Fiebre reumtica

ETIOLOGIA: Secuela de una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A

PATOGENIA: No clara pero con base inmunolgica Infeccin farngea liberacin de componentes afectacin cardiaca, SNC y articulaciones CLNICA: o FA 2-3 semanas previas o Criterios mayores o Criterios menores

proceso autoinmune

Serotipos de los estreptococos

Los estreptococos del grupo A pueden subdividirse en mas de 70 tipos distintos. El tipo serolgico viene determinado por la protena M de membrana celular o los antgenos del factor de opacidad producidos por la cepa. La identificacin de los microorganismos causales es indispensable para comprender la epidemiologa y la patogenia de las infecciones estreptoccicas y sus secuelas no supurativas. En pacientes con faringitis aguda se observan considerables variaciones en la prevalencia de los diversos serotipos en diferentes zonas geogrficas pero por lo general se suele aislar una variedad bastante limitada, de unos 10 tipos M.

Morbilidad asociada a determinados serotipos de estreptococos

Un nmero relativamente corto de los serotipos causan infecciones farngeas y cutneas son NEFRITOGNICOS y pueden causar glomerulonefritis aguda posestreptoccica

Se discute si hay serotipos especficos con potencial reumatognico.

SBHGA
Ciertos serotipos reumatognicos determinado por la protena de superficie M (1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24), desencadenan una respuesta inmune exagerada en ciertos huspedes susceptibles, provocando que los anticuerpos reaccione en forma cruzada contra componentes tisulares humanos.

Epidemiologa
A nivel mundial hay 470,000 casos nuevos y 233,000 muertes atribudas a la FR cada ao FR: Nios 5-15 aos (15% portadores asintomticos de estreptococo)

La mayora de los casos ocurren en pases en desarrollo

Climas templados Invierno CR afecta 20 millones de personas mundialmente

Mas de 15,000,000 de personas del tercer mundo viven con cardiopata reumtica
Principales causa de muerte de origen cardiovascular antes de la 5 dcada de la vida

Carapetis JR N Engl J Med 2007 Aug2;357(5):439-41

Etiologa y patogenia
Mecanismo inicial de la FR: desconocido

Sin embargo existe una relacin entre las infecciones faringoamigdalianas por estreptococo Grupo A y la Fiebre Reumtica que se sustenta en:
La relacin epidemiolgica demostrada entre estas infecciones y la aparicin de casos de FR La comprobacin inmunolgica de infeccin estreptoccica previa en pacientes con FR (Elevacin de ttulo de anticuerpos antiestreptolisina) El hecho que los episodios primarios y secundarios de FR pueden prevenirse mediante el tratamiento antibitico precoz de las infecciones estreptoccicas. No hay demostracin de grmenes en las lesiones articulares ni cardacas

PATOGENIA
TEORA 1 TEORA 2 Reaccin similar a la enfermedad del suero (depsito complejo antgeno - anticuerpo) sobre tejido tisular. TEORA 3

Efectos txicos de los productos estreptoccicos especialmente la estreptolisina S y O que son capaces de inducir lesin tisular

Fenmenos autoinmunitario inducido por la semejanza de ciertos antgenos estreptoccico con multitud de antgenos tisulares humanos. La mas aceptada

Incidencia y prevalencia
La FR aparece especialmente entre los 5 - 15 aos de edad.
Su distribucin geogrfica es similar a la observada para las infecciones por estreptococo Grupo A : es favorecida por factores climticos (humedad, frio, etc.) y socioeconmicos (hacinamiento, pobreza, etc.) La FR aparece entre el 0.5 y el 5% de los pacientes que hacen una faringoamigdalitis estreptoccica, pero la probabilidad es ms alta en quienes ya han tenido un episodio de FR, disminuyendo a medida que pasan los aos desde el episodio previo.

MANIFESTACIONES GENERALES
Fiebre Palidez Anorexia Astenia

CUADRO CLNICO

Prdida de peso

Epistaxis

Taquicardia

Vmito

Sudoracin

SINDROME CLNICOS
ARTRITIS
70 % Signo principal Mas frecuente y precoz Menos especfico Mayores posibilidades de error diagnstico La ms temida Puede dejar secuelas por lesin crnica y progresiva sobre las vlvulas cardiacas Aparece 1 2 semanas despus de artritis. Muy especfico Tardo

CARDITIS

50 %

COREA

15 %

NDULOS SUBCUTNEOS
ERITEMA MARGINADO

5 10 %
<5% Menos frecuentes Muy especficos

Diagnstico
Pruebas que permiten detectar infeccin estreptoccica reciente CULTIVO DE FAUCES Positivo solo en 8%

Realizar 2 o 3 determinaciones con ASTO intervalos 10 15 das Anticuerpos anti estreptococico

Otros: Anti DN Asa Anti hialurinidaza Reactantes de fase aguda STZ o Test Sterotozime

Positivo en el 80% Se jerarquiza si hay aumento de 2 diluciones entre una y otra muestra
Anticuerpo anti varias exoenzimas de SBHGA positivo 100%

Eritrosedimientacin Proteina C reactiva Proteinograma Complementemia Mucoprotenas LDH TGO CPK CPK MB

Enzimas que permiten determinar dao tisular miocardico

DIAGNSTICO
Duckett Jones (1944) Serie de pautas para el diagnostico de FRA Dividi las caractersticas en 2 categoras: Principales (signos clnicos mas tiles) Secundarias 2 manifestaciones primarias o una primaria y 2 secundarias = alta probabilidad de FR

Los criterios originales han sufrido 2 modificaciones realizadas bajo los auspicios de la AHA
1956 Artralgia paso de ser criterio principal a secundario Se incluyo en los secundarios La existencia de afeccin estreptoccica anterior 1965 se considero requisito indispensable la Infeccin estreptoccica mas 2 manifestaciones principales o una principal y 2 secundarias

AHA (1982)
Sin modificacin INDISPENSABLE: Prueba de existencia de infeccin anterior por estreptococo Artralgia: manifestacin secundaria (disminuir errores diagnsticos) Categora de carditis insidiosa o de aparacin tarda (paciente con nica manifestacin sea la carditis) As como a los paciente con corea pura de Sydenham

DIAGNSTICO CLNICO

CRITERIOS MAYORES
75 % 1-7 % Poliarticular Aguda Migratoria Cura sin secuelas Pancarditis en 3 semana en forma de soplo Cardiomegalia ICC Pericarditis Rosado Fugaz No pruriginoso Duros Indoloros Tarda Afecta a nias adolescentes Movimientos incoordinados Irritabilidad Torpeza Alteracin del carcter

CRITERIOS MENORES
- Alto o moderado (10-15 das de duracin)

40 -50 %

- Dolores generalizados sin inflamacin

- Tras el ataque inicial tienden aparecer de nuevo VSG y PCR elevadas Leucocitosis Alfa 2 y gammaglobulina Alargamiento del espacio P-R

10 %

2%

Criterios diagnsticos

Incidencia de Fiebre Reumtica y Prevalencia de Cardiopata Reumtica

Marcadas variaciones en los distintos pases Situacin socioeconmica Condiciones de vivienda Acceso a los cuidados mdicos

Diagnstico

C O N S I D

E
R A R