DISLIPIDEMIA

JULIO LOPEZ ORTIZ ENDOCRINOLOGO HOSPITAL IV ESSALUD

LIPOPROTEINAS
Los lpidos plasmticos son transportados por medio de lipoprotenas (LP) LP se dividen, en base a sus densidades: Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL Los quilomicrones provienen de la absorcin de lpidos de la dieta Las VLDL y LDL llevan el colesterol desde el hgado hacia los tejidos El HDLc acta de forma inversa

CLASIFICACION DE LDL, CT, HDL Y TG

ptimo LDL < 100 CT Deseable Lmite Alto Normal TG Lmite Alto Muy alto < 200 200-239 > 240 < 150 150-199 200-499 > 500

Casi ptimo 100-129 Lmite Alto Muy alto HDL Bajo Alto 130-159 160-189 >190 < 40 > 60

LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO
Figura 3b. Lipidograma a los dos meses (electroforesis de lipoprote nas).

PATRONES DE LIPOPROTEINEMIAS (FREDRICKSON)

TIPO
I IIa IIb III IV V

LIPOPROTEINA
Quilomicrones LDL VLDL + LDL LDL VLDL Quilomicrones + VLDL

LIPIDO
Triglicridos Colesterol TG + C TG + C Triglicridos TG + C

DISLIPIDEMIAS
Alteracion en el metabolismo de los lipdos, que se manifiesta con alteraciones en el perfil lipdico Pueden dividirse segn su etiologa o segn su manifestacion clnica

HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS: XANTOMAS TUBEROSOS:

Nodulos blandos en codos y nalgas

HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS: XANTOMAS ERUPTIVOS:

Papulas en tronco Y extremidades

HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS: XANTELASMAS

HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS: SIGNOS

-

Xantomas tendinosos Pancreatitis Lipemia retinalis Xantomas palmares Compromiso del sistema Reticulo Endotelial

HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS
TRANSTORNO TIPO SIGNOS Hipercolesterolemia familiar IIa Enf. cardiovascular, Xan, Xtu, Xte. Dficit familiar de apo B100 IIa Hipercolesterolemia polignica IIa Enf. Cardiovascular Hipertrigliceridemia familiar IV Enf. Cardiovascular Dficit familiar de LPL I, V LR, Pan, Xer compromiso RES Dficit familiar de apo CII I, V Hiperlipidemia combinada IIb Enf. Cardiovascular Disbetalipoproteinemia III Xpa, Xtu, Xer.

DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Hipercolesterolemia: Hipotiroidismo Hepatopata obstructiva Sindrome nefrtico Frmacos: gestgenos, tiazidas

DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
-

Hipertrigliceridemia y HDLc bajo: Obesidad DM Ingesta de alcohol Gestacin Frmacos: estrgenos, b-bloqueadores, corticoides, tiazidas

HIPERINSULINEMIA

INSULINORRESISTENCIA

AUMENTO DE ACIDOS GRASOS LIBRES

AUMENTO DE SINTESIS DE VLDL

ESTEATOSIS HEPATICA

HIPERTRIGLICERIDEMIA

DISMINUCION DE HDLc

TAMIZAJE
Perfil lipdico en > 20 aos cada 5 aos. Determinacin de CT, TG y HDL Friedewald: LDL = CT HDL VLDL VLDL = TG/5 TG < 400mg/dl Variacion de CT Hasta 14% Variaciones individuales

COLESTEROL PLASMATICO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

Pekannen NEJM 1990 322 1700

LDL
El colesterol LDL es una de las principales causas de cardiopata coronaria. El tratamiento reductor del LDL reduce el riesgo de cardiopata coronaria ATP III identifica el LDL como blanco primario del tratamiento: LDL define los objetivos primarios y puntos de corte

ATP: Adult Treatment Panel

OXIDACION DE LDLc Y ATEROGENESIS

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Edad(M 45, F 55) Tabaquismo Hipertensin arterial: PA140/90, o en tratamiento antihipertensivo. HDL < 40mg/dl(HDL >60mg/dl = -1) Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (M < 55, F < 65)

CATEGORIAS DE RIESGO
I) ECC o equivalentes de riesgo de ECC - enfermedad arterial perifrica, aneurisma artico abdominal, enfermedad carotdea - DM II) 2 o ms factores de riesgo III) 0 1 factor de riesgo

METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA TRATAMIENTO DE LDL

RIESGO I II III META LDL < 100 < 130 < 160 INICIAR CEV 100 130 160 FARMACOS 130 160 190

Dieta aterognica Inactividad fsica Sindrome metablico: ObAb TG IR Relacion CT/HDLc F5, M6 Lipoprotena A, homocistena. LDL pequeas y densas Factores protrombticos y proinflamatorios Evidencia de aterosclerosis subclnica

OTROS FACTORES DE RIESGO

DISLIPIDEMIAS: TRATAMIENTO
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA TRATAMIENTO FARMACOLGICO MODIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

CAMBIO DE ESTILO DE VIDA

Rgimen diettico: - Grasas saturadas < 7% de caloras - Colesterol < 200mg/da - Fibra alimentaria > 20g/dia Aumento de actividad fsica

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA CONTROL DE LDL EN 6 SEMANAS Cumple metas?

SI CONTROL DE LDL CADA 3A6 MESES

NO
INTENSIFICACION EN EL REGIMEN CONTROL DE LDL EN 6 SEMANAS Cumple metas? SI

NO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Mantener atencin a CEV Iniciar dosis moderadas de una estatina Control de LDL en 6 semanas De no cumplir metas: aumentar dosis de estatina o asociacin con fibratos Nuevo control de LDL en 6 semanas

ESTATINAS
De eleccin en hipercolesterolemia Inhibicion de 3HMG-CoA reductasa. Disminuyen incidencia de Enf Coronaria. Disminuyen TG: Tratamiento adjunto de hipertrigliceridemia. Beneficios extralipdicos. Administracin vespertina.

ESTATINAS
EFECTOS ADVERSOS: - Hepatitis - Miositis, mialgias - Sntomas SNC. CONTRAINDICACIONES: - Hepatopata aguda o crnica - Gestacin

ESTATINAS
PARAMETRO DOSIS Max LDL TG (40mg) HDL(40mg) HORARIO SNC Metabolismo Heptico Excrecin renal LOV 20-80 40 16 8,6 cena S P-450 3A4 10% PRAV 20-40 34 24 12 noche No Sulfatizacin 20 % SIMV 20-80 47 18 12 noche S P-450 3A4 13 % ATORV 10-80 60 29 6 noche No P-450 3A4 2% FLUV 20-80 24 10 8 noche No P-450 2C9 < 6% ROSUV 10-40 50 25 10 noche Si P-450 2C9 10%

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
CITOCROMO P-450 3A4 P-450 2C9 INHIBICIN
Fluoxetina, verapamil, macrlidos, imidazoles, inmunomoduladores, antirretrovirales, toronja.

INDUCCIN
Barbitricos, carbamazepina, fenitona, rifampicina. Barbitricos, carbamazepina, fenitona, rifampicina.

Amiodarona, cimetidina, cotrimoxazol, isoniazida, imidazoles, fluoxetina.

PRAVASTATINA EN ENFERMEDAD CORONARIA

Shepherd NEJM 1995 333 1301

EZETIMIBE
Inhibe absorcin del colesterol Disminuye LDL en 18% y los TG en 8% Efecto sinrgico con estatinas No interfiere con la absorcin de vitaminas Puede administrarse en IRC o hepatopatas Dosis: 10 mg/dia

FIBRATOS
Drogas ms efectivas en hipertrigliceridemia Mx accin: activacin de PPARa y aumento de oxidacin de AG en hgado y msculo. Disminuyen secrecin de lipoprotenas Aumentan actividad de LPL Puede aumentar o disminuir LDL, pero disminuyen su densidad.

FIBRATOS
EFECTOS ADVERSOS: - Colelitiasis - Disfuncin erctil - Miositis (IRC) - disminuyen unin de warfarina a protenas plasmticas CONTRAINDICACIONES: - Hepatopata o IRC severas

HIPERTRIGLICERIDEMIA
> 500mg/dl: ingesta de grasa 15% fibratos 200-499 : Objetivo Colesterol no HDL 150-199 : Cambios de estilo de vida

METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA TRATAMIENTO DE COLESTEROL NO HDL

RIESGO I II III META < 130 < 160 < 190 INICIAR CEV 130 160 190 FARMACOS 160 190 210

MANEJO DE DISLIPIDEMIA
TG > 500 TG < 500
I T R A T N

FIBRATOS TRIGLICERIDOS CONTROLADOS?

SI

LDL alto ESTATINAS

(Si estn indicadas)

NO

T
E N S

CONTROL LDLc?

A
M I E N T O

SI
TRIGLICERIDOS CONTROLADOS? SI CONTROL DE HDL

NO

I F I

NO

A R

MUCHAS GRACIAS