Evento Vascular Cerebral Completo

EVENTO VASCULAR CEREBRAL
DAVID JIMENEZ IDI UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud publica. De acuerdo con la OMS, la EVC constituye la segunda causa global de muerte (9.7%), Su tasa de recurrencia a 2 aos, va del 10 al 22%, pero puede reducirse hasta en 80% con la modificacin de factores de riesgo.
Enfermedad vascular cerebral. antonio Arauz, Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012
DEFINICION
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un

sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por ms de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular.
CLASIFICACION
ATEROESCLEROSIS DE GRANDES VASOS
Es el mecanismo ms frecuente.
La ateroesclerosis extracraneal afecta principalmente la bifurcacin carotidea, la porcin proximal de la cartida interna y el origen de las arterias vertebrales.
CARDIOEMBOLISMO
Se debe a la oclusin de una arteria cerebral por un embolo originado a partir del corazn. Se caracteriza por: a) signos neurolgicos de aparicin sbita con dficit mximo al inicio (sin progresin de sntomas y mejora espontnea), b) IC mltiples en diferentes territorios arteriales, d) fuente cardioemblica e) ausencia de otras causas posibles de IC.
ENFERMEDAD
DE PEQUEO VASO CEREBRAL
El infarto lacunar (IL) es un IC menor de 15 mm de dimetro, localizado en el territorio irrigado por una arteriola. Sndrome lacunar puro Los principales factores de riesgo asociados a IL son hipertensin arterial (HAS) y diabetes mellitus
OTRAS CAUSAS
Se
presentan principalmente en menores de 45 aos Las ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas como: Diseccin arterial cervico-cerebral (DACC), Fibrodisplasia muscular Enfermedad de Takayasu Sasculitis del sistema nervioso central (SNC) Enfermedad de Moya-Moya
ETIOLOGA NO DETERMINADA.
Incluye a los IC con ms de una etiologa posible o aquellos en los que a pesar de una evaluacin completa, no se puede determinar la causa, o que tienen una evaluacin incompleta
PATOLOGIA
Cambios precoces (12-24 hrs)

Cambio neuronal agudo (neurona roja) Migracion de neutrofilos
Patologia estructural y funcional. Robbins Pas 1350 isquemia cerebral
Subagudos (24 hrs a 2 semanas)

Migracion de macrofagos Proliferacion vasular
Reparacion (despues de 2 semanas)

Renovacion de los tejidos necroticos Perdida de estructura de SNC Necrosis pseudolaminar
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PENUMBRA ISQUEMICA
Despus de la oclusin, el ncleo central se rodea por un rea de disfuncin causada por alteraciones metablicas e inicas, con integridad estructural conservada, a lo que se denomina penumbra isqumica.
Patologia estructural y funcional. Robbins Pas 1350 isquemia cerebral
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CLINICA
Los ms frecuentemente diagnosticados son los siguientes: Hemiparesia/hemipleja Afasia Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros sntomas Prdida de la visin en uno o ambos ojos
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GABINETE
La tomografa computada es un mtodo con la capacidad para identificar los signos tempranos de la isquemia La importancia de la tomografa sin contraste no solamente es para hemorragia (una contraindicacin de trombolitica) sino que tambin nos encontrar signos tempranos de isquemia medio de identificar la terapia ayuda a
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TAC SIGNOS TEMPRANOS 6HRS
Prdida en la diferenciacin de la sustancia gris y la blanca
Hipodensidad del ncleo lentiforme Signo de la cinta cortical o insular Hiperdensidad en el territorio de la arteria cerebral media
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Anales de Radiologa Mxico 2011;3:161166. Dr. Juan Francisco de Alba Celedn
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Anales de Radiologa Mxico 2011;3:161166. Dr. Juan Francisco de Alba Celedn
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TX
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REPERFUSION
Activador tisular del plasmingeno humano PA) intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg,
(rt
Tiempo establecido de evolucin es de hasta 4.5 h, sin signos tempranos de IC por TC y con IC con NIHSS de entre 4 y 20. Contraindicaciones tales como ingesta de anticoagulantes, descontrol hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, e historia de hemorragia.
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FARMACOCINETICA
La reteplasa, activador del plasmingeno recombinante, es un agente tromboltico de tercera generacin obtenido por ingeniera gentica en Escherichia coli modificados.
Vademecum 2012
La reteplasa ejerce su accin sobre sistema fibrinoltico endgeno rompiendo el enlace entre la arginina y la valina para convertir el plasmingeno en plasmina. La plasmina degrada la fibrina y el fibringeno, as como los factores de coagulacin V y VIII. Dependiente de fibrina
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CUIDADOS GENERALES
Se refiere a la modificacin y tratamiento de factores que contribuyen a incrementar la recurrencia. Los antiagregantes plaquetarios, aspirina a dosis de 75 a 325 mg, clopidogrel 75 mg, Se sugiere mantener un (INR) de 2.5 (rango de 2 a 3)
Las estatinas reducen los niveles de colesterol totalreduccin del riesgo relativo de recurrencia de EVC es del 18% con pravastatina 80 mg/dia
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EVC HEMORRAGICO
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EVC HEMORRAGICO
Representa 10-15% de toda la EVC, y segn su localizacin puede ser intraparenquimatosa o intraventricula La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasacin de sangre dentro del parnquima, en el 85% de los casos es primaria, secundaria a HAS crnica o por angiopata amiloidea
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FACTORES DE RIESGO
Su principal factor de riesgo es la HAS, as como el tabaquismo, etilismo intenso, historia de HSA en la familia
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OTROS MANEJOS
Manitol para el manejo de la PIC, manteniendo osmolaridad srica de 300-320 mOsm/kg y evitar la hipovolemia Existe consenso generalizado en que pacientes con hemorragia cerebelosa y deterioro neurolgico se benefician de evacuacin quirrgica, al igual que aquellos con HIC secundaria a ruptura de aneurisma, MAV o angioma cavernoso, especialmente en pacientes con expectativa de vida favorable y lesiones accesibles
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Su incidencia es de 10 a 20 casos/100,000 habitantes/ao, y se duplica cada 10 aos despus de los 3546 Tiene una morbimortalidad elevada; slo 38% de los casos sobrevive al pasar 1 ao, mientras que el 30% logra ser independiente a los 3 meses
La HAS es el factor de riesgo ms claramente asociado (55-81%), y su localizacin ms frecuente es en los ganglios basales
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CLINICA
Se presenta de forma sbita o con sntomas rpidamente progresivos. Es frecuente el dficit neurolgico mximo al inicio, as como sntomas acompaantes sugestivos de aumento de la presin intracraneal (PIC) tales como cefalea, nausea y vmito PPC = PAM PIC
LIMITES DE 60 A 150 mmHg
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DIAGNOSTICO
La TC sigue siendo el estudio de eleccin por su alta sensibilidad y especificidad

La angiografa est indicada en casos de HIC de localizacin no habitual, y cuando no se identifica su etiologa, especialmente en jvenes En ocasiones es necesario repetir estudios entre las 2 y 4 semanas posteriores
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TERAPEUTICA
Puede ser mdico o quirrgico e idealmente debe ofrecerse en unidades de terapia intensiva.
Para su eleccin debe considerarse la edad, escala de Glasgow, tamao y localizacin del hematoma, desplazamiento de la lnea media, apertura ventricular, hidrocefalia y etiologa
El objetivo principal del tratamiento es reducir la PIC y prevenir complicaciones
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.

El 80% de los casos son secundarios a ruptura de un aneurisma sacular, representa entre el 4 y 7% de toda la EVC y tiene una alta morbimortalidad:
el 45% de los pacientes fallece en los primeros 30 das y el 50% de los supervivientes evolucionan con secuelas irreversibles
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CLINICA
El sntoma cardinal dela HSA es la cefalea severa de inicio sbito, que el paciente describe como la peor de su vida, acompaada de nusea, vmito, fotofobia y alteracinde la conciencia.
En el examen pueden encontrarse hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo, signos menngeos o focales, tales como parlisis del III o VI nervios craneales, paraparesia, prdida del control de esfnteres o abulia
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INTERVENCION
Existen 2 opciones para asegurar un aneurisma roto: el clipaje quirrgico y el manejo con terapia endovascular (TEV).
Algunos estudios muestran que la TEV tiene un pronstico favorable con menor discapacidad a un ao, menor riesgo de epilepsia y se prefiere en los pacientes ancianos o en aneurismas de la circulacin vertebrobasilar o de localizacin profunda
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SEVERIDAD
El principal factor pronstico es la severidad dela hemorragia inicial por lo que es de gran
importancia el uso de escalas de valoracin clnica como la Escala de Coma de Glasgow, la escala de Hunt y Hess o la de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS), o la escala
tomogrfica de Fisher
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COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes de la HSA son el resangrado, el vasoespasmo e hidrocefalia.

La primera, puede presentarse desde los primeros das y tiene una mortalidad elevada.
En los casos no tratados, el riesgo de resangrado en las primeras 4 semanas es del 35 al 40%.
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CUIDADOS POSINTERVENCION
Una vez tratado el aneurisma se permite hipertension aun sin rangos definidos.
La nimodipina 60 mg cada 4 h va oral durante 21 das, reduce el riesgo de mal pronstico por isquemia secundaria a vasoespasmo en un 40% y la mortalidad en un 10%
Cuando existen signos de focalizacin por vasoespasmo puede utilizarse la terapia Triple H (hipertensin inducida, hipervolemia y hemodilucin)
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VASOESPASMO
El vasoespasmo es tambin frecuente y puede llevar a la isquemia

Su incidencia es directamente proporcional al volumen de sangre. El diagnstico se sospecha por incremento de la cefalea, alteraciones de conciencia, focalizacin, fiebre y leucocitosis. Se presenta entre el cuarto y el dcimo da, y puede persistir hasta por un periodo de 2 a 4 semanas
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DAVID JIMENEZ IDI UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un

ATEROESCLEROSIS DE GRANDES VASOS

DE PEQUEO VASO CEREBRAL

Cambios precoces (12-24 hrs)

Patologia estructural y funcional. Robbins Pas 1350 isquemia cerebral

Subagudos (24 hrs a 2 semanas)

Reparacion (despues de 2 semanas)

Patologia estructural y funcional. Robbins Pas 1350 isquemia cerebral

TAC SIGNOS TEMPRANOS 6HRS

Prdida en la diferenciacin de la sustancia gris y la blanca

Anales de Radiologa Mxico 2011;3:161166. Dr. Juan Francisco de Alba Celedn

LIMITES DE 60 A 150 mmHg

La TC sigue siendo el estudio de eleccin por su alta sensibilidad y especificidad

El objetivo principal del tratamiento es reducir la PIC y prevenir complicaciones

Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.

Las complicaciones ms importantes de la HSA son el resangrado, el vasoespasmo e hidrocefalia.

El vasoespasmo es tambin frecuente y puede llevar a la isquemia

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