Cristhian Benites Valdivieso Medicina Interna Dr.

James Rejas Parodi UPAO - PIURA

Tension Arterial (TA)

Presin

arterias

de flujo sanguneo sobre las

TA = GCxRVP

Autorregulacin de la TA
Sistema

RAA

ECA

Hipertensin Arterial
Se

considera hipertensa a toda persona mayor de 18 aos que presenta cifras de PA iguales o superiores a 140/90 mmHg, de acuerdo con el ultimo reporte del Joint National Committe del 2003 ( JNCVII)

Epidemiologia

Afecta a un 30% entre 18-65 aos y a un 35- 65% despus de los 65 aos. HTA , principal factor de riesgo CV junto con hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo. La HTA debe ser tratada as como el resto de factores de riesgo. Causas de muerte entre los hipertensos: -50% enfermedad cardiovascular. - 33% enfermedad cerebrovascular. - 10-15% insuficiencia renal. - 2-7% por otras causas.

IMPORTANCIA!
En

el Per 1 de cada 4 personas mayores de 18 aos es hipertenso. En el Per la Sociedad Peruana de Cardiologia desarrollo entre enero y diciembre del 2004, el estudio Tornasol, en el cual segn la JNC VII se sabe que la prevalencia de HTA es de 23,7% (27,1% para varones y 20,4% para mujeres)

 Segn

este estudio, el 45% de los hipertensos saben que lo son. De ellas el 73% reciben tto; el 45% de las personas que componen este grupo estan siendo controladas adecuadamente, lo que representa el 14,7% del total de hipertensos del pais.

 El

alto riesgo que genera la HTA para desarrollar las siguientes enfermedades:

Etiologia
A) Hipertensin primaria o idioptica: 90% de los casos. B) Hipertensin secundaria: Enfermedades renovasculares: -Enf. vasculorenal (arterioesclerosis, displasia, retencin hidrosalina) -Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis, pielonefritis, traumas, etc)

Enfermedades congenitas: coartacin de la aorta

Beneficios de controlar la PA
personas menores de 60 aos: - Se reduce el riesgo de shock en 42% - Se reduce el riesgo de evento coronario en 14% En personas menores de 60 aos: - Se reduce la mortalidad total en 20% - Se reduce la mortalidad cardiovascular en 33% - Se reduce la enfermedad coronaria en 15% Reducir la PAS en 10mmHg y la PAD en 5mmHg disminuye el riesgo de ACV en un 40% y de enf. Coronaria isqumica en un 16%
En

Diagnostico
Para diagnosticar que una persona es hipertensa, el medico debe basarse en los siguientes elementos: - La HC - La medida de dos o mas lecturas obtenidas en cada una de las dos o mas consultas realizadas despus de la evaluacin inicial - El examen fsico - Exmenes auxiliares

Tcnica para medir la PA

El

paciente debe haber descansado por lo menos durante 5 min antes de la medicin. El paciente debe estar sentado, con el brazo apoyado, la ropa no debe oprimirle el brazo y el brazalete debe ser colocado al nivel del corazn. La persona no debe haber fumado ni consumido cafena durante los 30 min previos a la toma de la presin

 Es

preciso asegurarse que el brazalete tenga el ancho adecuado. Este tiene que guardar relacin con el ancho del miembro, para el brazo es de 13 cm de ancho. El brazalete debe cubrir las 2/3 partes de la longitud del brazo y el borde inferior debe estar entre 2 cm y 3 cm por encima de la flexura del codo, para poder colocar el estetoscopio sobre la arteria braquial.

Procedimiento
Se

debe localizar adecuadamente el latido de la arteria braquial y el pulso radial. Seguidamente, se debe inflar con rapidez el manguito hasta 30mmHg por encima de la PAS, reconocida por la desaparicin del pulso radial. Al llegar a este punto comenzamos a desinflar el manguito lentamente a razn de 2 a 3 mmHg por segundo.

 El

valor de la PAS o mxima se determina por el primer ruido de Korotkoff (fase1) y la PAD o mnima, por el ultimo ruido ( fase 5) Se deben realizar dos o mas tomas de presin, separadas por 2 a 5 min, para posteriormente promediarlas. Si las 2 primeras lecturas difieren en mas de 5mmHg, se debe obtener lecturas adicionales y establecer una media entre ellas

Exmenes auxiliares
nivel 1) anlisis de sangre: - Hemoglobina y hematocrito - electrolitos: sodio, potasio y magnesio - Creatinina - perfil lipdico: colesterol total, LDL, HDL, triglicridos y acido rico - Glicemia en ayunas
Exmenes

complementarios de primer

2) Anlisis de orina 3) electrocardiograma (ECG) Permite, en primer lugar, detectar HVI, asi como mostrar patrones de sobrecarga ventricular, arritmias incluyendo fibrilacin auricular, bloqueos y signos indirectos de cardiopata isqumica. Todo ello condiciona el pronostico y la actitud teraputica

Ultrasonido carotideo micro albuminuria Fondo de ojo

Tcnicas de medida de la PA
Metodo En consulta Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) Descripcin breve Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Indicado para evaluar la hipertensin de bata blanca. Si la PA no disminuye un 1020% durante el sueo, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular. Proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensin de bata blanca.

Automedida de la PA

Medida de la PA en la consulta
Utilizar un mtodo ausculta torio con un aparato adecuadamente calibrado y validado. El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploracin), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazn. Se debe utilizar un manguito de tamao adecuado para asegurar la exactitud de la medida. Deben hacerse al menos dos medidas. El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.

Monitorizacin Ambulatoria de la PA (MAPA)

La MAPA est recomendada para la evaluacin de la hipertensin de bata blanca en ausencia de lesin en rgano diana. Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms bajos que los medidos en consulta.

Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75 mmHg. La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es as indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Automedida de la PA
Proporciona informacin sobre: 1. Respuesta a la terapia antihipertensiva 2. Mejora de la adherencia al tratamiento 3. Evaluacin de la hipertensin de bata blanca Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensin. Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse peridicamente.

Evaluacin del paciente

La evaluacin de los pacientes con hipertensin arterial documentada tiene tres objetivos: 1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronstico y condicionan el tratamiento. 2. Investigar las causas identificables de TA elevada. 3. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensin* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)

Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 aos o mujeres < 65)
*Componentes del sndrome metablico.

Tratamiento

Antes de empezar el tto, se debe ubicar al pcte hipertenso en relacin a estas 8 premisas para comprender mejor en forma global su enfermedad y buscar el tto mas adecuado. 1.- Categora: HTA labil o estable 2.- Tipo: Sistlica/ Diastlica/ Sisto-Diastolica 3.- Estadio 1 o 2 (JNC7) 4.- Dao de organo blanco 5.- Curso: Benigno/ Maligno

6.- Estado Hemodinmico: Gasto Cardiaco: Normal / Alto / Bajo Resistencia Vascular: Normal / Alta 7.- Etiologa: Primaria / Secundaria 8.- Otros Factores: Edad, sexo, diabetes, obesidad, tabaco, estrs, etc.

Esquema de Tratamiento
Objetivos de la terapia

Cambios en los estilo de vida

Tratamiento farmacolgico

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos

Seguimiento y control

Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica el objetivo es presin arterial <130/80 mmHg. Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica especialmente en personas de >50 aos.

Modificaciones del estilo de vida

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Modificacin del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)

Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas Hipertensin grado 1

(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin

Con indicaciones o contraindicaciones especficas Frmaco (s) para las situaciones especficas
Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos de presin arterial Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.

Clasificacin y manejo de la tension arterial en adultos

Clasificacin de TA Normal TAS* mmHg <120 TAD* mmHg y < 80 Modificacin del estilo de vida Estimular S No est indicado utilizar frmacos antihipertensivos. Frmaco (s) de las indicaciones especificas. Iniciar el tratamiento farmacolgico Sin contraindicaciones absolutas Con indicaciones especficas

Prehipertensin 120139 o 8089

Hipertensin grado 1

140159 o 9099

Diurticos tiazdicos en la Frmacos para mayora de casos. Se puede indicaciones considerar ACEI, ARB, BB, especficas. CCB, o la combinacin. Combinacin de dos frmacos en la mayora de casos (generalmente diurticos tiazdicios y ACEI or ARB or BB or CCB). Se necesitan otros frmacos antihipertensivos (diurticos, ACEI, ARB, BB, CCB)

Hipertensin grado 2

>160

o >100

*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica . Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

El concepto o termino crisis hipertensiva busca agrupar bajo esta denominacin las diversas situaciones que se presentan en el curso de la enfermedad hipertensiva y que tienen como denominador comn el poner en peligro la vida del paciente en un corto plazo, debido a la elevacin severa de la presin arterial. Lo que tipifica las crisis hipertensivas es el dao de rgano blanco y no las cifras de la PA

Crisis hipertensiva

a) Emergencias Se considera cuando la situacin requiere una hipertensivas

reduccin inmediata de minutos hasta una hora de la PA, no a cifras normales necesariamente, y debe usarse medicacin parenteral Engloban las siguientes entidades: - Encefalopatia Hipertensiva - ACV - IMA - Insuf. Ventricular izquierda aguda

- Diseccin aguda de la aorta - Feocromocitoma, supresin de clonidina - Eclampsia - intoxicacin por drogas

Encefalopata Hipertensiva

Trastorno neurolgico desencadenado por la elevacin severa de la presion arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por la presencia de disfuncin cerebral, cefalea severa progresiva, alteracin de la conciencia, trastornos progresivos en la visin, nauseas y vmitos y dficit neurolgico transitorio. El cuadro clnico es agudo, de 24 a 72 hrs, y se presenta en pcts hipertensos de corta evolucin y en hipertensos severos crnicos con insuficiencia renal.

Urgencia hipertensiva

Es la situacin en la que se produce una marcada elevacin de la PA, pero sin severos sintomas o con progresivo dao del organo blanco. En estos casos, la presion debera reducirse en horas -24 a 48 hrs-, frecuentemente con agentes orales. Incluyen las siguientes entidades: - Hipertension diastolica > 130 mmHg - Hipertension perioperatoria - Posoperatorio de cirugia vascular - Hipertension maligna/acelerada - HTA severa postrasplante renal - Quemaduras severas

 Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de TA. Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 de HT o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 12 veces al ao.

Seguimiento y control

Seguimiento y control
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.