ARTROZA

DEFINIIE
Artroza este o suferin (grup de suferine?) complex care implic degradare activ i procese reparatorii la nivelul cartilajului articular i osului subcondral ca i inflamaie sinovial. Afecteaz toate componentele articulare. Asimetric. Difer de mbtrnire i uzur.

EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecvent suferin articular uman. Prevalena crete cu vrsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 ani, 70% > 65 ani.

< 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (mini, genunchi). F > B

CLASIFICARE
Primare factori favorizani.

Secundare etiologii multiple.

PRIMARE - LOCALIZARE
Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroz). Articulaie acromioclavicular. Picioare: haluce valg, haluce rigid. Genunchi. old. Coloana vertebral. Boala artrozic / artroza generalizat: > 3 articulaii (3 periferice + 1 axial).

SECUNDARE - ETIOLOGIE
Congenitale / dezvoltare: luxaie cong. old, displazii, var / valg, dif. membre inf. Traumatisme artroze experimentale. Boli inflamatorii: PR, SASN. Artrite microcristaline: guta, condrocalc. Artrite septice. Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.

SECUNDARE ETIOLOGIE II
Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate. Endemice: Kashin Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.

FACTORI FAVORIZANI
Dezalinierea articular, traumatismele Sexul feminin Obezitatea Vrsta Predispoziia genetic Localizarea articular. Localizarea geografica. Inflamaia. Diverse.

TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARA

Displazii articulare. Hipermobilitate articulara. Traume minore repetitive. Profesii: mineri, agricultori, hamali, constructori. Sporturi: MCF box, arte mariale. Umeri handbal, baseball. Glezne dans, balet. Genunchi baschet, fotbal.

EXERCIIU FIZIC / REPAUS

Exerciiul fizic moderat, constant nu crete riscul de artroze. Repaus articular total atrofie cartilaj. Atrofie / denervare muscular risc crescut de dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATE
Gonartroz, coxartroz . Artroze IF. Mas, adipokine - inflamaia articular. Scdere n greutate diminuare simptome, ncetinire evoluie.

SEX FEMININ
F / M = 2. Prevalena crete dup 55 de ani i menopauz. Tratament substituie efect favorabil? Artroze IFD transmitere AD matern? Longevitate sex feminin.

VRSTA
Subiere, fragilizare, scderea rspunsului la stimuli anabolizani, producie inadecvat de colagen i proteoglicani, scadere continut de apa etc. Atrofie muscular. Tulburri neurologice.

VRSTA II
Senescena condrocitelor. Apoptoza crescut. Mitocondrii btrne Telomere diminuate. Depirea limitei de aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.

PREDISPOZIIA GENETIC
Monozigoi, dizigoi. Rude de grad I. Artroze IFD femei mam, sor. Densitate osoas crescut (> N). Hipermobilitate articular. Mutaii ale genelor colagenului II, IV, V, VI, IX, XI; gen COMP. Variante grup gene IL-1.

LOCALIZARE ARTICULAR
Modificri vrst genunchi, olduri > glezne. Numr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.

Producie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFIC
Caucazieni coxartroz. Afroamericani gonartroz. Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociaz tulburri de cretere, afectare multipl, comuniti rurale.

Etiologie: deficit Se, I, exces Mo, exces Fe, consum de orez contaminat cu toxine micotice, pesticide, etc.

ARTROZA I INFLAMAIA
Artroze experimentale sinteze precoce de IL-1, NO, inflamaie precoce. Citokina principal probabil IL-1. Severitate clinic i radiologic - nivel local IL-1, TNF, IL-6 / gradul de inflamaie sinovial / nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine. IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

DIVERSE
Fumatul risc crescut de artroze. Deficit vitamina D. Deficit calciu. Deficit vitamina C. Deficit vitamina E. Deficit oligominerale (Se, B, etc)

ABSORBIE ARTICULAR A OCURILOR

Sinergie muscular. Transferul forelor n zonele periarticulare. Compliana unitii cartilaj articular os subcondral.

OSUL SUBCONDRAL
Structur de tip fagure. Deformarea / mrirea suprafeei. Absorbia parial a ocurilor.

CARTILAJ ARTICULAR
Neinervat, nevascularizat. Nutriie difuziune + absorbie. Absorbie ocuri. Zon de frecare joas: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).

REEA DE FIBRE
Colagen tip II; puni colagen IX, XI. Compresie cartilaj 3 atmosfere. Ancorare condrocite, proteoglicani.

PROTEOGLICANI
PG mas mic, neagregai: biglican, decorin etc. PG mas mare, agregai: CS , KS, filament central proteic = agrecani. Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare. Grupri polare rein apa.

PROTEOGLICANI

METABOLISM CARTILAJ
Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc. Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL4, IL-10, IL-13 etc.

EFECT CATABOLIC
Cartilaj artrozic cretere ICE i IL-1, TACE i TNF. IL-1, TNF cretere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.

IL-1 scade sinteza colagen II i IX, crete sinteza colagen I i III = fibroz.

PROTEAZE
Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10, 11), matrilizina (MMP7). Metaloproteinaze Zn. proMMP activate de proteaze serice. Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP TIMP.

PROTEAZE
MMP13 degradare colagen II. Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice i trombospondinice (ADAMTS) agrecanaze.

ADAMTS 4 i 11 elemente majore artroze.

PATOGENIE
Degradare reea colagen / stimulare inadecvat condrocite producie crescut citokine catabolice producie MMP degradare intens i rspuns reparator insuficient. Iniial faza hipertrofic (in vivo - RMN), ulterior atrofie. Producie inadecvat (cantitativ i calitativ) colagen II, PG.

PATOGENIE II
Cartilaj articular: Edem, microfisuri. Aspect fibrilar. Fisuri de diferite profunzimi. Dezgolire os subcondral.

PATOGENIE III
Os subcondral: Presiune crescut osteocondensare. Staza venoas scade suplimentar compliana. Apariie osteofite (TGF) crete suprafaa articular. Chiste osoase microfracturi subcondrale, ptrundere lichid sinovial sub presiune.

MORFOPATOLOGIE
Capsula ingroat, fibrozat. Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizat. Leziuni ligamentare. Hipotrofie muscular.

CLINIC
Subiectiv: Durere: os subcondral, capsul, sinoviala, ligamente, muchi, factori psihosociali. Redoare < 30 minute. Gelling. Impotena funcional. Scderea calitii vieii (HAQ, WOMAC).

CLINIC II
Obiectiv: Deformare articular. Mrire de volum. Cracmente la mobilizare. Tumefacie articular. Limitarea mobilitii articulare. Atrofii musculare. Dureri la palparea interliniului articular.

DATE PARACLINICE
Examene de rutin normale. Lichid articular: clar, uor opalescent, vscozitate normal, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.

Teste modificate diagnostic diferenial cu alt suferin articular.

IMAGISTIC
Rx explorare de baz; stri predispozante, scdere spaiu articular, condensare subcondral, osteofite, chiste osoase, alte modificri. Ecografie osteoarticular i pri moi. TC. RM. Scintigrafie.

ARTROSCOPIE
Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferenial. Tratament.

ASPECTE RADIOLOGICE

ASPECTE RADIOLOGICE II

DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL

Clinic i radiologic +/- lichid articular. PR artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, CCP, RX. SASN artrite, entesite, sacroileit Rx. Artrite microcristaline artrite, Rx, lichid articular, cristale. Reumatisme abarticulare clinic, Rx, ecografie, RM. Sinovita vilonodular, osteoporoz, metastaze etc.

FORME CLINICE
Artroza primar: IFD, IFP, CMC I, acromioclavicular, coloan, old, genunchi, MTF I. Artroza atipic probabil secundar: MCF, RUC, cot, umr, glezn. Boala artrozic / artroza generalizat: 3 articulaii periferice + 1 axial. Artroze genetice. Artroze endemice etc.

FORME CLINICE II
Artroza eroziv a minilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx eroziune arip de pescru. Artroza rapid progresiv. Femei vrstnice. Distrucii rapide n special old. Posibil component microcristalin.

EVOLUIE / COMPLICAII
Evoluie lent progresiv cu acutizri i stabilizri. Suferine periarticulare. Chist sinovial. Corpi intraarticulari. Accidente. Probleme profesionale program redus, omaj, pensionare.

COMPLICAII
Probleme familiale. Depresie. Invaliditate - potenial invalidant coxartroz, gonartroz. Protezare articular. Scderea calitii vieii. Complicaii ale tratamentului.

PRINCIPII DE TRATAMENT
Calmarea durerilor. Intrzierea evoluiei. Prevenirea deficitului funcional. Meninerea calitii vieii. Probleme: Nencredere n tratament. Adaptare limitativ (vrstnici). Boli asociate.

PREVENIREA ARTROZELOR
Depistare factori de risc. Orientare profesional. Evitarea traumatismelor. Normalizarea greutii la supraponderali. Exerciiu fizic constant.

TRATAMENT
Nefarmacologic. Farmacologic. Ortopedico-chirurgical.

NEFARMACOLOGIC
Informare. Programe de automanagement. Asisten social personalizat. Slbire (pacieni supraponderali). Exerciii fizice aerobice, cretere mobilitate (ROM) i for.

NEFARMACOLOGIC II
Tratament de recuperare. Terapie ocupaional. Instrumente (baston, crja, cadru, branuri n pan), orteze etc. Dispozitive pentru uurarea activitilor casnice i profesionale - scaun rotile, scar rulant, rafturi, mnere, inchiztori, instrumente de scris.

FARMACOLOGIC
Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codein 20 80 mg/zi. AINS clasice i COX - 2 specifice eficien, toleran, durata minim. Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroz, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.

AINS:
Diclofenac cp 50 mg,150 200 mg/zi; Ketoprofen cp 100 mg, 200 mg/zi; Meloxicam 1 cp 15 mg/zi; Etoricoxib 1cp 60 mg/zi; Celecoxib 200 mg/zi etc.

TRAT. INTRAARTICULAR
Cortizonic: 3-4 infiltraii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanat i pri moi, infecii, artropatie analgetic. Derivai acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injecii, 1/spt. Gonartroz, coxartroz - ntrzie protezarea. Umeri, articulaii mici.

COMPARATIV
For Knee Osteoarthritis Pain: Injected Steroids Effective Early, Hyaluronic Acid Better Later
McAlindon TE et al. Arthritis Rheum 2009;61:1704-1711.

TRATAMENT TOPIC
Capsaicina - depleie local substana P - analgezie local. 3 - 5 ori /zi. AINS unguent, gel etc. Anestezice locale.

CONDROPROTECTOARE / SYSADOA
Glicosaminoglican sulfat. Condroitin sulfat. Diacereina inhibitor IL-1?. Doxiciclina - chelator Zn MMP. Extracte saponifiabile soia si avocado Suplimente vitamine D, C, E. Aport adecvat de calciu, oligominerale.

SYSADOA:
Glucosamina 1200 1500 mg/zi; Condroitin 400 1200 mg /zi; Diacereina 100 mg/zi, extracte avocado soia 300 600 mg/zi

TRATAMENT ORTOPEDIC
Artroscopie: lavaj, nlturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj. Forare os subcondral. Protezare articular. Grefa de cartilaj. Factori de cretere.

COXARTROZA
Primar / frecvent secundar. B > F. Cauze: stri displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroz aseptic, boala Paget etc. Dureri: faa A coaps, genunchi; trohanter, faa L coaps; fes, faa P coaps. Mers, urcat scari, intrat in cad, picior peste picior etc.

COXARTROZA II
Mers chiopatat, evitare sprijin old af. Atrofie muscular coaps, fes. Limitare micare, durere rotaie intern, extensie apoi alte micri. Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10. Necroza cap femural. Artrite. Traumat. ngust., condensare, osteofite, chiste.

DIAGNOSTIC
Criterii ACR Dureri de old + 2 din 3 VSH < 20 mm/h Rx - osteofite femur / acetabul. Rx - ngustare spaiu articular. Diagnostic diferenial Artrite C-F: PR, SA, septice. Periartrite C-F. Necroza aseptic cap femural. Lombosciatica. Metastaze etc.

COXARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, for muscular. Normalizarea greutii. Acid hialuronic intraarticular. Cortizon intraarticular. Condroprotectoare. Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere funcie articular mers dificil 1 - 2 staii, stat n picioare dificil peste 20 - 30 minute.

GONARTROZA
Obezitate, tulb. circ. venoas, genunchi var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc. Sex feminin, vrsta, noduli Heberden, istoric familial, profesii / ocupaii. Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela. Deformare, tumefacie, cracmente, limitarea mobilittii, dureri palpare / mobiliz. Rx: ngust., condensare, osteofite, chiste. Profil femuro patelara.

GONARTROZA II
Criterii ACR (clinic) Dureri genunchi +3/6: 1 Vrsta > 50 ani. 2 Redoare < 30 min. 3 Cracmente. 4 Dureri osoase local. 5 Deformri osoase. 6 T local normal. Criterii ACR (clinic + laborator) Dureri genunchi + 5/9 1-6 7 VSH < 30 mm/h. 8 FR negativ. 9 Lichid articular de tip artrozic.

GONARTROZA III
Diagnostic diferenial PR, SASN. Artrite microcristaline. Sinovita vilonodular. Artrita septic. Leziuni periarticulare.

GONARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Kinetoterapie. Condroprotectoare. Orthokine? Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc. Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere funcie articular, mers dificil 1 - 2 staii, stat n picioare dificil peste 20 - 30 minute.

ARTROZE MINI
IFD - Heberden, IFP - Bouchard. Ereditate matern. Microtraumatisme. Noduli duri, +/- eritem, faa P-L, L, M falang, deviere falang. Degete 2,3(1 rar). Rx - ngustare, osteofite, hipertrofie pri moi. Artroza eroziv - arip. Artroza CMC I (rizartroz). Mn patrat.

ASOCIERI
Obezitate. Yusuf E, Ann Rheum Dis. 2009, Association between weight or Body
Mass Index and hand osteoarthritis: a systematic review.

BMD pacieni artroz mini > BMD martori. Haugen IK, Ann Rheum Dis. 2007 Dec;Bone mineral density in patients with
hand osteoarthritis compared to population controls and patients with rheumatoid arthritis.

Ateroscleroza coronarian i carotidian. Jonsson H, Ann Rheum Dis. 2009, Hand osteoarthritis in older
women is associated with carotid and coronary atherosclerosis: the AGES Reykjavik study.

ARTROZA MINI
Criterii ACR Dureri/redoare mini + 3/4: Mrire > 2/10. Mrire > 2 IFD. Tumefacie < 3 MCF. Deformare > 1/10. (IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC I X 2 = 10) Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazic, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie, fizioterapie, infiltraii locale, chirurgie plastic etc.

TRATAMENT
Kinetoterapie. Fizioterapie. Orteze. AINS local, sistemic. Infiltratii. Tratament chirurgical.

ARTROZE PICIOR
Haluce valg. Haluce rigid. Degete n ciocan. Diagnostic - examen fizic. Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, nclminte adaptat, analgetice, AINS, acid hialuronic, tratament ortopedic.

COLOANA CERVICAL
Dureri cervicale, occipitale, cefalee. Nevralgie cervicobrahial. Dureri toracice / precordiale. Dispnee, disfagie. Vertij, tulb. auditive, vizuale, vegetative. Contract. muscular. Torticolis. Tulburri de sensibilitate. ROT modificate. Scdere for / atrofie muscular. Tulburri sfincteriene.

Radacina Senzitiv C5 C6 Brat L

Motor

Reflex Bicipital. Stiloradial

C7

C8

Deltoid, biceps. Antebrat L Biceps deget 1,2 extensori carp Deget 3 Triceps flex. carp, ext deg Brat M Abductori degete

Tricipital

Stiloulnar

COMPRESIE MEDULAR
Parestezii ciorap + manu. Deficit motor - paraparez, tetraparez. ROT diminuate. Reflexe patologice - Babinski +. Tulburri sfincteriene.

RM, consult neurochirurgical!

COLOANA DORSAL
Spondiloz, discartroze, hernii mai rare. Spondiloz hiperostozant. Diagnostic diferenial: boal Scheuermann, SA, spondilodiscit, dorsalgie esenial, osteoporoz, metastaze, dureri viscerale iradiate la nivel dorsal.

COLOANA LOMBAR
Dureri, limitarea mobilitii, contractur muscular paravertebral, sindrom trofostatic. Tulburri de sensibilitate, scdere for, modificare ROT, tulburri sfincteriene, semne de elongaie pozitive. Lombalgie cronic (durere lombosacrat cronic), lumbago, lombosciatic / nevralgie crural etc.

COLOANA LOMBAR RX
Spondiloz, discartroz. Artroza interapofizar. Scolioza. Hiperlordoza / rectitudine. Spondilolistezis / spondiloliza. Sindrom Baastrup. Spondiloza hiperostozant.

COLOANA LOMBAR
Kinetoterapie / tratament recuperare. Analgetice. AINS. Cortizonice local paravertebral, peridural. Cortizonice sistemic perioade scurte. Tratament neurochirurgical.

APARIIE ARTROZE
Suprafee normale supuse unor eforturi anormale / suprafee anormale supuse unor eforturi normale.

20 DE PERLE CLINICE
1. Artroza are multiple cauze. 2. Artroza nu este doar frecare i uzur. 3. Artroza Rx nu este egal cu durerea. 4. Artroza genunchi / suferin patelofemural? 5. Sindroamele periarticulare mimeaz sau accentueaz durerea artrozic.

20 / 2
6. Durerea lateral de old sugereaz bursit nu artroz. 7. Examenele de laborator nu sunt necesare. 8. Durerea bazei policelui este frecvent. 9. Eroziunile artrozice difer de PR. 10. Noduli Heberden inflamai: artroz sau gut?

20 / 3
11. Artroza i hemocromatoza. 12. Tratament individualizat. 13. Micarea = component principal a trat. 14. Educarea pacientului pentru managementul pe termen lung. 15. Paracetamolul este prima linie de trat.

20 / 4
16. Tratament AINS individualizat. 17. COX-2 / AINS RA i precauii. 18. Glucosamin i condroitin sulfat posibile beneficii. 19. Tratamentul intraarticular diminu simptomele. 20. Ultima soluie tratament chirurgical. Shakoor N, Loeser RE Journal of Musculoskeletal Medicine Oct 2008.