CHLAMYDIAS, MYCOPLASMAS Y RICKETTSIAS

Leonardo Anzalone

Las clamidias, mycoplasmas y rickettsias se estudian en forma conjunta por poseer caractersticas comunes que las llevaron a ser confundidas con virus. Entre stas, destacamos, su pequeo tamao (son capaces de atravesar filtros bacterianos) y la exigencia energtica de la clula husped (parsitos intracelulares obligados) caractersticos de chlamydias y rickettsias. La forma de multiplicacin (divisin binaria), la presencia de ADN y ARN simultneamente y la sensibilidad a antibiticos las clasifican definitivamente como bacterias. Estos grmenes son agentes de diferentes procesos respiratorios y de enfermedades sexualmente transmisibles, entre otras, pudiendo dar origen tambin a complicaciones severas. La dificultad en su diagnstico ha determinado que su incidencia dentro de la patologa infecciosa no se conozca realmente. En la actualidad, sta se ha venido subsanando con la aparicin de tcnicas rpidas de diagnstico antignico y de anticuerpos especficos. Dado el conocimiento adquirido de los distintos agentes y sus diferencias biolgicas se plantea la necesidad de su estudio por separado. CHLAMYDIAS Concepto: Son bacterias pequeas, con estructura de pared similar a las Gram (-), parsitos intracelulares estrictos, necesitando de la energa de la clula husped que parasitan. Presentan un ciclo de multiplicacin (C.trachomatis, tpico, infectan al hombre C.pneumoniae) y tambin animales (C.psittaci), denominndose a la enfermedad resultante en este ltimo caso una "antropozoonosis". Originan infecciones crnicas, agudas y persistentes.

Clasificacin y ubicacin taxonmica Constituyen su propio orden Chlamydiales, con una sola familia Chlamydiaceae y un gnero Chlamydia, que incluye tres especies: C.trachomatis, C.psittaci y C.pneumoniae (cepa Twar). La clasificacin de las especies nombradas se bas en diferentes criterios. Los cuerpos reticulados de C.trachomatis contienen glucgeno, se tien con Iodo y son vacuolados, a diferencia de las otras dos especies, cuyos cuerpos reticulados son ovales y no poseen glucgeno. C.trachomatis y C.psittaci presentan slo un 10% de homologa en su secuencia de ADN, estando C.pneumoniae ms cercana a C.psittaci. La diferenciacin se realiz tambin en base a antgenos comunes y especficos de especie presentes en estos agentes. CLASIFICACION TAXONOMICA Morfologa, estructura y multiplicacin El ciclo de multiplicacin presenta dos tipos morfolgicos diferentes: el cuerpo elemental, extracelular, de 300 a 400nm, infectivo y el cuerpo reticulado, intracelular, de 800 a 1000nm, no infectivo pero metablicamente activo. Ambas formas poseen una estructura de pared similar a la de las bacterias Gram (-): una membrana externa con protenas de membrana, lipopolisacridos (LPS) con sectores antignicos especficos y otros comunes con los Gram (-). No poseen peptidoglican. Dentro de las protenas de membrana externa se encuentra la protena mayor (MOMP) que le confiere cierta rigidez y es antignicamente distinta dependiendo del serotipo considerado. El cuerpo elemental consta de ribosomas rodeados por una membrana trilaminar, presenta proyecciones hemisfricas en su superficie, posee una hemaglutinina de superficie, es resistente a la tripsina y relativamente impermeable. El cuerpo reticulado no posee hemaglutinina de superficie, carece de paredes rgidas porque posee un menor nmero de enlaces disulfuro entre sus protenas de membrana, lo que lo tornan ms permeable. Las formas de los cuerpos elementales son diferentes segn la especie; el de C.pneumoniae en forma de pera con cierto pleomorfismo, y en las restantes especies es redondo. El genoma es pequeo con aproximadamente 600 MD, a diferencia, por ejemplo, de Escherichia coli que es de 2840 MD. Se han identificado plsmidos en C.trachomatis y

C.psittaci, con funcin desconocida. La relacin ADN/ARN es de 1 en el cuerpo elemental y de 4 a 1 en el cuerpo reticulado. Todas las especies pueden realizar su sntesis proteica, pero requieren de aminocidos que no pueden sintetizar y deben ser aportados por la clula husped; tambin requieren el ATP de la misma. El ciclo de multiplicacin consta de una etapa intracelular y otra extracelular. El cuerpo elemental extracelular se adhiere a clulas susceptibles que poseen receptores proteicos o glucoproteicos que forman parte del epitelio columnar para los serotipos de la A a K de C.trachomatis y un mayor rango celular en el caso de otras especies y los serotipos de linfogranuloma venreo (L1, L2 y L3). Esta unin se ve beneficiada por dextran y perjudicada por neuraminidasa, dependiendo de los serotipos y especies involucradas. Una vez unido se produce la fagocitosis del cuerpo elemental, formndose un fagosoma. Esta fagocitosis es inducida por la clamidia a travs de una protena de membrana externa que genera una alteracin a nivel de los potenciales de membrana de la clula husped por un proceso de traslocacin. Se produce as la denominada "endocitosis dirigida por el parsito" en una clula habitualmente no fagoctica. Las clamidias poseen un mecanismo no bien conocido para impedir la unin con el lisosoma con la consiguiente no formacin del fagolisosoma y su posterior destruccin. Esta propiedad le permite multiplicarse intracelularmente en clulas epiteliales y macrfagos. En el caso de los leucocitos polimorfonucleares s se produce dicha unin con la consiguiente destruccin del germen. El cuerpo elemental en el citoplasma sufre una reorganizacin (6 horas) aumentando su tamao y dando lugar al cuerpo reticulado, producto de una divisin activa dentro de la vacuola generando los cuerpos de inclusin. A las 18-24 horas de la unin inicial, se reorganizan nuevamente en cuerpos elementales con condensacin citoplsmica central de las partculas. Del cuerpo elemental inicial se generan aproximadamente 100 partculas elementales a las 48-60 horas que sern liberadas previa unin del fagosoma con el lisosoma y lisis de la clula husped. El ciclo expuesto anteriormente es el llamado ciclo productivo, pudiendo existir tambin la liberacin lenta por exocitosis sin lesin de la clula husped, denominado ciclo no productivo asociado a infecciones persistentes. Existen varios factores que influyen en la generacin de un ciclo productivo o no; dentro de ellos el AMP cclico endgeno favorece el pasaje de infeccin latente a sintomtica, el tratamiento con Penicilina y la falta de nutrientes favorecen la infeccin persistente, el interfern inhibe la replicacin. Si el husped es un macrfago, la bacteria puede multiplicarse y mantener la infeccin persistente, a no ser que este macrfago sea estimulado con interleuqinas que favorecen la formacin del fagolisosoma y destruccin bacteriana. Este ciclo es

algo diferente en C.pneumoniae, en la cual puede durar hasta 4 das en completarse. CICLO DE MULTIPLICACIN Estructura antignica Las diferentes especies del gnero Chlamydia poseen antgenos especficos y antgenos comunes de gnero. El antgeno termoestable de gnero es comn para las tres especies. Est constituido por el LPS de la membrana externa; presenta tres dominios antignicos, dos de ellos compartidos con otros Gram (-) y uno especfico. Los antgenos especficos de especie estn constituidos por protenas termolbiles, epitopos de la protena 40 KD (MOMP) y otras protenas de membrana externa (60 KD). Dentro de C.trachomatis se observan antgenos especficos de serogrupo, diferencindose dos complejos B y C en base a antgenos proteicos, los mismos que estn presentes en los serotipos ahora relacionados en los diferentes serogrupos (subespecies). Esta especie presenta 15 serotipos diferentes en base a antgenos proteicos, epitopos de la protena 40 KD y de la protena 30 KD de la membrana externa. Los serotipos se identificaron con letras A, B, Ba, C, D a K y los serotipos L1, L2 y L3. Estos serotipos se relacionan con procesos infecciosos diferentes, por ejemplo los cuatro primeros son agentes del trachoma mientras que los ltimos de infecciones genitales como uretritis, cervicitis, etc. L1, L2 y L3 se relacionan por su parte con el linfogranuloma venreo. Los diferentes antgenos nombrados se encuentran tanto en el cuerpo elemental como en el reticulado. Los anticuerpos serotipo especficos sern capaces de neutralizar la infectividad con carcter tipo especfico.

Patogenia e inmunidad Para que se produzca la infeccin por clamidias, es necesario que la bacteria se una al epitelio, sea fagocitada y se multiplique. Los mecanismos de dao celular son complejos y variados. La respuesta inmune, principalmente celular, jugara un rol relevante. Los leucocitos PMN inactivan rpidamente a las clamidias, no necesitando de los sistemas mieloperoxidasa oxgeno dependientes para su destruccin. Los macrfagos, por su parte, permiten su supervivencia con una posterior lisis de la clula y liberando enzimas lisosomales que contribuyen a la respuesta inflamatoria. Se plantea la existencia de una protena de membrana que actuara como superantgeno, generando una respuesta inmune celular de linfocitos citotxicos. sta, de 55 KD, se la catalog dentro de las protenas del shock trmico comunes a otros grmenes y clulas del organismo. La respuesta celular en las reinfecciones sera ms severa y contribuira a las secuelas que se observan en la enfermedad inflamatoria plvica. Las infecciones profundas por C.trachomatis, al igual que las infecciones por C.psittaci y C.pneumoniae generan una respuesta inmune humoral importante de anticuerpos IgG, IgM e IgA secretoria contra los diferentes antgenos de la membrana externa. La respuesta de IgM se observa en caso de primoinfeccin por C.trachomatis una semana despus de la infeccin y en cambio IgG asciende en la segunda semana permaneciendo elevada durante largo tiempo. IgG posee valor diagnstico pero no pronstico ya que sus ttulos no se correlacionan con la evolucin. La seroconversin de IgG en sueros pareados es til para el diagnstico serolgico, al igual que ttulos elevados en la primera muestra. Las reinfecciones por el mismo serotipo no generan respuesta IgM, pero si de IgA secretoria local y de IgG srica. El valor protector de los anticuerpos serotipo especficos es dudoso, pero se ha visto que el riesgo de infeccin es menor en pacientes con ttulos altos. En infecciones por C.pneumoniae la respuesta IgM especfica es ms lenta, dos a tres semanas y la respuesta IgG 6 a 8 semanas. En reinfecciones por este germen, pueden no existir respuestas IgM elevndose IgG a las dos semanas. La infeccin por Chlamydia puede presentar un curso agudo, como la que vemos fundamentalmente para C.pneumoniae y C.psittaci; un curso crnico como el que observamos en el trachoma donde la inmunidad celular juega un rol preponderante y un curso persistente como vemos para C.trachomatis y C.psittaci con ciclos de infeccin no productivos, dando lugar a infecciones asintomticas.

CLINICA Y DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO C.trachomatis: Es la especie ms frecuente, afectando mucosa respiratoria, conjuntival y genital. Los serotipos A, B, Ba y C producen una infeccin ocular de transmisin no sexual caracterizada por una queratoconjuntivitis folicular crnica con formacin de cicatrices que evolucionan a la ceguera. Esta patologa es rara en nuestro medio. Los serotipos D a K son causantes, entre otros, de procesos de conjuntivitis de inclusin en recin nacidos de madres infectadas y tambin se ha visto en adultos. Las caractersticas de los primeros son: ser bilaterales y de aparicin a los 7 a 14 das del parto, a diferencia de la conjuntivitis del adulto que el unilateral y asociada a infeccin genital. El diagnstico se realiza en estos casos por raspado de conjuntiva, con cultivo celular, identificacin de antgenos proteicos especficos (IF) o de antgenos lipopolisacridos (ELISA). Los serotipos D a K producen tambin infecciones uretrales, cervicales y sus complicaciones como salpingitis, endometritis, epididimitis y prostatitis, al igual que proctitis en mujeres y homosexuales. Son causantes a su vez de infecciones que afectan la reproduccin como endometritis postparto, prematuro, neumona del recin nacido, embarazo ectpico y esterilidad secundaria por obstruccin tu-baria. Estn asociados con el sndrome de Reiter, caracterizado por artritis, uvetis y uretritis en hombres jvenes. Los serotipos L1, L2 y L3 son causantes del linfogranuloma venreo, una lesin ulcerada con adenopata bilateral y edema de pene, de transmisin sexual, rara en nuestro medio. El diagnstico en la mayora de las situaciones es directo, con bsqueda del agente o sus antgenos en las diferentes localizaciones, utilizando tcnicas de IF, ELISA y PCR. Esta ltima presenta una mayor sensibilidad que las primeras. El cultivo ha cado en desuso por su complejidad y el hecho de que posibilita un diagnstico retrospectivo. La eleccin de la tcnica depender del sitio de la infeccin, prevalencia de la misma, etc. El diagnstico indirecto serolgico se puede realizar en infecciones profundas, investigando la presencia de IgM, IgG o IgA especfica. C.psittaci: Es el agente de la denominada psitacosis, una infeccin adquirida por va area al inhalar secreciones desecadas de pjaros. Estas, pueden sobrevivir en el aire por largo tiempo. Es transportada a clulas del sistema retculoendotelial de hgado y bazo donde se multiplica. Posteriormente, por va hematgena invade pulmn y otros rganos. La expresin clnica principal es pulmonar, dando un cuadro de neumona intersticial, a pesar de tratarse de una infeccin sistmica. Esta

infeccin puede ser padecida por loros y otras aves, que pueden eliminar secreciones purulentas conjuntivales y nasales o ser asintomticos. En el hombre es en general una infeccin benigna, aunque puede presentar complicaciones como: endocarditis, infeccin del sistema nervioso central. Las alteraciones respiratorias pueden ser severas, dando cianosis y pueden llevar a la muerte, producto del edema e inflamacin de bronquios e intersticio a pesar de que el epitelio bronquial se mantiene intacto. Esta complicacin se observa en general en pacientes mayores de 50 aos. El diagnstico es principalmente indirecto, detectando anticuerpos especficos. Estos se elevan al final de la segunda semana de la enfermedad. Un slo ttulo de IgG mayor de 1/32 es significativo. La confirmacin se realizar con un aumento de cuatro veces (seroconversin) de los ttulos de IgG presentes en dos sueros separados por un lapso de 15 das. C.pneumoniae: Este patgeno, recientemente identificado, produce infecciones respiratorias altas y bajas. La infeccin del aparato respiratorio se manifiesta por una variedad de cuadros clnicos que incluyen desde una infeccin asintomtica a la neumona intersticial. La neumona por este agente es considerada la tercera en frecuencia dentro de las neumonas extrahospitalarias. C.pneumoniae puede tambin ser agente de faringitis, bronquitis, etc. Se la ha implicado en enfermedad coronaria crnica y IAM (infarto agudo de miocardio). El diagnstico serolgico es fundamental. La deteccin de ttulos de IgM por microinmunofluorescencia mayores o iguales a 16, o ttulos de IgG mayores o iguales a 512 es diagnstica. La MIF (microinmunofluorescencia) utiliza antgenos de cuerpos elementales y detecta anticuerpos especficos de especie. Debemos recordar que el aumento del ttulo de IgM es tardo, tres semanas despus del inicio de la infeccin. Epidemiologa y tratamiento El reservorio de C.trachomatis es el hombre con infecciones en los rganos genitales sintomticos o principalmente asintomticos. Los mecanismos de control de esta infeccin se tratarn en el captulo de E.T.S. C.psittaci posee un reservorio en las aves. Se considera una enfermedad profesional en personas que manipulan a stas. El control de aves infectadas y su tratamiento constituye la medida profilctica adecuada. En nuestro medio, se observaron brotes epidmicos en Montevideo, durante el ao 1995. El nico reservorio aparente de C.pneumoniae es el hombre. Puede comportarse con una infeccin endmica o epidmica, observndose las mayores tasas de ataque en escolares mayores de cinco aos, siendo muchos de ellos asintomticos.

Los antibiticos de eleccin para estas infecciones son las tetraciclinas y macrlidos, por concentrarse en forma adecuada intracelularmente. Dado el ciclo de multiplicacin de estos agentes, la duracin del tratamiento debe ser prolongada dependiendo del tipo de infeccin. MYCOPLASMAS Generalidades Estas bacterias son los organismos de vida libre ms pequeos que se conocen. Existen especies saprfitas, parsitos vegetales y animales. En el hombre, son agentes de numerosos procesos respiratorios como de infecciones genitales. Sus caractersticas biolgicas generan dificultades para su diagnstico. Son procariotas de 200 nm, poseen un genoma pequeo de 1000 KD, no poseen pared celular, son sensible a agentes lipolticos, desarrollan en medios artificiales complejos, poseen un metabolismo principalmente fermentativo y la mayora son anaerobios facultativos. Clasificacin y ubicacin taxonmica Pertenecen a la clase Mollicutes, orden Mycoplasmatales, familia Mycoplasmataceae, gnero Mycoplasma y Ureaplasma, con numerosas especies integrantes. Dentro de estas destacamos por su importancia en patologa humana a Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum. Morfologa, estructura y fisiologa Poseen un tamao de 300 a 800 nm, no poseen pared celular, lo cual determina su pleomorfismo, su elevada sensibilidad al pH, a los gradientes osmticos y su resistencia natural a aquellos antibiticos que actan sobre la pared celular bacteriana. Poseen una membrana citoplasmtica trilaminar, rica en esteroles como el colesterol. Estos esteroles deben ser suministrados en el medio de cultivo, debido a que esta bacteria es incapaz de sintetizarlos por si misma. La multiplicacin es por fisin binaria y, dada su capacidad biosinttica limitada, son muy exigentes nutricionalmente, requiriendo esteroles, cidos grasos, purinas y pirimidinas. La mayora son anaerobios facultativos, aunque se recomienda una atmsfera de anaerobiosis para su aislamiento primario. U.urealyticum es microaerfilo. Basndonos en su caractersticas metablicas las dividimos en: * fermentadoras, que obtiene su energa por gluclisis (M.pneumoniae); * no fermentadoras, que obtienen su energa por medio de la enzima arginina dehidrolasa a partir de la arginina. U.urealyticum obtiene su energa a partir de la hidrlisis intracelular de la urea. El pH ptimo de crecimiento es de 8 para los fermentadores y de 6 para los no fermentadores; la

temperatura ptima de crecimiento es de 37 C. Dado que la patogenia de la infeccin difiere segn la especie, realizaremos su estudio por separado: M.pneumoniae: Esta bacteria posee determinadas caractersticas especficas como ser de crecimiento lento, fermentar la glucosa, dar colonias granulares homogneas, crecer igual en condiciones aerobias como anaerobias y ser mvil. Presenta formas filamentosas con un extremo electrondenso por medio del cual se fija a la membrana de la clula husped. Presenta gran afinidad por el epitelio respiratorio y sinovial. Esta afinidad de adhesin estara mediada por una protena llamada PI de 165 KD denominada citoclscica constituida por determinantes antignicos repetitivos y localizada en el extremo electrondenso del filamento. Los receptores celulares estn constituidos por glicolpidos complejos ricos en cido silico y escasa cantidad de lpidos. Este tipo de receptores se encuentran tambin en la membrana celular del eritrocito, lo que fundamenta la hemadsorcin que presenta este agente. El efecto citotxico depender de los metabolitos finales como es perxido de hidrgeno, ya que no se han encontrado citotoxina o enzimas involucradas. El efecto de este ser a travs de ciliostasis y posteriormente alteracin del metabolismo celular. Las inhibicin de las catalasas celulares por radicales superxidos se traduce por un aumento de H2O2 intracelular. M.pneumoniae posee una estructura antignica compleja con protenas PI y PII y glicoplpidos de membrana que generan una respuesta de anticuerpos especficos que inhiben su crecimiento y metabolismo y en presencia de complemento llevan a su lisis. La respuesta inmune es principalmente humoral: local con IgA secretoria y sistmica con IgA, IgG e IgM especficas, responsables de las lesiones inflamatorias hsticas que se observan en las neumonas por este agente. A su vez, se produce el estmulo de los clones B y T, que explicaran los fenmenos autoinmunes observados. Los anticuerpos antiglicolpidos al reaccionar en forma cruzada como auto-anticuerpos contra antgenos similares encontrados en las clulas eucariotas del hombre, explicaran la patogenia autoinmune de algunas manifestaciones como las de el sistema nervioso central, articular y pericardio que se observan en la neumona por este agente. M.pneumoniae es un patgeno primario respiratorio infectando por medio de aerosoles. La recuperacin de la infeccin se basara en la aparicin de anticuerpos IgA locales y IgG e IgA sricos, que generaran una proteccin de duracin variable. Manifestaciones clnicas Este agente produce infecciones respiratorias de variada gravedad principalmente entre los cinco y los treinta

aos con un pico en la adolescencia. Presenta un tipo de transmisin epidmica en general en estaciones fras. La transmisin es aergena con contacto cercano y prolongado para que sea eficaz. Existen un gran nmero de infecciones asintomticas que, sumadas a las dificultades diagnsticas, nos conducen a una infravaloracin de este etiologa. A pesar de ello, se considera como la segunda causa de neumona extrahospitalaria, luego de S.pneumoniae. Dentro de las manifestaciones clnicas, adems de las respiratorias, se observan lesiones cutneas (exantemas, eritema polimorfo, etc.), mialgias, artralgias inespecficas, alteraciones gastrointestinales (nuseas y anorexia) y alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica de naturaleza autoinmune por la presencia de crioaglutininas sricas). Tambin se asocia con el fenmeno de Reynaud y con coagulacin intravascular diseminada (CID). Las complicaciones cardiovasculares (pericarditis, miocarditis), al igual que del sistema nervioso central (meningitis, ataxia, etc.) tambin pueden estar presentes. A pesar de este cuadro polimorfo, las manifestaciones respiratorias son las predominantes, pudiendo afectar la faringe (faringitis), laringe (laringitis), trquea (traquetis), y principalmente, el intersticio pulmonar dando una neumona atpica primaria. El perodo de incubacin de este proceso es de dos a tres semanas. Diagnstico microbiolgico Se basa en mtodos directos e indirectos. Mtodos directos El examen por IF y los cultivos son los ms utilizados, prefirindose el ltimo por ser ms sensible y especfico. Las muestras utilizadas pueden provenir de cualquier rea del aparato respiratorio. Debemos tomar en cuenta que por la elevada sensibilidad a la desecacin de este germen, este debe mantenerse en medio de transporte o procesarse rpidamente. Los medios de cultivo utilizados poseen una complejidad importante y las colonias de M.pneumoniae se observan al sptimo da de sembrados. Mtodos indirectos Son los ms utilizados por ser ms rpidos y prcticos que el cultivo. Dentro de los disponibles destacamos cuatro por su utilidad: deteccin de criohemaglutininas, ELISA, fijacin de complemento y aglutinacion de partculas. * Deteccin de criohemaglutininas: las criohemaglutininas son anticuerpos de tipo IgM que aparecen dos semanas despus del inicio de la enfermedad. Ttulos de 1/128 o mayores son orientadores de infeccin aguda, al igual que la presencia de seroconversin. Este mtodo es econmico, pero posee slo un 30 a 50 % de sensibilidad y falsos

patogenia. Patogenia No se conoce con exactitud. Poseen afinidad a receptores similares a los de M.pneumoniae (glicolpidos ricos en cido silico). En M.genitalium se observ una estructura proteica similar a la encontrada en M.pneumoniae, denominndose MgPa, con determinantes antignicos comunes con la protena I de M.pneumoniae. No se observaron estructuras similares en M.hominis y U.urealyticum. La patogenia de estos ltimos estara relacionada con el efecto citotxico de los radicales amonio producto de su metabolismo. La respuesta inmunitaria para estos agentes es principalmente local, IgA secretoria. En U.urealyticum se determin la presencia de IgA1 proteasa, que contribuye con su virulencia. Manifestaciones clnicas Son agentes de infecciones genitales, tanto en el hombre como en la mujer. U.urealyticum y M.genitalium estn involucrados en uretritis no gonocccica, epididimitis y prostatitis del varn. M.hominis se ha vinculado a cervicitis, E.I.P., endometritis, parto prematuro, corioamnionitis,etc.. Se ha asociado a U.urealyticum con renal y a M.hominis con pielonefritis litiasis bacterimica. Diagnstico microbiolgico El cultivo constituye aqu la principal herramienta. El mismo puede realizarse en medios slidos o lquidos, en general selectivos, de composicin compleja. Adems de su aislamiento, se deben cuantificar, para poder darle valor etiolgico. Los medios lquidos utilizados en nuestro medio constan de un indicador de pH, urea y arginina. La presencia de U.urealyticum y M.hominis produce metabolitos alcalinos basados en la utilizacin de la urea y la arginina respectivamente, generando un cambio en el indicador de pH. El diagnstico serolgico, a diferencia de M.pneumoniae, resulta de poco valor, ya que en general se trata de infecciones localizadas con respuesta srica pobre. Tratamiento y profilaxis El tratamiento se basa en Tetraciclinas, Eritromicina o nuevos macrlidos con duracin de una semana. Destacamos la existencia de un 10 % de cepas de U.urealyticum que presentan resistencia a Tetraciclinas, siendo esta una de las causas de fracaso teraputico. La profilaxis, al ser agente de E.T.S., se plantea en el captulo correspondiente. La existencia de una nueva especie M.incognitus, con posible capacidad inmunosupresora e involucrado en la evolucin del SIDA ha llevado a numerosas investigaciones an no concluyentes con respecto a su

positivos por reacciones cruzadas. * Fijacin de complemento: detecta tanto IgG como IgM con una sensibilidad del 85%, la presencia de seroconversin es indicadora de infeccin aguda. * ELISA: esta tcnica utiliza antgenos solubles de M.pneumoniae. Posee alta sensibilidad permitiendo detectar IgG, IgA e IgM en forma separada. * Aglutinacin de partculas: es la tcnica ms utilizada en nuestro medio, permitiendo la deteccin de IgG. Tratamiento y profilaxis El tratamiento de estas infecciones se realiza con antibiticos macrlidos como Eritromicina (500 mg/8 horas) o Tetraciclinas (250 mg/6 horas) durante un perodo de 15 das. El aislamiento respiratorio del paciente es el mejor mtodo de profilaxis, ya que el uso de vacunas no ha reportado an xitos. M.hominis, M.genitalium y U.urealyticum Son mycoplasmas causantes de patologa genital. Se encuentran formando parte de la flora urogenital de ambos sexos. Existen 14 serotipos de U.urealyticum y 7 serotipos de M.hominis, no detectndose correlacin entre serotipo y

importancia en patologa mdica. RICKETTSIAS Introduccin Son cocobacilos Gram (-), parsitos intracelulares, con sistema energtico propio aunque insuficiente y sensibles a diversos antibiticos. Son agentes de enfermedades conocidas como rickettsiosis, de severidad variable, distinguindose clsicamente el tifus, la fiebre botonosa del Mediterrneo y la fiebre Q. Estos ltimos son de importancia en nuestro medio. Ubicacin taxonmica y clasificacin Pertenecen a la familia Rickettsiaceae, en la cual se distinguen 4 gneros de inters mdico: Rickettsia, Rochalimaea, Coxiella y Ehrlichia. Dentro de estos gneros se encuentran numerosas especies biolgica y estructuralmente diferentes. Los miembros de la familia se caracterizan por ser intracelulares, vivir y multiplicarse en el intestino de algunos artrpodos (caros e insectos), afectar huspedes como perros, roedores, ganado y ocasionalmente al hombre. Dentro de los procesos clnicos distinguimos tres causados por sus respectivos agentes: 1. fiebres exantemticas: fiebre botonosa del Mediterrneo; 2. rickettsiosis tficas: tifus epidmico y endmico; 3. fiebre de las trincheras y fiebre Q. Algunas especies del gnero Ehrlichia producen alteraciones en leucocitos circulantes dando origen a un sndrome de mononucleosis infecciosa en reas como Japn y Malasia. CLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES POR RICKETTSIA Morfologa, fisiologa y multiplicacin Las rickettsias son bacterias exigentes, parsitos

intracelulares obligados. Presentan forma de cocobacilos pleomrficos pequeos con tamaos de 300 nm las formas cocoides y de 1-2 micras las formas bacilares. Se tien mal con tincin de Gram siendo del tipo Gram (-), colorendose mejor con coloracin de Giemsa. El cultivo se realiza en cultivos celulares y es riesgoso por la elevada contagiosidad que presentan algunos de estos agentes, determinando que este mtodo no sea utilizado en el diagnstico. Poseen una pared celular con peptidoglican y lipopolisacrido y se encuentran rodeados de polisacrido capsular. Rochalimaea quintana es una especie capaz de multiplicarse en medios artificiales (no celulares) que contengan sangre. Las rickettsias penetran en la clula husped por un mecanismo activo, localizndose tanto en el citoplasma como en el ncleo. Se multiplican por fisin binaria con un tiempo de duplicacin mayor que otras bacterias en clulas metablicamente activas. Los agentes del gnero Rickettsia no pueden sobrevivir en fagolisosomas, las especies virulentas son aquellas capaces de eludir la unin del fagolisosoma. Una vez multiplicadas salen al exterior por lisis celular o exocitosis. Los agentes del gnero Coxiella pueden sobrevivir en el fagolisosoma, encontrndose en su ciclo de multiplicacin dos tipos morfolgicas: cuerpos pequeos densos (CP) denominados por su resistencia "esporas" y clulas grandes (CG). La forma infectiva es el CP que se multiplica en el fagolisosoma, pasando a CG con una posterior diferenciacin en nuevos CP. CICLO BIOLOGICO DE COXIELLA BURNETTI EN LOS FAGOLISOSOMAS 1. facitosis; 2. multiplicacin en fagolisosomas de cuerpos densos; 3 y 4. forma celular grande;

5. multiplicacin de forma celular grande; 6 a 10. diferenciacin esporognica en cuerpos densos que se liberan por lisis celular. Las rickettsias son muy lbiles, se destruyen con desinfectantes habituales y con calor (66C durante 30 minutos). Coxiella es ms resistente, pudiendo tolerar temperaturas de 65C, al igual que la desecacin, lo que le permite transmitirse por va area. Patogenia Los mecanismos utilizados son fundamentalmente dos: la endotoxina y el efecto citotxico. El LPS produce un efecto similar al observado con enterobacterias; el efecto citotxico no estara dado por una toxina sino por el proceso de adherencia y penetracin que se observa en la clula husped. La lesin, en general, corresponde a una vasculitis, producto de la multiplicacin del organismo en las clulas endoteliales con trombosis y necrosis secundaria. Las rickettsias se observan en el citoplasma de las clulas infectadas y en algunos casos tambin en su ncleo. Dada la importancia de dos especies en nuestro medio nos referiremos a stas: Rickettsia conorii y Coxiella burnetii. R.conorii Es una especie dentro del gnero Rickettsia causante de la fiebre botonosa del Mediterrneo. El reservorio y vector principal es la garrapata del perro. Es, en general, una infeccin benigna, y en nuestro medio se han presentado brotes en el interior del pas. Este germen afecta diferentes rganos de la garrapata lo que explica la transmisin de la infeccin a la descendencia. Las lesiones observadas son vasculares como en otras rickettsiosis, presentando adems una lesin caracterstica llamada mancha negra en el punto de inoculacin, producto tal vez de sustancias segregadas por la garrapata y la bacteria simultneamente. Manifestaciones clnicas El perodo de incubacin es de 8 a 12 das, apareciendo como primer signo la mancha negra indolora, en general de extremidades inferiores, con un inicio vesicular que luego se convierte en una lcera recubierta por una costra negra. La fiebre acompaa a este signo y junto con el exantema constituyen una trada diagnstica. El exantema se observa en partes distales palmas y plantas y en ocasiones el tronco, siendo en un inicio macular y luego papular (botonoso) de color rojizo. Se observa tambin cefaleas, mialgias, artralgias, al igual que hepatomegalia. Las complicaciones son raras y abarcan desde pericarditis, miocarditis, flebitis e hipoacusia central.

Diagnstico microbiolgico La IF directa en biopsia de piel o tejido infectado puede utilizarse en el diagnstico. El diagnstico serolgico es ms utilizado, pudindose buscar anticuerpos que aglutinen con cepas de Proteus (OX2 y OX19) aceptndose como positivo el ttulo de anticuerpos que supere a 1/160 o frente a la presencia de seroconversin. Esta tcnica es poco sensible y detecta anticuerpos de aparicin tarda. Los anticuerpos especficos pueden detectarse por tcnicas de IF indirecta o de fijacin de complemento, siendo ttulos positivos 1/64 y 1/16 respectivamente. Tratamiento Las Tetraciclinas son los antibiticos ms efectivos con regmenes de 2 g/da durante 10 das. C.burnetii Es el agente etiolgico de la fiebre Q, posee caractersticas comunes a la familia Rickettsiaceae. A diferencia del gnero Rickettsia, penetra en la clula husped por un mecanismo pasivo y sobrevive en el fagolisosoma. Posee en su forma densa o de "espora" capacidad de sobrevivir en condiciones ambientales adversas. Posee dos fases: fase I: virulenta que puede transformarse en fase II: avirulenta por mltiples pasajes en huevos embrionados de pollo. No existen diferencias morfolgicas entre las fases, diferencindose s en la composicin de azcares del LPS, etc. Se han hallado plsmidos en ambas fases cuya funcin es desconocida. C.burnetii es muy infecciosa para los humanos, ya que slo un microorganismo resulta suficiente para producir infeccin. El microorganismo se encuentra en la placenta y lquido amnitico de sus huspedes naturales (ganado bovino, ovino, caprino y roedores), los cuales se infectan por picadura de garrapatas. El hombre se infecta al inhalar materiales infectados y probablemente al ingerir leche cruda de animales infectados. Se puede transmitir tambin por picadura al hombre o transfusin sangunea. En nuestro pas, es una antropozoonosis frecuente, pudindose considerar una enfermedad profesional del veterinario, mataderos, etc. Manifestaciones clnicas El perodo de incubacin es de 20 das con un comienzo brusco de fiebre alta, mialgias, cefaleas y rara aparicin de exantema. Pueden estar presentes manifestaciones pulmonares en forma de neumona. Existe hepatoesplenomegalia con alteracin enzimtica. En

pacientes con alteracin valvular puede presentarse una localizacin endocrdica, pericrdica y tambin menngea entre otras. Diagnstico microbiolgico El diagnstico especfico es serolgico, por medio de tcnica como IFI, ELISA y fijacin de complemento, siendo esta ltima las ms utilizada. La infeccin produce dos tipos de anticuerpos: en la fase aguda se producen anticuerpos contra el antgeno de fase II, observndose seroconversin. Los anticuerpos contra el antgeno de fase I se producen semanas despus en la etapa crnica de la infeccin en general con ttulos bajos, a excepcin de los casos de endocarditis en que se encontraron elevados los de fase I y II. Tratamiento Responde rpidamente a las Tetraciclinas a dosis de Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 15 das. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA *Enfermedades infecciosas microbiologia clinica, E. J. Perea-Doyma. *Principios y prctica de enfermedades infecciosas, Mandel y cols. - Interamericana.