ESPLENECTOMA ABIERTA

Dr. Alberto Aquino Gonzlez

Residente de Ciruga General 3er ao Hospital Universitario de Puebla

Relaciones
Cara diafragmtica o externa: diafragma y 9a,10a y 11a costilla.
- Cara anterior: estmago y transcavidad de los epiplones. Contacto con la cola del pncreas. - Cara renal : extremidad superior del rin y la glndula suprarrenal izquierda. -Cara inferior: ngulo esplnico del colon.

Medios De Fijacin

1.- Lig. Pancreatico-esplnico 2.- Lig. gastro-esplnico 3.- Lig. freno-esplnico 4.- Lig. espleno-clico 5.- Lig. freno-clico

Anatoma

Patologas
-Esplenomegalia -Compresin sobre otros rganos -Patologas hematolgicas -Tumores, quistes, aneurisma de AE -Traumatismos -Asociacin a otras cirugas -Linfoma, enfermedad de Hodgkin y leucemia

Esplenectoma Total
Se realiza para grandes traumas sin poder hacer tratamiento conservador o control de hemorragias.
CA de bazo u rganos cercanos con ganglios tomados Compromiso vascular

Esplenectoma Total
Posicin: decbito dorsal con realce en hemitrax izquierdo Campos: 1 ceflico grande 2 podlicos grandes 2 laterales chicos Antes de comenzar la cx se sondea al paciente.

 Se utilizan 2 tipos de incisiones

Lnea media del xifoides hasta el ombligo Incisin subcostal oblicua izquierda

 Relaciones anatmicas del bazo a)Regin hiliar b)Ligamento esplenorenal c)Epipln Mayor d)Regin retroperitoneal e)Ligamento esplenoclico f)Mesenterio de intestino delgado y grueso

 Traccionar el estmago hacia la lnea media y cortar rea avascular del ligamento gastroesplnico

Cortar el peritoneo sobre el bazo, introducir una pinza larga en ngulo recto debajo de la arteria para aislarla y ligarla

 El resto del ligamento gastroesplnico se corta entre pinzas curvas pequeas Ligar el contenido de las pinzas tanto del lado gstrico como del esplnico

 Deslizar la mano izquierda sobre el bazo para llevarlo hacia la herida

 Pasar los dedos sobre su margen para as exponer el ligamento espleno-rrenal que debe cortarse con cuidado

 Con el dedo ndice de la mano izquierda, que se extiende sobre la superficie del bazo, permite liberar fcilmente su margen

 Desplazar el bazo fuera de la herida, el ligamento espleno-clico se incide entre pinzas curvas

 Retrae con la mano izquierda el bazo hacia la lnea media La cola del pncreas se separa mediante diseccin roma de los vasos esplnicos

 Sostener el bazo hacia arriba y afuera, mientras separa los vasos grandes en el pedculo en un punto proximal a la bifurcacin de los vasos esplnicos

 La arteria se anuda otra vez proximalmente y se transfija en la porcin distal. Tambin se da doble ligadura a la vena esplnica Se introduce gasas hmedas para control de puntos hemorrgicos Se efecta una bsqueda final de bazos accesorios

ESPLENECTOMA LAPAROSCOPICA
Dr. Alberto Aquino Gonzlez
Residente de Ciruga General 3er ao Hospital Universitario de Puebla

Ventajas
Mortalidad similar a la ciruga abierta Menor estancia media hospitalaria Menos dolor postoperatorio, y menor necesidad de analgesia Menor leo intestinal postoperatorio Movilizacin precoz y beneficios de la Ciruga Mnimamente Invasiva PTI (Prpura trombocitopnica idioptica) y la esferocitosis hereditaria

Desventajas
Difcil identificacin de bazos accesorios Mayor tiempo quirrgico Tcnica difcil en esplenomegalias Comparado con otros procedimientos laparoscpicos, la manipulacin del bazo puede ser problemtica debido a su localizacin y tamao El control del sangrado puede tambin ser un problema, debido a su gran vascularizacin

Posicin Del Equipo Quirrgico Y Del Paciente

Posicin del paciente Decbito dorsal, Rollo debajo de las costillas inferiores izquierdas Brazo izquierdo se eleva como para una incisin toracoabdominal. Sonda nasogstrica

Instrumental
Instrumental Laparoscpico y ptica de 0 y 30 Dispositivo de aspiracin calibre grande Suturas mecnicas vasculares Pinzas de prehensin Clips, EndoGia Material de sutura Variante Ligasure

Colocacin de trocares
T1: Zona umbilical T2: Unin entre la lnea hemiclavicular izquierda y la lnea umbilical transversa T3: Lnea media 5cm por debajo del esternn T4: Opcional, sobre la lnea umbilical transversa del lado derecho

Pasos Tcnicos
1. Exploracin de la cavidad
2. Apertura del saco del epipln menor. Exposicin del bazo

3. Abordaje del polo inferior. Vasos cortos

4. Ligadura y seccin de las estructuras vasculares Principales (arteria y vena esplnica) 5. Liberacin de los restantes ligamentos de sostn 6. Extraccin y morcelacin 7. Cierre

Tcnica quirrgica
Diseccin de la flexura esplnica Control de los vasos polares inferiores* Retractor atraumtico que retrae la grasa que se halla habitualmente en el polo inferior del bazo hacia arriba y adelante.

Tcnica quirrgica
Las adherencias posteriores con el diafragma se disecan con el gancho o ultrasnico, antes de realizar una incisin a nivel del ligamento esplenorenal en sentido caudo-ceflico

Tcnica quirrgica
Mediante esta diseccin, es importante estar en todo momento en contacto con el bazo para evitar daar por detrs al pncreas La diseccin completa del ligamento esplenorenal del bazo da acceso a los vasos esplnicos

Tcnica quirrgica
Se diferencian y se dividen los vasos esplnicos * Estos vasos siguen una direccin oblicua, desde atrs hacia delante, empezando por el margen posterosuperior de la cola del pncreas.

Tcnica quirrgica
A travs de la parte superior del bazo, los vasos cortos gastroesplnicos son disecados en su origen, que se seccionan para desprender completamente el fondo gstrico

Tcnica quirrgica
Una vez esta diseccin est completa, el desplazamiento inferior del bazo expone todo el fondo gstrico
Es posible controlar de manera segura los vasos cortos Con el uso de la diseccin ultrasnica o Gancho, se separa y divide el ligamento gastroesplnico Primero la diseccin de los vasos cortos, para mejorar el acceso a los vasos esplnicos.

Tcnica quirrgica
Diseccin y sutura de la arteria y la vena esplnica* Movilizacin de la superficie posterior del bazo+

Tcnica quirrgica
Seccin de los vasos hiliares

Tcnica quirrgica
Si el bazo no presenta gran tamao puede ser extirpado ampliando la incisin umbilical En caso contrario debe ser introducido dentro de una bolsa de especimenes, fragmentado y luego aspirado Otra posibilidad para extraer la bolsa con la pieza consiste en realizar una incisin de unos 5 cm en el hipocondrio izquierdo o pfannestiel.

BIBLIOGRAFIA
ACS Surgery Principales and practice. Splenectomy 2005
Zollinger s Atlas of Surgical Operations 8th edition

Current Trends in Laparoscopic Solid Organ Surgery; Spleen, Adrenal, Pancreas, and Liver. Surg Cln Noth America 88 (2008) 1033 1046
Maingot's Abdominal Operations. 12nd ed. New York: McGraw-Hill; 2010 Schwartz's Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010