Facultad de Medicina Escuela de Tecnologa Mdica

Seminario Ultrasonido:

Ictericia
INTEGRANTES: ALEJANDRA ODDO AGNER OBREQUE TAREK NAZER

Introduccin

Se denomina ictericia a la coloracin amarilla de las esclera y de la piel por acumulacin de pigmento biliar en el organismo.

Este color proviene de la bilirrubina, y es un signo de otras enfermedades no una patologa

Fisiologa
Cuando los Glbulos rojos han completado su ciclo vital normal, o daados se rompen con facilidad. Su contenido celular, se libera en la sangre. Los macrfagos la degradan en sus componentes: Globina Grupo hemo sufre dos reacciones:
-

Produccin biliverdina hierro y monxido de carbono.

luego esta se reduce de biliverdina en bilirrubina.

Parmetros a tener en cuenta

Rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL

Cuando supera los 2 mg/dL considerada clnicamente como ictericia.

Coluria = pigmentos biliares en la orina aparecen en un gran numero de casos con ictericia
Si alcanza valores > a 15 mg/dL detectada en 96%

Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica

Causas de la ictericia
Se pueden clasificar segn la localizacin en el hgado, donde se produce la alteracin.
Causas Causas son

prehepticas:corresponden a icterias hemolticas , son acoluricas, sin presencia de pigmentos bilires en la orina hepticas: enfermedades difusas del hgado crnicas o agudas coluricas

Causas

extra hepticas: obstrucciones completas de la via biliar en la que no hay dao hepatocelular inicialmente , son coluricas

Causas Prehepticas
Las patologas relacionadas con la billirubina no conjugada apuntan a enfermedades en la sangre:

Anemia hemolitica Sindrome de gilbert Sindrome de crigler najjar

Causas Hepticas
Las patologas relacionadas poseen destruccin o dao en los hepatocitos. Pueden ser:

Sin obstruccin

Hepatitis, infecciones, linfoma

Con obstruccin

fibrosis, sarcoidosis, abscesos enfermedad de caroli

Causas Extra Hepticas

Parsitos, Tu benigno, Linfomas, Colecistitis, Coledocolitiasis

La Observamos
-El lugar mas comn es en la esclertica

-debajo de la lengua
-En casos de ictericia prolongada, la piel se torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina

Sntomas

Dolor abdominal

Clico abdominal en hipocondrio derecho: coledocolitiasis

dolor constante e ictericia en hipocondrio derecho: Tumores en hgado. Dolor abdominal: hepatitis aguda.

Examen Fsico
Estado general:

Los pacientes que tienen ictericia obstructiva dan

generlamente la impresin de estar ms ictricos que enfermos

En la enfermedad hepatocelular , con ictericias moderadas o leves, muestran un compromiso mayor del estado general.

Prdida importante de peso que se manifiesta por atrofia de los msculos temporales y de los interseos

Grado de Ictericia

Ictericia flavnica

El color amarillo plido Anemia e ictericia leve (ictericias hemoliticas)

Ictericia rubinica

El color amarillo rojizo lesiones hepatocelulares

Ictericia verdnica Colestasis

tinte verde aceituna

Estudio Ecogrfico de la Ictericia

Aspectos a Considerar:

Tamao y configuracin del hgado:

Superficie lisa o nodular. Cambios parenquimatosos nodulares. Desplazamiento de los vasos portales.

Aumento de la ecogenicidad heptica, textura visual.

Impresin del lbulo heptico izquierdo por las pulsaciones cardacas.

Aumento de la perfusin arterial heptica en la Ecografa Doppler Color que indica cirrosis. Conductos biliares dilatados

Diagnstico Diferencial

Frecuentes:

Colelitiasis

Por Obstruccin y Tumor Biliar

Cirrosis heptica toxica o secundaria a una hepatitis.

Diagnstico Diferencial

Frecuentes:
Cirrosis heptica toxica o secundaria a una hepatitis. Colelitiasis

Por Obstruccin y Tumor Biliar

Hepatitis Viral Aguda

La ictericia se produce cuando la hepatitis esta causada por los virus A, B, C, delta o E. Manifestaciones clnicas variables dependientes del agente infeccioso.
Vmitos Decaimiento

Ictericia
Dolor hipocondrio derecho

Coluria

Hepatitis Viral Aguda

Signos Ecogrficos:
Hgado

aumentado de tamao

Parnquima
Realce

Hipoecognico

en refuerzo de los espacios porta

Conjunto

de signos hgado en fresa o Cielo Estrellado (Starry Sky) pared vesicular

Engrosamiento

Hepatitis Viral Aguda

Cirrosis

La cirrosis es consecuencia de un dao crnico durante un periodo extenso, generalmente por la ingesta de alcohol o por secuela de una hepatitis.

Se reemplaza el tejido heptico por tejido fibroso.

Bilirrubina no conjugada ictericia Bilirrubina conjugada

Pobre captacin de bilirrubina producto del dao heptico

Hepatocito convierte la bilirrubina pero es incapaz de eliminarla

Cirrosis en ecografa

A parte del dao en el tejido heptico, tambin va acompaado de hipertensin portal.

Circulacin colateral Dilatacin del sistema porta Disminucin flujo portal Ascitis, esplenomegalia, engrosamiento de la pared vesicular.

Cirrosis

Colelitiasis
Puede presentarse ecogrficamente de distintas formas:

1. Colelitiasis con 3 criterios tpicos (clculos hiperecognicos, sombra acstica posterior y movilidad de los clculos)

En estos casos la seguridad diagnstica es prcticamente del 100%.

Colelitiasis
2. Vescula est totalmente ocupada de un gran clculo hiperecognico o de mltiples clculos . 3. Microlitiasis 4. Clculos enclavados en el cuello vesicular

Gran dificultad diagnstica

Colelitiasis

Colangitis Esclerosante signos ecogrficos

Pared de conductos biliares engrosados y ecognicos Irregularidad luminar de conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, con dilataciones circunscritas Signo de carretera de 3 vas: prominencia del tracto portal y de los conductos biliares intrahepticos. Desarrollo de cirrosis, cambios vasculares iniciales seguido por cambios del contorno heptico.

Colangitis Esclerosante

Patologas que generan Obstruccin y Tumor Biliar

Sus manifestaciones clnicas son: Ictericia indolora, o ictericia con dolor clico. Diagnstico por:
Hallazgos de laboratorio: bilirrubina directa elevada

Anamnesis

Ecografa, Colangiopancreatorafa retrgrada endoscpica (CPRE).

Signos Ecogrficos

Conductos biliares dilatados, dependiendo del sitio de la obstruccin; en donde puede encontrarse una posible obstruccin del conducto pancretico.
Los tumores que afectan a la va biliar son en su mayora colangiocarcinomas y los hallazgos ecogrficos van a depender del tamao y del sitio de la localizacin.

Ascaridasis

Parasitosis muy prevalente ocasionada por el nematodo Ascaris lumbricoides.

Puede alcanzar la va biliar retrgradamente desde el intestino a travs de la ampolla de Vter provocando una obstruccin biliar aguda.
scaris en va biliar principal.

Pacientes infectados asintomticos (mayora)

Pueden presentar un clico biliar, una colangitis o una pancreatitis.

El aspecto ecogrfico ms frecuente es el de un gusano que aparece como un tubo o lneas paralelas ecgenas dentro de las vas biliares, mvil, a veces en el interior de la vescula biliar.

Tumor de Klatskin:

Corresponde a neoplasias malignas de la bifurcacin de los conductos hepticos. Se asocia a infecciones, litiasis vesiculares, colitis ulcerosa, diabetes, entre otros. Clnicamente se manifiesta como: dolor abdominal, ictericia, prurito, anorexia, colangitis, acolia y coluria.

Signos ecogrficos Directos: visualizacin de una masa isoecoicas (65%) generalmente intraluminal, puede ser hipo (21%) o hiperecoicas (15%). Signos ecogrficos Indirectos: dilatacin de la va biliar intraheptica, coldoco colapsado, vescula contrada o ausente aun con ayuno adecuado Pncreas normal.

Ampuloma

Tumor maligno de la Ampolla de Vaters, que se origina en el ultimo centmetro de la unin de va biliar con el conducto de Wirsung. Obstruccin del esfnter de Oddi sndrome ictrico obstructivo.

Signos ecogrficos:
Dilatacin del conducto biliar Masa isoecognica o con una leve hipoecogenicidad. Doppler color positivo para la masa que obstruye el conducto biliar.

Ampuloma

Tumor Heptico

Tumores benignos no producen sintomatologa, generalmente se encuentran por hallazgos accidentales. Tumoraciones malignas sndrome ictrico producto de dao heptico u obstruccin de conductos biliares intrahepticos:

Hepatocarcinoma Metstasis.

Tumor Heptico

Hepatocarcinoma

Hepatocarcinoma Doppler color positivo

Tumor Heptico
Metstasis
Patrn ecogrfico variable:

Ecognicas: tumor primario del tracto gastrointestinal

Hipoecognicos: Ca de mama y de pulmn

En diana u Ojo de Buey: Ca de pulmn.

Tumor Heptico

Metstasis

Sndrome de Mirizzi

Causa rara de obstruccin biliar Clculo enclavado en el conducto cstico junto con el proceso inflamatorio circundante comprime y obstruye el conducto heptico comn causando dilatacin de la va biliar.

Litiasis y dilatacin de la va intra y extraheptica.

Enfermedad de Caroli
Enfermedad congnita rara

Se caracteriza por mltiples dilataciones saculares o qusticas

de las vas biliares intrahepticas y se manifiesta como colangitis, litiasis intraheptica y abscesos hepticos.

Se asocia a: formacin de barro y litiasis vesicular o biliar. Suele ser asintomtico Se visualiza dilatacin de la VB intrahpatica con imgenes saculares comunicantes.

Caso Clnico: Ictericia, Dolor Abdominal

Mujer de 80 aos acude a la consulta medica, por dolor abdominal e ictericia. Hace 15 das comienza con diarrea profusa acompaada de dolor abdominal con mejora parcial tras dieta. Refiere desde ayer intenso dolor abdominal que localiza en HCD acompaado de nauseas y vmitos de aspecto bilioso. Refiere tambin prurito en ambos brazos. ECG, Rx Trax y Abdomen: sin alteraciones valorables

Analtica: Bilirrubina total 6,21 / Bil Directa 5,56 / Creatinina 1,27 / Urea 66 / Glucosa 168 / Na 141 / K 4,25 / Amilasa 53 / Fosfatasa Alcalina 300 / Gamma GT 930 / ALT-GPT 339 / AST-GOT 318 / Hemates 3.7 / Hb 11,8/ Htc 35,9 / VCM 97,9 / Leucocitos 11.300 (Nt 87,5 Linf 5,6 Mon 5,8 Eos 0,8 Bas 0,3). Llegados a este punto parece importante tratar de identificar el nivel de la colestasis y para ello disponemos de la ECOGRAFA como primer arma.

Estudio Ecogrfico

Vescula distendida con presencia de barro biliar y microlitiasis, sin signos de colecistitis aguda. Va biliar intra y extraheptica significativamente dilatada, El coldoco mide aproximadamente 2,5 cm y se encuentra dilatado hasta su tercio distal, donde se visualiza presencia de material hiperecognico y posible litiasis. conducto pancretico ligeramente dilatado. Hgado de bordes lisos con aumento difuso de su ecogenicidad sugestivo de esteatosis/hepatopata difusa.

Diagnostico

ictericia obstructiva por coledocolitiasis. Qu podemos hacer con nuestro paciente?

La paciente la ingresaramos a cargo de ciruga para confirmacin diagnstica y descartar neoplasia. La trataramos con dieta absoluta, sueroterapia y analgesia. En estos casos se suele hacer: 1. CPRE con esfinterotoma endoscpica y extraccin del clculo, la colecistectoma se suele realizar posteriormente o 2. colecistectoma y coledocolitotoma (est segunda opcin sera ms agresiva