Diagnstico de Malaria

JORGE IVN ZAPATA VALENCIA

MALARIA
Agentes etiolgicos

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

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Ciclo de Vida

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Esquizogonia sangunea con periodicidad tpica (48 o 72 horas), al final de las cuales se produce la rotura simultnea GR parasitados con liberacin de los parsitos y de los catabolitos acumulados al torrente circulatorio. Se produce una crisis febril tpica, que es el principal sntoma de la enfermedad.
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Epidemiologa - 1

Poblacin infectada: 300-500 millones Mortalidad anual:1.5-2.7 millones Casos nuevos anuales: 10.000.000 Zonas consideradas endmicas (100 pases, 40% poblacin mundial)

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Epidemiologa - 2

90.2 % rea malrica P.vivax 63.3 % P. falciparum 36.3 % P. malariae 0.025 % P. ovale 1/15 aos.

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Epidemiologa - 3

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Epidemiologa - 4
En 2003 (Sivigila):

124.077 casos en Colombia 76.217 (61.43%) P. vivax 45.344 (36.54%) P. falciparum 2.516 (2.02%) mixta
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Diagnstico

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Diagnstico - 1
Historia

Epidemiolgica Antecedentes de infeccin Residencia en o visita a zona endmica Tiempo de permanencia Tiempo hasta aparicin de sntomas Cuadro clnico Fiebre Escalofro Malestar general
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Diagnstico - 2
Directos

Indirectos

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Gota gruesa y Extendidos de sangre Microscopa de Fluorescencia - QBC Deteccin de Antgenos Reaccin en Cadena de la Polimerasa - PCR

Serologa

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1. Gota Gruesa y Extendido de sangre perifrica

Bajo costo Cuantitativos Altamente sensibles y especficos Relativamente rpidos

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GG y Extendido

An son el estndar de Oro en el Dx de malaria Tincin con Giemsa (Romanovsky) Diferencia especies y estadios en ciclo de vida Parasitemia cuantificable Lmites de deteccin Extendido: 100 parasitos/uL Gota gruesa: 5 -20 parasitos/uL Requiere: equipo, entrenamiento, reactivos y supervisin Simple, barato pero laborioso Depende de la pericia del laboratorista
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GG y Extendido:

Exigencias

Lminas nuevas, sin grasa, sin rayones Alcohol 70% Algodn Lanceta estril Colorante filtrado Buffer con el pH controlado Sangre fresca
Puncin dedo Puncin del lbulo de la oreja (Taln) Puncin venosa

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GG y Extendido:

Toma y lectura de la muestra - 1

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GG y Extendido:

Toma y lectura de la muestra - 2

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GG y Extendido:

Interpretacin

Gota Gruesa
GR lisados Mayor volmen 0.25 l sangre/100 campos Elementos sanguneos concentrados Buena para tamizaje Positiva o Negativa Densidad de parsitos Dx de especie (entrenamiento, microscopio, coloracin)

Extendido
GR fijados en monocapa Menor volmen 0.005 l sangre/100 campos Diferenciacin de especie Ms tiempo de lectura Determina % de GR parasitados No es bueno para parasitemias bajas
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GG y Extendido:

Qu se observa?

Citoplasma de color azul Ncleo o puntos de cromatina de color rojo o violeta Vacuola traslcida Pigmento malrico marrn o negro

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GG y Extendido:

Qu se observa?

Hay formas compatibles con parsitos de malaria? Qu especie est involucrada y qu estadios estn presentes? Cuntos parsitos hay por uL de sangre?

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Citoplasma Azul
Anillo

Cromatina Roja
Pigmento Caf

Trofozoito

Esquizonte

Gemtocito

G.R. infectado
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Hipertrofiado Grnulos de Schffner Presentes

Orienta hacia P.vivax o P.ovale

Normal (Ms pequeos en P.malariae) Grnulos de Schffner Ausentes

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Apariencia en GG - 1

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Apariencia en GG - 2

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Plasmodium falciparum
GR Infectados: tamao normal

Anillos: doble punto de cromatina; fromas appliqu; Infecciones mltiples en la misma clula

Gametocitos: maduros (M) e inmaduros (I) (I raramente vistos en sangre perifrica)

Trofozoitos: compactos (raramente vistos en sangre perifrica)

Esquizontes: 8-24 merozoitos (raramente vistos en sangre perifrica)

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Plasmodium vivax
GR Infectados: agrandados hasta 2X; deformados; (granulaciones de Schffner)

Anillos

Trofozoitos: ameboides; deforman el GR

Esquizontes: 12-24 merozoitos

Gametocitos: redondos-ovales
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Plasmodium malariae

Trofozoito: compacto

Trofozoito: Esquizonte: Forma tpica en 6-12 merozoitos; banda Pigmento grueso y oscuro

Gametocito: redondo; Pigmento grueso y oscuro

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Apariencia en extendido
Clula Tamao del Glbulo infectado Granulaciones

P. falciparum
Normal

P. vivax
Aumentado

P. malarie
Normal o menor de lo normal Ziemann

P. ovale
Aumentado, puede ser oval Schffner

Maurer

Schffner

Glbulo rojo infectado

Todas las edades.

Reticulocitos y Eritrocitos jvenes

Maduros.

Reticulocitos y eritrocitos jvenes.

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Trofozoitos
Estadio Trofozoito joven

P. falciparum
Cromatina peq citoplasma delicado, algunas veces doble. Slidos, Irregularmente redondeados, cromatina indistinta.

P. vivax
Citoplasma irregular, vacuolado, cromatina nica grande. Citoplasma irregular, cromatina gral/ aislada, grnulos finos de pigmento.

P. malariae
Citoplasma regular, cromatina nica tamao medio, forma en banda. Gral/ pocos, citoplasma redondeado compacto, gral/ oculta cromatina; pigmento relativa/ abundante, formas en banda.

P. ovale
Anillo peq, regular y compacto; vacuolado, una cromatina. Compacto, cromatina prominente, Presencia de pigmento.

Trofozoito Tardo

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Trofozoitos: Trofozoitos (Anillo +/- 2m de dimetro, gran

vacuola central)

P. falciparum

P. vivax
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Trofozoitos

P. ovale

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P. malariae

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Esquizontes
Estadio Esquizonte maduro

P. falciparum
8-24 o ms merozoitos, raro em sangre perifrica, cromatina uniforme, pigmento en masa nica oscura

P. vivax
8-24 merozoitos, usual/ 12-14, relativa/ grande, vacuola visible, pigmento granular y en grumos, presentes otros estadios

P. malariae
6-12 merozoitos, usual/ 8, cromatina prpura intenso, ovoide, vacuola visible, pigmento en acmulo compacto de grnulos, merozoito en roseta.

P. ovale
6-12 merozoitos, ocupa 2/3 partes del eritrocito, pigmento en masa nica.

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Esquizontes: Esquizontes (4-5 m de dimetro),

multinucleadas (N de merozoitos vara con especie)

P. falciparum

P. vivax

P. malariae
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P. ovale

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Gametocitos
Estadio Gametocitos

P. falciparum
En forma semilunar o de banano, ncleo nico. Macro ms grande y delgado, pigmento y cromatina central. Micro ms gordos y plidos, pigmento en grnulos grandes y dispersos y cromatina difusa

P. vivax
Redondos u ovales, relativa/ grandes, con citoplasma uniforme, Pigmento barras pequeas irregular/ distribuido, cromatina abundante

P. malariae
Redondeados, compactos, abundante pigmento perifrico en grnulos redondos, cromatina en masa nica

P. ovale
Redondo u ovalado, parecido a P. vivax pero ms pequeo, grnulos de pigmento color caf oscuro

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Gametocitos: Gametocitos (Macro/microgametocito.

Morfologa tpica (P. falciparum)

P. falciparum

P. vivax

P. malariae
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P. ovale
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Informe: Recuento en Gota gruesa

P. falciparum
Con lente 100x, seleccionar un rea con 10-20 Leucocitos/campo Contar las formas sexuales y asexuales en los campos hasta completar 100 leucocitos Asumir 8000 leucocitos/l

parasitos/l = parsitos contados X 8000 leucocitos 100 leucocitos

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Informe: Recuento en Extendido

Contar el nmero de glbulos rojos parasitados y no-parasitados en el campo Contar formas sexuales y asexuales por separado Contar 500-2000 glbulos rojos (menos si la parasitemia es alta)

% parasitemia = # GR parasitados # total de GR

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X 100
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Dx diferencial
Teniendo en cuenta su frecuencia en el pas son:
Dengue Fiebre tifoidea y paratifoidea Influenza Meningitis Septicemia Hepatitis Leptospirosis Fiebres recurrentes Fiebres hemorrgicas y Fiebre amarilla Tifus Encefalitis vricas Leishmaniasis visceral Gastroenteritis Tripanosomiasis.
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Errores en Dx
Calidad de la coloracin

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Errores tcnicos

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Otros errores

No pensar que puede ser malaria No hacer un examen de gota gruesa No investigar los antecedentes de viajes a regiones de malaria endmica No investigar antecedentes de transfusiones sanguneas Subestimar la gravedad Diagnstico parasitoscpico equivocado y exmenes de laboratorio incorrectos Ignorar las infecciones asociadas Pasar por alto la hipoglicemia No hacer un examen oftalmoscpico en bsqueda de hemorragias retinianas Diagnstico equivocado ( p ej. meningitis, encefalitis, gripe, dengue, etc.)
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Artefactos

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Inclusiones en los glbulos rojos

Babesia sp. (algunas veces difcil diferenciar de Plasmodium) Bartonella

Superposicin de plaquetas sobre un GR (la fuente ms comn de errores) Precipitado del colorante (artefactos) Residuos nucleares de Howell-Jolly (en asplenia, hemolisis aguda o sangrado, invasin de medula sea, etc.) Cuerpos de Pappenheimer: inclusiones de hierro, en anemia sideroblstica y post-esplenectomia entre otras condiciones Granulacin Basfila: RNA, prominente en talasemia, lintoxicacin por plomo, antimitticos, anemia megaloblstica Reticulocitos: GR jvenes Anillos de Cabot: por ejemplo en anemia megaloblstica Cuerpos de Heinz: hemoglobina desnaturalizada precipitada (deficiencia de G6PD, Hb inestable)

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Residuos de Howell-Jolly

Anillos de Cabot

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Cuerpos de Pappenheimer

Cuerpos de Heinz

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Bartonella

Reticulocitos

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Babesia

Plaqueta superpuesta

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2. Quantitative Buffy Coat (QBC )

Microscopa fluorescente postcentrifugacin 50-20 uL de sangre en un capilar con Naranja de acridina Los parsitos se concentran por debajo de la capa de granulocitos Sensibilidad entre 55-84% Rpida, economiza tiempo
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QBC

til para analizar grandes nmeros de muestras Requiere centrifuga y colorantes especiales 3 desventajas principales
Dificultad para identificar especies y cuantificar Alto costo de capilares y equipos No se pueden guardar los capilares para referencia posterior o control de calidad

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3. Serologa para Malaria deteccin de anticuerpos

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Detecta la respuesta immunolgica del hospedero Los anticuerpos contra las formas asexuales aparecen algunos das despus de la invasin de los GR y pueden persistir por meses Pruebas positivas indican infeccin pasada No es til para decisiones de Tto

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Serologa

Valiosa herramienta epidemiolgica til para

Identificar casos de malaria transfusional Investigacin de malaria congenita, especialmente si la GG de la madre es negativa Para el Dx o descarte de sndrome de esplenomegalia tropical Confirmacin retrospectiva de pacientes noinmunes tratados empricamente

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4. Deteccin de Antgenos de Malaria

Pruebas inmunolgicas para detectar antgenos especficos Kits commerciales disponibles como pruebas inmunocromatogrficas de diagnstico rpido (RDTs), usados con sangre Protena rica en Histidina 2 de P. falciparum (PfHRP-2) Lactato deshidrogenasa del parsito (pLDH) Monoclonales y policlonales para la captura del antgeno (Ag), especficos y pan-especficos No detectan infecciones mixtas Reaccin cruzada con factor reumatoideo
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5. Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR)

Tcnica Molecular de identificacin de material gentico del parsito Usa sangre completa colectada en tubo con anticoagulante (200 l) o directamente sobre papel de filtro (5 l)
100% del DNA es extrado 10% del volmen de sangre es usado en la reaccin de PCR

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PCR

Umbral de deteccin
0.1 parasitos/l en sangre total o 2 parasitos/l en papel de filtro

Permite Dx definitivo de especie Puede identificar mutaciones y correlacionar con resistencia a drogas RT-PCR permite cuantificar Puede ser til en estudios epidemiolgicos Requiere equipo, reactivos y entrenamiento especializados
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Comparacin mtodos

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