En las ltimas auditorias, las Historias Clnicas no cumplen los requisitos normativos y no son legibles.

LISTA DE VERIFICACIN

LISTA DEVERIFICACION
Necesidad de las listas de verificacin
Normas actuales para auditora
ISO 9001 hace referencia a Preparar documentos de trabajo en la clusula 6.4.3.

Los miembros del equipo auditor deberan revisar la informacin relevante para su asignacin de auditora y preparar los documentos de trabajo que sean necesarios como referencia y para registrar los eventos de la auditora. Tales documentos pueden incluir:

listas de verificacin y planes de muestreo para la

Son slo un instrumento disponible en la caja de herramientas de los auditores. Para garantizar que la auditora, como mnimo, abordar los requisitos definidos por el alcance de la auditora

USO

SE USA PARA:

*Registrar informaciones sobre el desempeo de un proceso. COMO USARLA:

*Determine exactamente lo que debe ser observado. *Defina el perodo durante el cual los datos sern recolectados. *Construya un formulario simple y de fcil manejo para anotar los datos. *Haga la recoleccin de datos, registrando la frecuencia de cada tem que est siendo observado.

Si se utilizan correctamente:

Ventaj as

Promueven la planificacin para la auditora. Administrador del tiempo Sirven como una ayuda de memoria. Los auditores necesitan estar entrenados; para obtener mxima informacin Ayudan a garantizar que una auditora se ejecute de manera sistemtica Pueden suministrar estructura y continuidad a una auditora Pueden brindar un medio de comunicacin Un lugar para registrar los datos para uso futuro como referencia. Brinda evidencia objetiva de que la auditora fue ejecutada.

Desventaja s
Cuando no estn disponibles o se elaboran deficientemente:
Puede ser vista como intimidatoria para el auditado Puede tener un alcance muy estrecho para identificar reas de problemas especficos. Un auditor sin experiencia puede no tener la capacidad para comunicar con claridad lo que est buscando, si depende en gran medida de una lista de verificacin para orientar sus preguntas Pueden ralentizar una auditora debido a la duplicacin y la repeticin. Con un enfoque muy estrecho minimizan las preguntas

SOGCSS
DECRETO NUMERO 1011 DE 2006 (Abril 03 de 2006)

Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad del Sector Salud Sistema nico de Habilitacin (Resolucin 1043 de 2006 y anexos tcnicos). 1. Recurso humano. 2. Infraestructura Fsica 3. Dotacin y mantenimiento. 4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos. 5. Procesos prioritarios asistenciales. 6. Historia clnica y registros asistenciales . 7. Interdependencia de Servicios. 8. Referencia y contrarreferencia de pacientes.

HISTORIAS CLINICAS
Comit de Historias Clnicas: Resolucin 1995 1999 Manual de historias clnicas y unificacin de formatos clnicos Ley 23 de 1981(Art 34) Define HC como registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Ley 23 de 1981 (Art 35) HC debe ceirse a los modelos implantados por el Min. Salud Ley 23 de 1981 (Art 36) HC diligenciarse con claridad.

RESOLUCION 1995/99 EXCELENTE: 100 % BUENO: 90 99 % MALO: - 90 %

RESOLUCION 1995 DE 1.999

NORMAS MANEJO HISTORIA CLINICA DEFINICION La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

COMIT DE HISTORIAS CLNICAS Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica. RESOLUCION 1995/99 LEY 911 2004

Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia; se establece el rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

AUDITORIA DE LA HISTORIA CLINICA

INTEGRIDAD
Identificacin. Motivo de consulta, Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Revisin por sistemas Examen fsico Anlisis Impresin diagnstica Plan de manejo Ordenes mdicas Evolucin

Epicrisis Procedimientos Registro anestsico Registro de fecha y hora Justificacin medicamentos no POS Identificacin responsable de la atencin Registro profesional, firma y sello.
LEGIBILIDAD OTROS CONTENIDOS DE LA HC Notas de enfermera Notas de terapia Notas de nutricin Notas de interconsultas Pruebas de laboratorio clnico Imgenes diagnosticas Orden cronolgico de la H

COHERENCIA VS GUIA DE MANEJO Concordancia con diagnostico Coherencia con gua de manejo Pertinencia de las pruebas Justificacin de ciruga Descripcin de complicaciones

En las ltimas auditorias, las Historias Clnicas no cumplen los requisitos normativos y no son legibles.
IPS Buenvivir de II nivel, del barrio: San Cornelio, Villavicencio, Meta
En el mes de Agosto del 2012 se lleva a cabo la auditoria interna, sobre el diligenciamiento de las historias clnicas (HC). El proceso de auditoria se llevo a con cincuenta HC del servicio de Urgencias, de la IPS Buenvivir, en donde se encontr que no cumplen con los requisitos normativos referentes a: Apertura inadecuada de las historias clnicas a los nuevos usuarios, datos de identificacin incompletos: 10 % sin lugar de residencia 5 % sin tipo vinculacin. 8% sin fecha de nacimiento y sin edad.

Secuencialidad: El 15% no cuentan con el orden lgico de los registros y notas de enfermera. 9% no tiene el registro de hora y fecha en las notas mdicas y de enfermera. Integralidad: 12% omisin en antecedentes personales 20% de las Impresiones Diagnosticas con siglas no universales. 6% no incluyen el registro adecuado del examen fsico. Aspectos generales 4% de registros con enmendaduras y tachones 15% de los registros mdicos y de enfermera no son legibles. 5,5% de los registros mdicos no tienen la firma del responsable. Anexos El 9% de las historias clnicas no cuentan con el consentimiento informado completamente diligenciado, en donde falta la firma del paciente El 2% de las historias clnicas no tienen formatos de referencia y contrarreferencia.

DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

PLANEAR
Diligenciamiento correcto de la historia clnica. Disminuir los errores en la atencin. Minimizar los eventos adversos. Capacitar frecuentemente al personal asistencial y administrativo en salud. Implementar un protocolo de diligenciamiento de Historia clnica. Reuniones mensuales donde se haga control y seguimiento del diligenciamiento de la historia clnica. Implementar en la entrega turno la anotacin de aquellas situaciones que en la HC no coinciden y por tanto interfieren en la atencin del paciente.

HACER
Delegar responsabilidades al personal de salud: Coordinador administrativo. Jefe de enfermera. Auxiliar de enfermera. Mdicos.

Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros especficos, de conformidad con los servicios prestados en su Institucin, as como el contenido de los mismos en los que se incluyan adems de los contenidos mnimos los que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente.

Verificar
Actividades Responsable Fecha Inicio Fecha Trmino Chk

Supervisar el cumplimiento de la gua actividades de enfermera relacionadas con el ingreso del paciente. Adherencia a la resolucin 1995 de 99.

Pepe Cortisona

10/03/038

15/03/08

Diligenciamiento de Gua recibo y entrega de turno enfermera.

Juan Tenorio

10/03/08

26/03 /08

Implementar un protocolo de diligenciamiento de Historia clnica.

Resultados de reuniones mensuales ante el diligenciamiento de la historia clnica segn resolucin 1995/99.

Manolo Galvan

16/03/08

01/04/08

Juanita cortez

18/03/08

02/05/08

ACTUAR
Tomar acciones apropiadas
NO se logr el objetivo

Planeaci n
Elaborar un nuevo PHVA orientado a CORREGIR el problema y que logre los objetivos determinados

Diligenciamiento correcto de la HC

Recurso humano

Brindar opciones para asistir a las reuniones de seguimiento y control de la HC

Elaborar un nuevo PHVA orientado a ESTANDARIZAR, es decir establecer actividades para mantener el resultado positivo.

SI se logr el objetivo

Establecer la importancia del buen diligenciamiento de la HC para el bienestar del paciente, a travs de concientizacin.