Leishmanioses

Leishmania sp.
Classificao: Filo Sarcomastigophora Sub-filo Mastigophora Ordem Kinetoplastida Famlia Trypanosomatidae Gnero Leishmania Caractersticas gerais Protozorio flagelado Dois hospedeiros obrigatrios (igual ao T. cruzi /brucei ), heteroxnico Habitat: - Vetor: lmen do trato digestivo (Subgenus Leishmania: intestino anterior/mdio) (Subgenus Viannia: intestino anterior/mdio/posterior) - Hospedeiro vertebrado: clulas do sistema mononuclear fagocitrio (SMF), principalmente macrfagos

Leishmaniose: Aspectos histricos e sociais

Doena benigna ou mortal, na forma cutnea deixa cicatrizes grandes (boto do oriente), doena conhecida na America do Sul antes da chegada dos espanhis Agente etiolgico descrito primeiramente por Borovsky em 1898 em um paciente no Usbequisto Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita independentemente em um caso de calazar da ndia Ross (quem descreveu o cclo de vida do plasmdio) batizou o parasita em 1903 Leishmania donovani, e Wright denominou um parasita vindo de uma criana da Armnia (forma cutnea) Leishmania tropica

 Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a presena dos

parasitos em leses de pacientes brasileiros, Gaspar Vianna denominou-os

Leishmania braziliensis e detectou em 1912 a ao curativa do trtaro

emtico Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgnero de Leishmania: o subgnero Viannia, que inclui espcies das Americas

Polimrfico: Promastigota
Paramastigota Promastigota metacclico Amastigota Reproduo por diviso binria

Inseto

Hospedeiro mamfero

Macrfago com amastigotas

 Organizao celular

- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma completo), 8305 genes identificados (4/2005) - K(C)inetoplasto, trans-splicing

Ciclo de vida

Formas promastigotas metacclicas regurgitadas por mosquitos so depositadas na dermis, onde so fagocitados por macrfagos

Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no territrio brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros

Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrfago. A clula hospedeira rompida liberando amastigotas que so fagocitados por outros macrfagos

Macrfagos infectados com Leishmanias do subgnero Viannia (espcies das Amricas) contm menos parasitas em vrios vacolos parasitforos (ajuda no diagnstico por microscopia)

Subgnero Leishmania

Subgnero Viannia

Macrfagos infectados so ingeridos por Lutzomiya

Aps ingesto, amastigotas se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor

Trato digestivo

Membrana peritrfica

Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas que aderem em pontos diferentes no trato digestivo (critrio da localizao: subgennero de Leishmania), a proliferao estimulada se a fmea ingere sucos vegetais

Aps 3-5 dias, promastigotas metacclicos migram ativamente para partes anteriores do tubo digestivo

Assim, o parasita parece interferir ativamente com a capacidade de ingesto do hospedeiro mosquito! A saliva do flebotomneo muito importante para a infecciosidade da Leishmania Somente promastigotas metacclicos so infecciosos para os hospedeiro vertebrado!

Patogenia e interao parasita-hospedeiro

Aps deposio de promastigotas na pele complemento liga superfcie do parasita mas a clivagem de C3b em iC3b no permite ligao do complexo ltico

C3b iC3b

Protena gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b. Complemento ajuda na aderncia das promastigotas nos macrfagos (receptor principal CR3). Interao de LPGs e gp63 com fibronectina tambm ocorre. Esta via de internalizao no leva a produo radicais de oxignio ou NO (silent entry)
Receptor de complemento

CR1
M

iC3b

Porque uma clula profissional do sistema fagocitrio no consegue eliminar um parasita dentro do fagossomo?
1. A sinalizao para ativao do macrfago est impedido por ao de LPG: Traduo de sinais, mobilizao de clcio, ativao de Proteina kinase C.
M

2. Induo de resposta disfuncional: inibio da produo de radicais de OH e NO Falha na apresentao em MHC2 aps estimulao com IFN Fosfoglicanos bloqueiam produo de IL-12

IFN

3. Proteina tirosina quinases tambm so bloqueados Secreo de EF1 da Leishmania para o citossol Ativao de SHP-1 (uma Phosphotirosina fosfatase) Inativao da Fosfotirosinaquinase: reao atenuada a IFN M

A espcie infectante importante para o fentipo da patologia desenvolvida em indivduos imunocompetentes

(Leishmanias que ocorrem no Brasil) A expresso diferencial ou presena/ausncia de genes provavelmente causa as diferenas nas patologias observadas

Os diferentes tipos de Leishmaniose na clnica

Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil causada por L. chagasi ): - Enfermidade crnica - Caracterizada por: febre irregular e de longa durao hepatoesplenomegalia linfoadenopatia Anemia com leucopenia Hipergamaglobulinemia Emagrecimento Edema

Caquexia e morte se no for tratado, dentro de 2 anos

- Formas clnicas calazar: assintomtica, oligossintomtica, aguda e crnica

Tegumentaria:
a) Cutnea: - Infeco confinada na derme, com epidermis ulcerada - Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e braziliensis

- no Brasil:

L. braziliensis, L. guyanensis L. chagasi, L. lainsoni

Leishmaniose cutnea (oriental sore boto do oriente, lcera de Bauru

b) Muco-cutnea: - Infeco na derme (ulceras), invaso de mucosa e destruio da cartilagem - No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana (espundia), no Sudo/Etipia L. major, L. tropica

c) Cutnea difusa:
- Infeco confinada na derme, formando ndulos no ulcerados. Disseminao por todo o corpo - Associado a deficincia imunolgica do paciente - Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis - Velho mundo, L. aethiopica

Responsvel pela patologia o estado imunolgico do hospedeiro predominncia de resposta celular (Th1) leva a imunidade e cura, resposta humoral (Th2) leva s formas crnicas IFN, TNF, IL-2 I MHC Th1 II Clulas T helper

Th2 IL 4-6, IL-10, TGF induo da atividade policlonal de clulas B

No modelo L. major e camundongo

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

Quais so os motivos para tanta diversidade da patologia da infeco?

- Na forma cutnea, h uma inflamao ativa. Clulas dentrticas apresentam antgenos em MHC2 e expressam ICAM1. Ativao de Th1 por IFN e TNF resulta no recrutamento de clulas T CD8+ para a regio infectada. Cura. - Na forma mucocutnea, pouco envolvimento ou destruio de clulas Langerhans, mas h apresentao em MHC2 e clulas com ICAM1, mas TH1 e Th2 esto ativados. IL10 promove o decrscimo da apresentao de antgenos e de produo de IFN. Pode ter hiperproduo de IL1, TNF e ICAM1, resultado um estado pr-inflamatrio e destruio sucessiva de tecido.

- Na forma visceral, no h resposta Th1 e nem aumento de atividade Th2. Fatores parecem ser do prprio macrfago infectado. Possivelmente, lipofosfoglicanos da Leishmania esto envolvidos.

Diagnstico: As Leishmanias so vistas nas formas amastigotas

Leishmaniose Tegumentaria
Clnico Caratersticas da leso e dados epidemiolgicos

Diagnstico

Laboratorial
- Exame direto de esfregaos corados (Romanowsky, Giemsa ou Leishman)

- Exame histolgico
- Cultura - Inculo em animais - PCR (reao em cadeia da polimerase, permite a identificao da espcie infectante) Importante para excluso de tuberculose cutnea, hansenase, infeces por fungos, lcera tropical, neoplasmas

Leishmaniose Tegumentaria
Imunolgicos - Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigostas mortas do parasita, resposta celular) - Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) (resposta humoral) - Hemaglutinao indireta

Diagnstico

Diagnstico Leishmaniose visceral (Calazar)

Clnico: sintomas - Febre baixa recorrente, envolvimento linfoheptico, esplenomegalia, caquexia e dados epidemiolgicos

Laboratorial:
1. Exames Parasitolgicos a) Demonstrao direta do parasita Esfregaos corados com Giemsa ou Leishman de: - Material obtido por puno de medula ssea, fgado ou bao - Biopsia (menos eficiente ~ 50%)

- Fase aguda 80-90% de positividade

- Fase sub-clnica 10% - Co-infectados com HIV recomendado exame de medula ssea - Aspirado esplnico 100 %, sangue perifrica 30% b) Isolamento em cultivo in vitro Aspirado ou biopsia LIT, MEM, Schneiders e Evans (Meio monofsico) a 26C Exame microscpico ( 2x semana/4 semanas)

c ) Isolamento em cultivo in vivo Inoculao em animais - Hamsters ou camundongos isognicos (BALB/c) - Cepas dermatotrpicas: pata ou tocinho dos animais (positivo aps 2 a 4 semanas) - Cepas vicerotrpicas via intraperitoneal (positivo aps 6 meses) - Recomendado para o isolamento do parasita nas formas subclnicas Xenodiagnstico - Flebtomos - Usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose visceral

2. Testes Imunolgicos
a) Teste de Montenegro b) Testes serolgicos Antgenos (parasitas inteiros, inativados) - Reao de aglutinao direta Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose Visualiza ttulos at de 1:51.200 Leishmaniose visceral ttulo > 1:1.600 (sensibilidade 100%) no Brasil o ttulo > 1:6.400 c) Deteco do antigeno rK39 na urina

3. Anlise do DNA de material recolhido a) Por reao em cadeia da polimerase (PCR) Usa oligonucleotdeos espcie-especficos do DNA dos minicrculos do DNA do cinetoplasto 100% sensvel e mais especfico que sorologia b) Possibilita discriminao de espcies

Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

1. Quimioterapia Antimoniais Trtaro emtico antimonial trivalente Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)

antimonial pentavalente
Pentostan (estibogluconato de sodio) - antimonial pentavalente - inibe glicolise e sntese - administrao intramuscular ou intravenosa absoro rpida

- Excreo rpida e pela urina, vida media 24 horas

- Droga recomendada para os trs tipos de leishmaniose
Glucose Glucose 6-phosphate Fructose 6-phosphate Fructose 1,6-bisphosphate Dihydroxyacetone Glyceraldehyde 3-phosphate Phosphate 1,3-Diphosphoglycerate 3-Phosphoglycerate 2- Phosphoglycerate Phophoenolpyruvate * PK Pyruvate Acetyl- CoA Krebs Cycle Pentose Phosphate Pathway

Antimoniais

 Pentamidina

- liga ao DNA, inibindo a replicao

- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere com o metabolismo de poliaminas

- Administrao intramuscular
- Excretado lentamente, seqestrado nos tecidos (tem uso profiltico contra tripanossomiase)

- Produz hipo- ou hiperglicemia

Anfotericina B - lipoflico

- Liga a esterois (ergosterol) da membrana formando poros. Funciona como um ionforo - 2-5% excretado na urina - 90% ligado a protenas do plasma - Meia vida 18 horas

Continuao tratamento Leishmaniose Tegumentaria

2. Imunoterapia Leishvacin seriado Leishvacin associado ao BCG Leishvacin seriado associado ao BCG Leishvacin associado ao BCG com Glucantime

Interferon gamma humano recombinante (Rhifn-)

anti-IL10-receptor

Tratamento Leishmaniose visceral

1. Quimioterapia Antimoniais Trtaro emtico Glucantime Pentamidina Anfotericina B

Miltefosin
2. Imunoterapia

Interferon gamma recombinante (Rhifn-)

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

Medidas de preveno

Identificao de focos de Leishmania (animais infectados em proximidade a domiclios: silvestres e domsticos: erradicao Imunizao em massa de cachorros (Leishvaccin) Vacinas para seres humanos? Componentes da saliva de Phlebotomneos como vacina?

Ecologia dos Phlebotomneos: Desenvolvimento e comportamento

40-70 ovos por desova, agrupados em lugares humidos, eclodem depois 6-17 dias Larvas se nutrem de matria orgnica por mais 15-70 dias, depois pupa (7-14 dias) Adultos so ativos no crepsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradias No sobrevivem bem em ambientes que no tenham pelo menos um mes T acima de 20C

Mosquito palha

fmea

macho

Medidas de preveno

Uso de repelentes, telas de proteo Borrifao frequente de ambientes

Tratamento de sintomticos e assintomticos em regies com alta incidncia de flebotomneos Tratamento/exterminao de animais domesticos infectados

Dentistas:
Ateno na hora do tratamento de pacientes em rea endmica: eventuais leses na boca

Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 Madrid ago. 2007

Literatura: L. Rey: Parasitologia Markells & Voges Medical Parasitology Links interessantes: http://www.hhmi.ucla.edu/parasite_course/Default.htm http://www.genedb.org/genedb/leish/index.jsp http://www.leishmaniasis.info/

Uma reviso muito interessante:

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

1. Cita uma espcie de cada Leishmania causadora para leishmaniose cutnea, mucocutnea e visceral, que ocorre no Brasil. 2. Associe as formas amastigota, paramastigota e promastigota metacclico de Leishmania aos seus habitats (clula/tecido) de ocorrncia. 3. No humano, em qual tipo de clula ocorre a proliferao de Leishmania?
4. Explique as diferenas morfolgicas entre o processos da infeco do humano por Anopheles/Plasmodium e Flebotomneo/Leishmania 5. O que necessrio para se infectar acidentalmente no tratamento odontolgico de um portador de Leishmania braziliensis com leso nos lbios?