NORMA OFICIAL MEXICANA-006-SSA2-1993, CONTRA EL CONTROL Y LA PREVENCION DE LA TBC

NOM-006-SSA2-1993, CONTRA EL CONTROL Y PREVENCION DE LA TB Enfermedad Infecciosa generalmente crnica causada por el complejo Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium Bovis, Mycobacterium Africanum. Tiene por objetivo uniformar los criterios que permitan establecer los procedimientos para la prevencin & el control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. Es de observancia obligatoria para todo el personal de salud publico, social & privado en las unidades de atencin medica del sistema nacional d salud

EPIDEMIOLOGIA & ETIOLOGA

La TBC es una enfermedad sistemtica que afecta principalmente al sistema respiratorio (tuberculosis pulmonar),tambin puede afectar al sistema nervioso central, sistema linftico, sistema circulatorio, sistema genitourinario, al aparato digestivo, a los huesos y articulaciones & a la piel, si esta enfermedad no se trata oportunamente puede llegar a causar la muerte. La TBC es causada por el agente Mycobacterium Tuberculosis. Aunque la defensa inmunolgica especifica contra la TBC aparece solo despus de la infeccin puede existir una considerable defensa innata contra la invasin inicial.

La Infeccin del VIH no solo ha originado el aumento de la incidencia de la Tuberculosis, si no tambin para la aparicin de microorganismos resistentes a todos lo frmaco de primera lnea. El grupo mas afectado es de hombre de entre 25 & 45 aos de edad.

PATOGENIA
ESTADIOS DE LA TBC :
Infeccin primaria o inicial

Infeccin latente o dormida TBC de reactivacin

El 90-95% de las infecciones primarias no se diagnostican, dejan solo una prueba cutnea de la tuberculina positiva y pasan al estadio de infeccin latente o dormida. Una infeccin de este tipo puede reactivarse en cualquier momento de la vida y producir una TBC clnica en cualquier rgano donde se encuentre el bacilo, sobre todo en la zona apical de los pulmones, entre otros, el rin, los huesos, las vertebras y los ganglios linfticos. Por lo general esto ocurre al cabo de 1-2 aos de la exposicin inicial, tras una infeccin por VIH, durante los periodos de estrs, en la adolescencia o en la vejez.

SIGNOS & SNTOMAS

MODO DE TRANSMISION:

FACTORES INFLUYENTES PARA CONTRAER LA TBC -Personas infectadas por VIH -Vivir en Hacinamiento ( asilos, crceles) -Padecer desnutricin -Adultos Mayores -Bebs

TIPOS DE TUBERCULOSIS

Tuberculosis del sistema nervioso

Tuberculosis genitourinario
Tuberculosis de huesos y articulaciones Tuberculosis gastrointestinal

TIPOS DE TUBERCULOSIS

Tuberculosis heptica

Tuberculosis miliar

TUBERCULOSIS PULMONAR
Es una enfermedad crnica causada por el mycobacterium tuberculosis que afecta a los pulmones . Esta es curable y tiene tratamiento

Cuando la persona inhala el mycobacterium estas partculas suspendidas en el aire, son lo suficientemente pequeas como para llegar a los alvolos pulmonares, comienza la infeccin Al suceder esto el sistema inmunolgico responde tratando de destruir ala bacteria . Pero al fallar se forman los granulomas pulmonares

Este es localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio) Esto provoca que el mycobacterium empiece ha destruir el tejido pulmonar. y que la tos con esputo salga acompaada con sangre

MEDIDAS DE PREVENCIN

a) Desarrollar acciones que promuevan actitudes y aptitudes que mejoren la salud individual, familiar y colectiva de pacientes con tuberculosis. b) Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, en todas las edades y etapas de la vida, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan. c) Promover el desarrollo de condiciones de saneamiento bsico a nivel familiar, al fomentar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda. d) Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras, humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la aparicin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas de higiene y seguridad en el trabajo, relacionadas con esta enfermedad.

e) Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparicin, el modo de transmitirse, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria. f) Sensibilizar a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG. g) Destacar la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana el enfermo de tuberculosis. h) Instruir al paciente en cuanto a la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo. i) Sensibilizar al personal de salud, as como a promotores voluntarios, en lo que se refiere al contenido de esta Norma, para convertirlos en agentes de cambio en su comunidad y de la poblacin a la cual prestan sus servicios.

1 Promover la concertacin de agrupaciones de profesionales en los campos de la salud y de la comunicacin, para que se vinculen y participen en la tarea de proporcionar informacin veraz, confiable y oportuna a la poblacin en general, y especialmente a las personas con perfil de riesgo, principalmente de las entidades federativas con mayor ndice de morbilidad y mortalidad por tuberculosis. .

2. Promover que los comunicadores asuman el compromiso de informar en forma permanente el riesgo que significa la tuberculosis, si no se cumple con los lineamientos fijados en la presente Norma.

3. Promover la concertacin y coordinacin de los servicios de salud con los medios masivos de comunicacin, para informar a la poblacin a travs de la difusin de mensajes sobre el cuidado de la salud, la prevencin y el tratamiento de la tuberculosis.

1. Promover la participacin de voluntarios, familiares y comunitarios, para que apoyen a la localizacin de tosedores en su comunidad y al enfermo, respecto a la necesidad y otros apoyos cuando sea necesario de que tome ininterrumpidamente sus frmacos. 3.Promover la participacin de los gobiernos municipales, estatales y federales para apoyar las acciones de prevencin, control y seguimiento de casos. 2.Promover la participacin de asociaciones, juntas de vecinos o asambleas comunitarias, que se interesen por mejorar las condiciones ambientales, y que se encuentren relacionadas con el mejoramiento de la salud y la calidad de vida.

2 La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las siguientes indicaciones:

1.se debe administrar a todos los recin nacidos, posteriormente y hasta los 14 aos de edad, cuando se considere necesario;
2. Los recin nacidos seropositivos a VIH, asintomticos, deben ser vacunados.

3.La administracin es por va intradrmica, se aplicar en la regin deltoidea del brazo derecho La dosis debe ser de 0.1 ml (una dcima de mililitro).

QUIMIOPROFILAXIS

Se administrar durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento de inmunodepresin, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extra pulmonar. El frmaco a usar es la isoniacida a dosis por da de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada.

El tratamiento de la TB consiste en una preinscripcin de el personal mdico. Se distingue en primario acortado y retratamiento, se administra en cualquier localizacin de la enfermedad. Lostratamientos deben ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud), ya que la supervisin respecto a la ingestin de frmacos es el nico procedimiento que ofrece completa seguridad y asegura la curacin.

Los frmacos que se utilizan en el tratamiento primario acortado de la tuberculosis, son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas

Este tratamiento consta de varios medicamentos se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con frmacos en combinacin fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos de 50.

- Mantener

el esquema primario, con la combinacin fija de frmacos ms etambutol -El personal de salud o persona capacitada debe vigilar la administracin y deglucin regular del tratamiento, segn las dosis establecidas.

En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar u sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).

Los enfermos ya tratados y fallan el tratamiento estrictamente supervisado, aqullos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento o con dos baciloscopias positivas de meses consecutivos despus de un periodo de negativizacin y recadas, se debe confirmar la presencia de M. tuberculosis por cultivo, y realizar en su caso estudios de susceptibilidad a frmacos. Estos pacientes deben ser evaluados por el Comit Estatal correspondiente, quien debe definir el esquema de tratamiento.

Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina hasta 150 dosis dividido en 3 fases fase intensiva 60 dosis
(diario de lunes a sbado con HRZES), fase intermedia 30 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn 60 dosis (intermitente tres veces a la semana con HR), como se indica en la tabla 3 de esta Norma.

MEDIDAS PREVENTIVAS
LA PERSONA INFECTADA DEBE PROTEGERSE SIEMPRE QUE TOSA CON PAUELOS DESECHABLES. SE EVITA, AS, EL EFECTO AEROSOL. LAVADO DE MANOS DESPUS DE TOSER VENTILACIN ADECUADA DEL LUGAR DE RESIDENCIA LIMPIAR EL DOMICILIO CON PAOS HMEDOS. UTILIZAR MASCARILLA EN ZONAS COMUNES. RESTRINGIR VISITAS A PERSONAS NO EXPUESTAS A LA ENFERMEDAD. GARANTIZAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

SEGUIMIENTO DE PACIENTE CON TUBERCULOSIS.

Cul es el control idneo de un paciente que inicia tratamiento antituberculoso? El tratamiento y el seguimiento de la mayora de personas con tuberculosis pulmonar puede realizarse en atencin primaria, as como realizar un aislamiento domiciliario. De todos modos si no se disponen de los medios suficientes para realizar un seguimiento adecuado, el mdico no tiene la experiencia suficiente (cada vez ms comn en pases de baja endemia) o en ciertos casos como los que se detallan en el algoritmo 1, el seguimiento debera realizarse en unidades de atencin especializada ambulatoria o incluso requerir el ingreso hospitalario. La prescripcin de un tratamiento adecuado y el cumplimiento estricto del mismo deberan asegurar la eliminacin de la infeccin o la curacin de las personas con tuberculosis. Las consecuencias para el paciente y la sociedad de que el tratamiento no resulte curativo obligan a un seguimiento clnico, analtico, bacteriolgico y radiolgico durante toda la duracin del tratamiento.

SEGUIMIENTO CLNICO
El control clnico: se aconseja una primera visita clnica en las dos primeras semanas, una visita al mes durante la fase de iniciacin y espaciarlas visitas posteriormente segn evolucin. El control clnico tiene como objetivo detectar precozmente una posible toxicidad del tratamiento que podra motivar su abandono, registrar la eficacia y cumplimiento de la medicacin ajustando las dosis si fuera oportuno y valorar posibles interacciones con cualquier medicacin concomitante. El seguimiento a travs de anlisis de sangre (hemograma y bioqumica) debera realizarse de forma precoz (en la visita clnica de las dos primeras semanas) y durante el tratamiento aproximadamente cada dos meses. En los casos con alteraciones analticas relacionadas con el tratamiento, los controles analticos deberan hacerse con ms frecuencia y hasta la normalizacin de los valores analticos.

SEGUIMIENTO RADIOLGICO
El seguimiento radiolgico de los pacientes con tuberculosis pulmonar se realiza a los dos meses del inicio del tratamiento y al finalizar el mismo o en cualquier momento que se sospeche un complicacin. En los casos de tuberculosis extra pulmonar se realiza un seguimiento con las pruebas de imagen que condujeron al diagnstico.

SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO

El seguimiento bacteriolgico en los pacientes con tuberculosis pulmonar en los que es factible la obtencin de muestra, se realizar en el primer mes, el segundo, el cuarto y al final del tratamiento. Si el cultivo del segundo mes persiste positivo, el seguimiento debe ser mensual. Las recadas o recurrencias se definen como aquellas personas que desarrollan la enfermedad tras un tratamiento completo, pero que durante el mismo mostraron cultivos negativos (anexo 4). Los diferentes ECA realizados con pautas estndar de seis meses de duracin han mostrado porcentajes de recadas relativamente bajos (1% a 2%) a los dos aos de seguimiento.

. Mltiples factores del husped, del tratamiento y de la enfermedad se asocian a un mayor riesgo de recadas. Diversos estudios observacionales recientes han evaluado los factores asociados a un mayor riesgo de recadas. Entre los factores observados se encuentran la presencia de enfermedad extra pulmonar, formas pulmonares con cavitacin en la radiografa inicial, la infeccin por VIH, la baja adherencia al tratamiento, la resistencia a los frmacos, o el tratamiento intermitente Los resultados de una RS de estudios de cohortes mostraron resultados similares para las pautas intermitentes, con un riesgo de recada casi tres veces superior a las pautas de tratamiento diario

Seguimiento de la toxicidad secundaria al tratamiento Antes del inicio del tratamiento es importante que se informe al paciente sobre la infeccin y la enfermedad tuberculosa, resaltando la importancia de un buen cumplimiento del tratamiento y de evitar la ingesta de alcohol. En el anexo 12 se presentan las principales acciones en el seguimiento de los pacientes en tratamiento antituberculoso que presentan efectos adversos al mismo y el algoritmo 2 presenta una propuesta para el manejo de una posible hepatotoxicidad. Por lo general se realiza un seguimiento analtico de la funcin heptica antes de iniciar el tratamiento y a intervalos regulares durante la duracin del mismo, sobre todo en los personas mayores de 35 aos o con sospecha de toxicidad independiente de la edad que tengan. Los pacientes deben ser informados sobre cmo reconocer los signos de una posible toxicidad heptica debida al tratamiento y en su caso, interrumpir el tratamiento y consultar a un mdico. La aparicin de fiebre, malestar, vmitos persistentes, ictericia o deterioro general sin causa aparente, debe hacer sospechar toxicidad heptica. La isoniacida y la rifampicina y en menor medida la pirazinamida son causa de toxicidad heptica en el tratamiento de la tuberculosis. Hasta un 33% de las personas que reciben tratamiento pueden presentar algn tipo de afectacin heptica. Otros factores se han asociado a un incremento de la toxicidad, el principal de ellos es la edad (personas con edad superior a 35 aos). Diversos estudios observacionales han mostrado resultados poco consistentes para el riesgo de toxicidad heptica en mujeres, el consumo de alcohol, los acetiladores lentos, las personas con infeccin por el VIH, el VHB o el VHC.

RECOMENDACIONES

Si se disponen de los medios suficientes, el tratamiento, el control y el aislamiento de la mayora de los pacientes con tuberculosis pulmonar puede realizarse a nivel de atencin primaria. Existen una serie de condiciones clnicas en las que se aconseja un seguimiento especfico por atencin especializada e incluso ingreso hospitalario. Es importante conocer los centros especializados de referencia de cada zona donde se debe dirigir el paciente en caso de estar indicado. El seguimiento de las personas que inician tratamiento para la tuberculosis debe consistir en un seguimiento clnico, analtico y microbiolgico en las dos primeras semanas para posteriormente realizar un seguimiento clnico mensual, analtico y bacteriolgico cada dos meses y el control radiolgico y bacteriolgico al finalizar el tratamiento. En los casos con alteraciones analticas, cultivos positivos tras el segundo mes, si se sospecha alguna complicacin o en nios el seguimiento clnico debe ser an ms estrecho. En los pacientes que presentan valores de los enzimas hepticos cinco veces superiores a los valores normales, o con signos y sntomas de colestasis, se debe interrumpir toda medicacin con potencial hepatotxico y realizar un estrecho seguimiento para valorar su reintroduccin o el cambio por pautas con frmacos no hepatotxicos.