TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.

PRESENTA: DR: MAXIMINO GARCIA LOPEZ RESIDENTE DE CUARTO AO ASESORES:

DR SAUL HERNANDEZ GARCIA. DR CUAUHTEMOC ROMERO LOPEZ

MANEJO SELECTIVO NO OPERATORIO:

Trmino relativamente nuevo cuyo concepto define el manejo no quirrgico de los pacientes con trauma penetrante y no penetrante de abdomen.

El manejo no operatorio tiene auge a principios de 1992.

Se implementa actualmente en mltiples centros hospitalarios. Se manejan principalmente pacientes con trauma heptico, esplnico y renal. Se comenta principalmente lesiones grado,1,2 y 3.

DEFINICIN: Lesin fsica generada a partir de un agente externo.

El Trauma puede describirse como el dao fsico producido por la transferencia de energa, cintica, termal, qumica, elctrica, o por radiacin. (CAC.)

TRAUMA DE ABDOMEN.
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN: Se define de tal manera al traumatismo en el cual no se produce una solucin de continuidad en el peritoneo parietal del abdomen.

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN: Existe una solucin de continuidad en la pared abdominal con lesin del peritoneo parietal

CINETICA DEL TRAUMA

IMPACTO DIRECTO
DESACELERACIN. COMPRESIN O APLASTAMIENTO. CAVITACIN.

El manejo selectivo no operatorio toma como criterios principales: Estabilidad hemodinmica. Tener al alcance estudios de imagen y laboratoriales para el seguimiento de los pacientes. Cirujano en servicio las 24 hrs.

Muchas de las lesiones producidas a rganos slidos como son: higado,bazo y rin principalmente con hemorragia activa, el sangrado puede cohibir de manera fisiolgica. Sin necesidad de requerir abordaje quirrgico.

LAPAROTOMIA EXPLORADORA: Es una ciruga que consiste en la apertura de la cavidad abdominal para realizar mltiples procedimientos. Sin embargo conlleva muchos riesgos,dentros de estos se mencionan: Complicaciones de la herida quirrgica Problemas anestsicos Complicaciones respiratorias Complicaciones por sobrecarga hdrica Complicaciones renales Complicaciones cardiovasculares.

El abordaje quirrgico (laparotoma exploradora) conlleva muchos riesgos. Si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente y sin datos de irritacin peritoneal .Es factible instaurar el manejo no operatorio en los pacientes que cumplan con estos criterios

Es aplicable y que beneficios se obtiene al instaurar el manejo no operatorio en los pacientes con trauma de abdomen en el Hospital Universitario de Puebla.?

OBJETIVOS

GENERALES:

Determinar los beneficios obtenidos al implementar el manejo no operatorio.

OBJETIVO ESPECIFICOS
A.
B.

Identificar el sexo mas afectado

Identificar cuales fueron las lesiones mas frecuentes En cuantos se corrobor con estudios de imagen. Morbilidad y mortalidad de los pacientes manejados de manera no operatoria.

C.

D.

METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo,descriptivo,observacional y longitudinal que abarca del primero de marzo del 2010 al 30 de julio del 2012.

MATERIAL DE ESTUDIO: Se analizaron los expedientes de todos los pacientes que presentaron trauma de abdomen en sus 2 modalidades y que inicialmente ingresaron al hospital universitario de puebla

CRITERIOS DE INCLUSION
A.

Pacientes con trauma penetrante y trauma cerrado de abdomen.

B.

Pacientes estables hemodinamicamente

C.

Pacientes con edades 10 a 90 aos.

CRITERIOS DE EXCLUSION
A.

Pacientes con irritacin peritoneal.

Pacientes inestables hemodinamicamente. Pacientes con traumatismo craneoenceflico severo.

B.

C.

A.

Pacientes con trauma raquimedular.

RESULTADOS:

SE ESTUDIARON UN TOTAL DE 46 PACIENTES DE LOS CUALES 42 FUERON HOMBRES (91%) Y 4 MUJERES (9%)
PACIENTES TRATADOS POR TRAUMA DE ABDOMEN EN HUP EN EL PERIODO 2010-2012.

9%

Hombres Mujeres

91%

DENTRO

DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIN SE CONSIDERARON PACIENTES EN EDADES DE 10 A LOS 90 AOS, LA EDAD PROMEDIO DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS FUE 18-25 AOS

edades

18-25 26-39

40-59
mas de 60

DE LOS 42 HOMBRES ESTUDIADOS 25(60%) PRESENTARON TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN Y 17 CURSARON CON TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN (40%)
HOMBRES CON TRAUMA DE ABDOMEN

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN 40%

TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN 60%

4 MUJERES FUERON INCLUIDAS EN EL ESTUDIO, DE LAS CUALES 3 PRESENTARON TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN Y 1 CON TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN.
MUJERES CON TRAUMA DE ABDOMEN

Trauma penetrante de abdomen mas PAF 25%

Trauma cerrado de abdomen 75%

DE LOS 46 PACIENTES QUE INGRESARON ESTABLES A SALA DE

URGENCIAS 10 PRESENTARON INESTABILIDAD HEMODINAMICA E IRRITACION PERITONEAL EN EL TRANSCURSO DE LAS PRIMERAS 4 A 12 HRS Y FUERON INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE ESTABILIDAD HEMODINAMICA EN LOS PACIENTES

30%

Estables hemodinamicamente 70% Inestables hemodinamicamente

LESIONES ENCONTRADAS EN PACIENTE CON TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

Esplenica grado 4+hepatica grado 2+hematoma colon ascendente hepatica(3)+esplenica(1)+hematoma de retroperitoneo+hematoma de raiz de mesenterio hepatica(3)+esplenica(1)+hematoma de retroperitoneo+hematoma de raiz de mesenterio Hematoma en retroperitoneo zona lll

20%

20%

20% 20%

20%

LESIONES ENCONTRADAS EN TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

lesion de intestino delgado (ileon terminal + yeyuno) (1)

lesion hepatica grado 2+lesion ileon terminal : (1)

lesion de ileon terminal y yeyuno+hepatica grado 2 : 1 lesion hepatica grado 2+ lesion esplenica grado 1: (2) lesion hepatica grado 3+ lesion esplenica grado 1: (1)

SE PRACTICARON 3 LAPAROSCOPIAS DIAGNOSTICAS ENCONTRANDO EN 2 DE ELLOS LESIN HEPTICA GRADO 2, EN 1 PACIENTE SE EVIDENCI EL PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ALOJADO POR ENCIMA DE APONEUROSIS. RESULTADO DE LAPAROCOPIAS DIAGNOSTICOTERAPEUTICAS

SIN EVIDENCIA DE LESION INTERNA (HERIDA POR PAF) 33%

LESION HEPATICA GRADO ll 67%

4 PACIENTES CON TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN CON EVIDENCIA DE LESIN POR ESTUDIO TOMOGRFICO, Y ESTABLES
HEMODINAMICAMENTE SE MANEJARON DE MANERA NO OPERATORIA.

PACIENTES MANEJADOS DE MANERA CONSERVADORA EN TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

Lesion esplenica grado 1

Lesion renal grado l 25%

lesion hepatica grado 1 25%

lesion hepatica grado 2 25%

4 PACIENTES CON TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

CON EVIDENCIA TOMOGRAFICA FUERON MANEJADOS DE MANERA NO OPERATORIA.
PACIENTES MANEJADOS DE MANERA CONSERVADORA EN CERRADO DE ABDOMEN

Lesion esplenica grado 1

lesion hepatica grado 1 25% Lesion renal grado 3 25%

lesion Renal grado 2 25%

RESULTADOS

Se abordaron un total de 46 pacientes 42 hombres, 4 mujeres

de los 42 hombres estudiados:

25 presentaron trauma cerrado de abdomen 17 trauma penetrante de abdomen.

RESULTADOS

De los 46 pacientes 36 se encontraban estables hemodinamicamente.

Se brindo manejo no operatorio a 20 pacientes con trauma cerrado y a 5 con trauma penetrante de abdomen.

RESULTADOS.

Se realizaron 3 laparoscopias diagnosticas como procedimiento de mnima invasin en pacientes con trauma penetrante de abdomen. Las lesiones ms frecuentemente observadas y que se les brindo manejo no operatorio fueron:

Lesiones esplnicas grado 1 lesin heptica grado l, ll. confirmadas por tomografa

CONCLUSIONES

Los pacientes estables hemodinamicamente pueden ser manejados de manera no operatoria, sin embargo inicialmente deben ser manejados medicamente con restitucin hdrica y posterior a ello realizarse estudios de imagen, en caso de no evidenciarse lesin, o contar con lesiones con grados l-ll principalmente heptico y esplnico y continuar estables se les puede ofrecer manejo no operatorio.

CONCLUSIONES

Pacientes inestables hemodinmicamente y que no responden a medidas de resucitacin inicial deben ser abordados quirrgicamente, sin esperar estudios de imagen.

La laparoscopia diagnstica o teraputica es de mucha ayuda en los pacientes estables hemodinamicamente , principalmente cuando se sospecha de lesin y no se cuenta con estudios de imagen ofrece muchas ventajas frente a la laparotoma exploradora