Sunteți pe pagina 1din 41

Medicina legal a traumatismelor cranio-cerebrale

Traumatismele cranio-cerebrale sunt printre cele mai frecvente situaii medico-legale ce necesit clarificare juridic. Frecven- pn la 70% din totalul traumatismelor corporale

Obiectul infraciunii 1. Realitatea traumatismului cranio-cerebral


Leziunile scalpului: situarea tegumentelor pe os orice traumatism las o urm pe scalp; EXCEPIE absena urmelor n urmtoarele situaii: protejarea capului prin cciuli, plrii; resorbia infiltratului hemoragic n timp; traumatism imaginar; mult mai vizibile pe faa intern a scalpului, datorit culorii albglbui a acesteia; frecvent, invizibile la exterior, datorit prului; adesea pstreaz forma obiectului vulnerant.

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


Tipuri de leziuni: hematoame = colecii sangvine
n grosimea tegumentelor sau/i ntre tegumente i os. Se resorb n timp;

excoriaii = distrugerea stratului


superficial al tegumentelor scalpului, cu formarea unei cruste hemoragice;

plgi contuze (plesnite)


aspect stelat sau neregulat, cu profunzime pn la os, anfractuoase, cu pierdere de esut i dehiscente.

Infiltrate hemoragice pericraniene

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


Leziunile craniului:

fracturi ale calotei craniene:


pn la 16 cm2 suprafaa obiectului vulnerant, imprim pe os forma obiectului;

peste 16 cm2, iau aspect liniar sau cominutiv (cu mai multe fragmente), cu nfundarea fragmentului osos fracturat i leziuni ale substanei cerebrale;
situate, ( cel mai frecvent), la locul impactului;

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


fracturi ale bazei craniului:
produse, de obicei, prin iradierea unei fracturi de calot; situate, frecvent, n etajul mijlociu al bazei;

pot apare:
n apropierea locului de impact; n partea opus impactului (fracturi de contralovitur) mai ales n cderi pe zona occipital fracturile apar n etajul anterior al bazei, unde osul este mai subire; determin, frecvent, otoragie (hemoragie pe conductul auditiv extern).

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral

Fractur cranian prin lovire cu cuitul

Fracturi craniene prin lovire cu ciocanul

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


Leziuni ale meningelor:
meningele = foiele de nveli ale creierului; de la exterior spre interior: dura mater, arahnoida, pia mater.

Tipuri de leziuni: hematom extradural:


situat ntre os i dura mater; apare frecvent n loviri active cu fracturi ale calotei craniene, mai ales temporo-parietal; situat ntre dura mater i arahnoid; apare frecvent n cderi, cu/fr fractur cranian; apar ntre arahnoid i pia mater; = hemoragie n pnz ce acoper un emisfer n totalitate sau o parte a sa.

hematom subdural:

hemoragii subarahnoidiene:

Mecanism de formare a hematomului extradural

Hematom extradural

Hematom extradural

HEMORAGIE SUBDURAL

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


Leziuni ale creierului:
apar la locul impactului sau pe faa inferioar a creierului; pot apare n partea opus impactului (mai ales n cderi), prin vibrarea creierului n cutia cranian i lovirea lui de asperitile bazei craniului.

Tipuri de leziuni: contuzia cerebral =


ruperea vaselor mici din substana cerebral: n funcie de calibrul i numrul vaselor rupte poate fi mic, medie, grav; apar macroscopic ca hemoragii punctiforme mai vizibile n substana alb, mai mult sau mai puin frecvente;

dilacerarea cerebral = distrugerea substanei cerebrale, cu lips de substan i


hemoragie masiv n jur;

hematom intracerebral = colecie sangvin n substana cerebral, cel mai frecvent


de cauz patologic (ex: ruperea vaselor ntr-un puseu de hipertensiune arterial), dar posibil i posttraumatic.

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


HEMORAGIE INTRACEREBRAL

Obiectul infraciunii Realitatea traumatismului cranio-cerebral


Leziuni secundare traumatismelor capului:
edem cerebral = edem al substanei cerebrale, cu creterea de volum a creierului i aplatizarea circumvoluiilor; poate apare n traumatisme, chiar minore, dar i de alte cauze (ex: insolaia);
hemoragii tip Duret n trunchiul cerebral, la distan de leziunea produs de lovire, prin traumatizarea trunchiului cerebral n gaura occipital.

Leziuni teriare traumatismelor capului:


meningita posttraumatic = migrarea germenilor microbieni din exterior, traversnd craniul printr-un traiect de fractur (adesea greu vizibil) i determinnd o infecie extins la nivelul meningelor. ATENIE! apare la distan de traumatism, fcnd dificil stabilirea legturii de cauzalitate ntre traumatism i deces.

COMPLICAIILE TCC
Complicaii ale traumatismelor cranio-cerebrale la nivelul altor organe:
cel mai frecvent, bronhopneumonii - prin imobilizare prelungit la pat i afectarea centrilor de reglare a respiraiei din trunchiul cerebral. Complicaii la nivelul creierului: - Meningite,fongus cerebral, hernii cerebrale

Obiectul infraciunii Felul morii


Violent (crime, sinucideri, accidente)
ATENIE! frecvent, lovirea este urmat de cdere, traumatismul cranio-cerebral fiind consecina cderii. Vom ntlni la cadavru semne de lovire (echimoze, excoriaii, plgi) i n partea opus, de obicei occipital, leziunea cranio-cerebral letal datorat cderii. ATENIE! cderea se poate datora i altor stri patologice, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale sau starea de ebrietate. Prin analiza aspectului, intensitii i localizrii leziunilor vom opina pentru un anumit tip de moarte (lovire activ, cdere, afeciune patologic).

Obiectul infraciunii Cauza morii


primar leziunile de impact prin ele nsele duc la deces dup o stare de com mai lung sau mai scurt; secundar = complicaii ale traumatismului ce apar la scurt timp, determinnd decesul: edem cerebral; sindrom de angajare = comprimarea trunchiului cerebral n gaura occipital, datorit edemului cerebral sau hematoamelor; teriar = complicaii ce apar dup un interval mai lung de timp: meningita posttraumatic; bronhopneumonie prin imobilizare prelungit i afectarea centrilor respiratori.

Obiectul infraciunii Data lovirii


Se apreciaz dup: aspectul infiltratelor sangvine ale scalpului gradul de resorbie i virarea culorii; aspectul hematoamelor gradul de coagulare: hematomul subdural: 3 4 zile = colecie de snge (hematoame acute) 4 14 zile = formeaz capsul conjunctiv (hematoame subacute precoce pn la 10 zile i tardive pn la 14 zile); 14 20 zile = resorbia sngelui lichid clar (hematoame cronice); luni de zile = calcificarea capsulei (hidrom); unele leziuni prezint interval liber ntre impact i intrarea n com: hematomul extradural: ore zile; hematomul subdural: zile sptmni - luni

Obiectul infraciunii Data morii n traumatisme cranio-cerebrale grave imediat dup traumatism; uneori, la distan dificil de stabilit legtura de cauzalitate ntre traumatism i deces, fiind vorba de intervale de sptmni sau luni.

proporional cu energia cinetic eliberat asupra capului ce determin vibrarea creierului n cavitatea cranian i efectul acesteia asupra vaselor cerebrale adesea discordant: leziuni externe impresionante cu rsunet cerebral minim, i invers; gravitatea leziunilor poate fi accentuat de afeciuni anterioare (ateroscleroz, anevrisme vasculare). ATENIE! este greu de apreciat gravitatea leziunilor n traumatismele cranio-cerebrale obligatoriu consult de specialitate.

Obiectul infraciunii Gravitatea leziunilor

Obiectul infraciunii Caracterul vital al leziunilor Se apreciaz prin: infiltrate sangvine ale scalpului; formarea de cruste la nivelul plgilor scalpului; infiltrate sangvine n os; snge coagulat n spaiile meningeale; prezena hidromei dup hematoamele meningeale

Latura obiectiv
Obiectul vulnerant
Corpuri contondente: cu suprafa mic (sub 16 cm2) i cu form: neregulat (ex: piatr); regulat sferic sau cilindric (ex: alice, b); poliedric (ex: ciocan, crmid); cu suprafa mare (peste 16 cm2) i cu form: plan (ex: scndur, sol plat); neregulat (ex: componente de caroserie, sol accidentat).

Leziunile produse: compresiune i strivire la nivelul scalpului (echimoze, hematoame, dilacerri); fracturi denivelate la nivelul craniului; leziuni contuzive la nivelul creierului.

Latura obiectiv
Obiectul vulnerant Corpuri ascuite
neptor (ex:stilet, furc): Leziunile produse: depind de forma i diametrul obiectului; dac diametrul e mic i forma rotund (ex:andrea), datorit elasticitii esuturilor, nu rmne un canal propriu-zis dup extragerea obiectului; dac diametrul e mare i forma poliedric, rmne un astfel de canal; Tios (ex: cuit, brici, ciob de sticl): Leziunile produse: liniare, dac obiectul acioneaz perpendicular pe scalp; n lovirile oblice, marginile plgii sunt oblice, decolnd chiar scalpul (lambou); loviri tangeniale detaare parial sau total a unei arii de scalp;
Proiectile: determin efecte n funcie de: masa lor, vitez, distana de la care sunt trase, form. Leziuni produse: dac punctul de plecare e ndeprtat i viteza redus leziuni asemntoare cu cele date de corpurile contondente; dac punctul de plecare e aproape i viteza mare leziuni delabrante, profunde.

Despictor (ex: topor, sap):


Leziunile produse: profunde i grave; realizeaz dilacerri cerebrale directe prin plgi cranio-cerebrale

Latura obiectiv
Cauza leziunilor
Cauza leziunilor variaz funcie de agentul vulnerant; Frecven mare prin lovire i prin cdere; Leziuni contuze ( cu margini neregulate, cu corpi strini n fundul plgii, cu pierderi de substan tisular) sau sub form de plgi plesnite, liniare i cu margini relativ netede (vizualizarea lor cu o lup relev ns caracterul zdrenuit, contuz).

Latura obiectiv
Numrul leziunilor
Se deduce din:
- numrul de focare infiltrative pericraniene, - din numrul de fracturi. Din individualizarea focarelor de contuzii sau dilacerare cerebral, n prezena unei singure lovituri, se pot produce leziuni la distan, prin contralovitur (prin lovirea creierului de reliefurile endocraniene din cauza vibraiei sale n cavitatea cranian nchis)

Situaii:
- o lovire cranian cu producerea unui hematom extradural la locul impactului (lovirii) poate produce un hematom subdural, contralateral, consecutiv cderii, - o cdere cu impact cranian poate produce leziuni meningeale (hematoame subdurale) sau contuzii ori dilacerri cerebrale prin contralovitur, deci la locul opus impactului, fr ca aici s se fi exercitat vreo lovire.

Latura obiectiv
Succesiunea leziunilor
Se apreciaz pe baza a dou elemente:
intensitii infiltratelor sangvine, care pot fi: intense- n lovirile cu circulaie sangvin conservat, reduse- atunci cnd circulaia sangvin scade n tensiune (agonie, moarte clinic) absente dac nu exist circulaie sangvin (dup moarte); pe baza traiectelor de fractur liniar, - dup regula c traiectele lovirilor posterioare se opresc ntotdeauna pe traiectele de fractur ale lovirilor anterioare.

Latura obiectiv
Succesiunea leziunilor
Din punctul de vedere al succesiunii leziunilor, acestea pot fi:
-

leziuni primare produse de impact (lovire),

- leziuni secundare traumatice, - se produc ntr-un interval mai scurt de timp (edem cerebral, hemoragii tip Duret),

- leziuni teriare, ce se produc, de regul, dup un interval mai lung de timp ( ex: infecii, cicatrice, bronhopneumonii etc.).

Latura obiectiv
Mecanismul de producere a leziunilor
cranio-cerebrale
mecanisme directe
acceleraie (capul n repaus este lovit de un obiect n micare) deceleraie (capul n micare se lovete de o suprafa dur, static) mixte (acceleraie urmat de deceleraie, adic lovire urmat de cdere);

mecanisme indirecte
acceleraia i deceleraia fr impact (mecanism n lovitur de bici, de tip whiplash, de hiperextensie i hiperflexie brutal a capului), cu leziuni predominante la nivelul jonciunii cranio-spinale) mecanisme indirecte, (la distan) cu impact extracranian atare leziuni se produc i n cderile de la nlime pe fese sau n picioare

Latura obiectiv
Legtura medico-legal de cauzalitate ntre lovire i deces Evoc : cauzalitate direct (lovirea i leziunile consecutive fiind responsabile n mod exclusiv de deces) cauzalitate indirect, - ntre o lovire de intensitate redus i deces se interpun diferite condiii Moartea violent de cauz direct poate fi: primar,(leziunea, prin ea nsi, a devenit sigur i direct letal), secundar, ( leziunea primar a determinat o complicaie ce duce la deces).

Subiectul infraciunii
Direcia de lovire
capul poate fi lovit din opt direcii: (fa, din spate, lateral i oblic anterior sau oblic posterior,etc) Direcia de lovire depinde de: localizarea leziunii pericraniene i a fracturii craniene, gradul de dehiscen a fracturilor, acestea fiind mai dehiscente la locul impactului, dehiscena pierzndu-se ctre cellalt capt al fracturii.

Subiectul infraciunii
Aptitudinea de a efectua unele reacii supravitale

Depinde de: durata intervalelor lucide dintre lovire i instalarea comei de constituirea hematoamelor meningeale, fapt ce explic lovirea ntr-un anumit loc i gsirea victimei n alt loc sau moartea dup un interval lung de timp.

Subiectul infraciunii

Subiectul activ va fi expertizat n vederea evalurii discernmntului su fa de fapta imputabil ( cnd modul de comitere este n contradicie cu motivaia
actului).

Latura subiectiv
Preterintenia- situaii o lovire banal a capului, pe un fond patologic, poate determina o leziune meningocerebral (ex. hematom subdural sau intraparenchimatos) poate precipita o leziune patologic (ex : o hemoragie cerebral pe un fond de ateroscleroz a vaselor cerebrale sau ruperea unor anevrisme cerebrale), o lovire banal (fr intenia de a ucide, stabilit de jurist) duce la o cdere ce explic moartea prin leziunile de cdere - culpa fa de cdere o stabilete, de asemenea, juristul, n baza leziunilor evaluate de expert n ceea ce privete intensitatea lor.

Latura subiectiv
Mobilul lovirii poate fi de competena organelor de anchet (conflict, rzbunare, tlhrie etc.), de competena expertului: motivaii patologice delirante, halucinatorii etc., care pot lsa impresia unor mobiluri contiente sau se pot localiza n intervalul dintre recderile unei boli psihice.

Latura subiectiv

Forma medico-legale de moarte prin lovirea capului:

violent ( crim, sinucidere, accident)


- constituie o problem de interferen a tuturor laturilor infraciunii i de corelare a datelor tiinifice obiective, de natur criminalistic i expertal, cu cele de natur subiectiv, de anchet, deduse din declaraii, mrturii etc.

patologic
- dup pierderea cunotinei urmat de cdere (ictus cerebral), - pentru moartea patologic pledeaz existena unor cauze ale leziunilor constatate ( de ex: hipertensiunea arterial, anevrismele, ce produc frecvent hemoragii subarahnoidiene,etc)

n sinuciderile prin defenestrare (precipitare de la


nlime), se vor corobora: -antecedentele psihiatrice (starea presuicidar) - morfologia leziunilor - caracterul lor vital

Situaii particulare:
- Defenestrri ambigue ce dovedesc aruncarea cadavrului de la nlime; - Cderile accidentale de tipul sindromului Elpenor .