O doza mai mare de 140mg/kg Doze mari repetate Utilizare cronica

Insuficienta hepatica - redutabila

Aniinflamatoare nesteroidiene

Antialgice eficiente si antinflamatorii

se folosesc in durerile legate de actul operator si in cele asociate cu inflamatie

Cai de administrare multiple: per os, i.m., i.v.,i.rectal Nu sunt dovezi ca o anumita cale de administrare ar fi mai eficienta Calea i.m este descurajata datorita durerii pe care o produce

Aniinflamatoare nesteroidiene

In unele studii in postoperator asocierea AINSopioide a permis micsorarea dozelor de opioid pentru acelasi efect = efecte adverse reduse Nu sunt diferente semnificative intre efectele antialgice ale AINS utilizate in pediatrie studiile nu fac comparatii la doze care sa permita evaluarea corecta beneficiu/risc

Aniinflamatoare nesteroidiene

prudenta cind exista risc de singerare

un studiu retrospectiv privind utilizarea ketorolac la copii cu amigdalectomie in postoperator a aratat ca singerarile au fost mai frecvente
Singerarile gastro-intestinale, IRA si nefrita interstitiala limiteaza utilizarea la virste mici si la pacientii cu probleme renale
Bonicas Management of Pain JD Loeser

Aniinflamatoare nesteroidiene Cel mai utilizat: Ibuprofen Profil de siguranta ridicat Efect analgezic mai bun decit paracetamolul Antipiretic eficace 4-10 mg/kg la 6 ore Indometacin Utilizat pentru inchiderea ductus arteriosus la nou-nascut Indicat in spondilita anchilozanta Efectul antiagregant dispare in 24 de ore 0.5 mg/kg la 6 ore max 4mg/kg/zi

Opioide Farmacodinamica si farmacocinetica caracteristica descrisa de luat in considerare Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate virstele Studii care au evaluat functia respiratorie prin metode sofisticate (oximetria continua, curbe de raspuns ptr.CO2, pletismografie ) la sugari 1-3 luni sanatosi in postoperator au aratat grade de detresa respiratorie comparabile cu adultii la aceleasi concentratii serice de opioid
Bonicas Management of Pain JD Loeser

Opioide

Dificultatea conducerii tratamentului rezid n:

Evaluarea dificila a atingerii efectului asteptat confortul algic la copii si ajustarea dozei in concordan
Necesitatea supravegherii permanente in vederea depistarii debutului depresiei respiratorii

Opioide Puls oximetria permanenta ar putea face supravegherea dar are si deficiente: Alarma poate trece neobservata in saloane mari Este foarte sensibila la miscare Nu exista in prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a evaluarii clinice atente si periodice a pacientului si a intelegerii factorilor care modifica necesarul si riscurile opioidelor la copii

Opioide
Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil: Sugar sub 3 luni Prematuri Istoric de apnee sau deficiente in controlul respiratiei Apnee in somn Cale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari, malformatii ale CA) Boli cardiace MCC Instabilitate hemodinamica Obnubilare, stare de constienta alterata Boli neuromusculare Boli neurologice Hipertesiune intracraniana Boli renale sau hepatice
Pediatric Pain Management and Sedation M Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe

Opioide

Principii de tratament la pacientii cu risc:

Titrarea pina la obtinerea efectului cu 50% din dozele standard

Monitorizarea continua in unitati speciale

Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc, asocierea claselor de medicamente

Aspecte particulare ale durerii la copii

Durerea abdominala cronica/recurenta Cauz identificabila tratabila Dieta necorespunzatoare la copil constipat sau cu intoleranta alimentara (ex.intoleranta la lactoza) Psihogena - asociata cu absenteism scolar, examen clinic normal

Durerea abdominala
Elemente de suspiciune a cauzei organice: Sediu bine definit la distanta de ombilic Durere care trezeste copilul din somn Febra Pierdere in greutate VSH si\sau CRP crescute Anemie Disurie Scaun anormal

Durerea functionala si somatoforma la copii

Dureri cronice recurente la copii pot fi psihogenice : Stress induse mai ales in cazul in care copilul face fata cerintelor satisfacator, are performante corespunzatoare virstei mai frecvente la adolescenti

Boli psihice (mai rar): Tulburari de conversie Depresii uneori cu tendinte de suicid punerea in
evidenta a ideatiei suicidare este de maxima importanta in discutia cu pacientul Tulburari de stress posttraumatic in conditii de abuz fizic si/sau sexual

Abuz de droguri si/sau alcool Sindromul Munchaussen by proxy semnele si

simptomele sunt generate de actiunile parintilor care de cele mai multe ori apar in fata echipei medicale ca si parinti iubitori, ingrijorati, perfecti

Terapiile cognitiv comportamentale la copil

Utile mai ales in durerile cronice Exista dovezi puternice in favoarea utilizarii acestor terapii in: -artrita juvenila -migrena pediatrica -durerea abdominala recurenta

CONCLUZII

Evaluarea cit mai atenta folosind elemente obiectivabile si urmarirea evolutiei, a efectelor tratamentului si reactiilor adverse sunt esentiale in abordarea durerii la copil

CONCLUZII

Intelegerea particularitatilor metabolice la diferite virste este cheia unui tratament optim cu doze eficiente si cit mai putine efecte adverse

CONCLUZII

Impactul deosebit al durerii, in special a celei cronice, asupra dezvoltarii psihocomportamentale a copiilor necesita actiuni multidisciplinare in care problema costurilor devine secundara.