EMBARAZO PROLONGADO

DEFINICIN
Embarazo que persiste por un tiempo > a 42 semanas de gestacin ms de 294 das desde el primer da de la ultima regla.
(OMS, FIGO,ACOG)

El termino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de gestacin.

DEFINICIN
Embarazo mayor a 42 semanas

< 40 sem

41 42 sem

> 42 sem

EMBARAZO PROLONGADO
PROLONGADO
POSTERMINO (Cronolgicamente prolongado) EMBARAZO

POSTMADURO POSTMADUREZ (Biolgicamente prolongado) RECIEN NACIDO

INCIDENCIA
El embarazo prolongado se presenta en el 1,1 al 14% de todos los embarazos. En el primer da de la fecha de la ltima regla (FUM) encontraron una incidencia del 7,5 al 11%. 2,6% basados en una ecografa de primer trimestre con visualizacin del embrin

El embarazo posfechado (semana 40) se present en el 10% de los casos.

1,1% cuando los hallazgos de la ecografa y la historia menstrual coincidan.

ETIOLOGA
FACTORES MATERNOS
EDAD Y PARIDAD
La edad materna avanzada no parece modificar la incidencia de EP. Mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes multparas.

NIVEL SOCIOECONMICO
Mayor en las pacientes con bajo nivel socioeconmico y con menor grado de educacin.

HISTORIA OBSTTRICA
El riesgo de un EP en mujeres con antecedente del mismo asciende hasta 50% en gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base gentica.

ETIOLOGA
FACTORES FETALES

MALFORMACIONES FETALES Anenceflicos, con ausencia de glndula hipofisaria. Hipoplasia adrenal bilateral.

OTRAS CAUSAS Deficiencia de la sulfatasa placentaria. Embarazos extrauterinos avanzados

ETIOLOGA
PLACENTA: Deficiencia de sulfatasa placentaria, produccin estrgenos, falla en la maduracin cervical y dificultad para la induccin del trabajo de parto. MEMBRANAS FETALES Y DECIDUA: (PGF2) Decidua Amnios (PGE2).
Corion (15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa)
www.saludcapital.gov.co

FACTORES DE RIESGO

Nuliparidad, Parto previo postermino.

Deficiencia de Sulfatasa placentaria.

Feto con sexo masculino, anencefalia fetal, Insuficiencia adrenal fetal, Hipoplasia suprarrenal.

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
Es fundamental para comprender mejor los resultados de la vigilancia fetal anteparto y las modificaciones intraparto que se relacionan con esta situacin de alto riesgo.

Lquido amnitico

Placenta

LQUIDO AMNITICO
Aumenta progresivamente hasta la semana 32. De la 32-39 el volumen es relativamente constante (700-800 ml). En la semana 40 y 44 hay una disminucin del 8% por semana. En la semana 42 hay un promedio de 400 ml.

Oligoamnios

VLA <300ml

LQUIDO AMNITICO
La disminucin del VLA afecta

La frecuencia de los movimientos fetales

Puede haber compresin del cordn umbilical

VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO SEGN EG

PLACENTA
Disminucion de la longuitud de las vellosidades corionicas

Disminucion del diametro

Ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales

Necrosis fibrinoide

Infarto hemorragico sobre los cuales se deposita calcio con aparicion de infartos blancos

Aumento de incidencia de placenta grado III

MACROSOMIA FETAL
Neonatos pos trmino con peso >4500g.

El riesgo principal es el traumatismo materno:

Trabajo de parto prolongado. Dificultad al extraer el feto.

Hay distocia de hombros (muerte neonatal).

Asfixia fetal (dficit neurolgico).

Presencia de lesiones:
Parlisis del plexo braquial, del nervio frnico, fracturas de humero, clavcula y crneo adems de cefalohematomas.

SINDROME DE POST MADUREZ

Solo se presenta en 5-10% de los casos

Cambios cutneos

Prdida de la masa muscular por tincin meconial

Prdida del tejido celular subcutneo

ETAPAS DEL SP
ETAPA I ETAPA II
ETAPA II

ETAPA III

Etapa Piel I arrugada ETAPA I que se desprende fcilmente.

No est teida por meconio. El cuerpo es largo y delgado.

Piel arrugada. ETAPA III Cuerpo es largo y delgado. Mayor grado de disfuncion placentaria. Aparicin de meconio Tincin de la piel, membranas placentarias y cordn umbilical.

Indica disfuncin placentaria avanzada.

El feto y la placenta se tien de amarillo.

SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO

Es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios fetomaternos.

Hay desaceleraciones variables de moderadas a graves con recuperacin lenta.

Episodios de bradicardia fetal con prdida de la variabilidad.

Las desaceleraciones variables se producen por compresin del cordn umbilical por oligoamnios y por insuficiencia placentaria.

SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO

Embarazo > 42 semanas

Oligohidramnios

Insuficiencia placentaria

Alteraciones de FCF DIP II, DIP III Bradicardia fetal

ASPIRACION DE MECONIO
La aspiracin meconial intrauterina o en el perodo neonatal inmediato, puede resultar en neumona severa con un aumento significativo de la morbi-mortalidad fetal.

ASPIRACIN DE MECONIO
Derecha
Aumento de la presin pulmonar

Cortocircuitos vasculares
Izquierda

A travs

Hipoxemia severa

Foramen oval

Ducto arterioso

HISTORIA CLNICA
La identificacin exacta del da de la concepcin es importante para evitar el diagnstico incorrecto de EP.

La fecha estimada de parto (FEP) se determina ms fcilmente al principio del embarazo porque la paciente recuerda con ms exactitud la fecha de su ltima regla y la historia menstrual.

Se debe precisar: la regularidad, la fecha de las tres ltimas reglas, el uso de anticonceptivos orales, de inductores de ovulacin y medicamentos que pueden modificar el ciclo menstrual.

HISTORIA CLNICA
Entre los parmetros clnicos, la altura del fondo uterino no siempre es precisa. Otros parmetros tiles incluyen: el da de la primera prueba de embarazo positiva y la percepcin inicial de los movimientos fetales alrededor de la semana 20. La auscultacin del latido cardaco con el estetoscopio fetal es posible a partir de la semana 17-18, pero en general, es en la semana 20 cuando adquiere valor diagnstico. Los parmetros clnicos son poco confiables, a menos que se conozca con exactitud la fecha de la ovulacin y la relacin fecundante.

ECOSONOGRAFIA

ECOSONOGRAFA

La estimacin de la EG mediante el examen ecosonogrfico tambin permite estimar el volumen de lquido amnitico, el peso fetal, las malformaciones fetales y el grado placentario y, de esta manera, identificar a los fetos postrmino que tienen mayor probabilidad de morbi-mortalidad perinatal.

VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO

Es uno de los parmetros ms importantes en el EP. El mtodo ms empleado para evaluarlo es la tcnica de los 4 cuadrantes. Consiste en medir el dimetro vertical del mayor depsito de LA que se encuentra en cada uno de los cuadrantes uterinos. La suma de estas medidas da el ndice de lquido amnitico.

Oligoamnios

ILA es menor o igual a 5cm

PESO FETAL

La valoracin ultrasonogrfica del peso fetal es uno de los factores primordiales al estudiar el EP.

El peso fetal estimado por ecosonografa tiene un error promedio de +/- 500 g.

Se debe tener en cuenta algunas consideraciones tales como la presencia de oligoamnios u obesidad materna, que dificultan la visualizacin de las estructuras fetales, la medicin de la circunferencia abdominal y de la grasa subcutnea del feto.

ECO DOPPLER
Valora la velocidad del flujo sanguneo maternofetal. Se centra en el estudio de la funcin cardaca fetal y en el ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical.

La disminucin del ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical se asocia con expulsin de meconio y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto.

Se ha demostrado que una disminucin de la relacin entre la resistencia de la arteria cerebral media/arteria umbilical, se asocia con el desarrollo de sufrimiento fetal.

MONITOREO FETAL
La valoracin del feto no comprometido se debe iniciar a partir de la semana 41.

El monitoreo fetal estresante (MFE) o prueba de la oxitocina, es excelente en la vigilancia prenatal del ECP

Ocasiona una interrupcin intermitente del flujo sanguneo en la unidad teroplacentaria durante la contraccin uterina. La disminucin de la variabilidad, la aparicin de desaceleraciones tardas y las desaceleraciones variables severas, identifican al feto con disminucin de las reservas. El perfil biofsico proporciona informacin del VLA. Evala los movimientos fetales y respiratorios, el tono fetal, el VLA e incluye un MFNE.

MONITOREO FETAL
1. Conteo de movimientos Los cuales se realizan diariamente fetales 2. Perfil biofsico Al menos 2 veces por sem. Segn criterio medico 3. ndice de liquido Al menos 1 ves por sem. Segn criterio medico. amnitico (ILA) El ILA debe > 5 para indicar un liquido amnitico normal. 4. Monitoreo fetal Monitoreo sin estrs, se recomienda 2 veces a la sem. Se considera reactiva si hay 2 aceleraciones de mas de 15 latidos, por mas de 15 seg. en un trazado de 20 mint.

OBJETIVOS DEL MANEJO

Diagnstico correcto Evitar los riesgos fetales y la morbilidad materna. Terminacin de la gestacin Evaluacin oportuna del estado fetal y las condiciones maternas

EVALUACIN Y MANEJO DEL EP

Embarazo postrmino se define como aquel que se ha extendido hasta las 42 semanas completas o ms all. Mujeres en GP que tienen cuello uterino desfavorable se puede inducir el trabajo de parto o dar tratamiento a la expectativa. Puede usarse prostaglandina para maduracin del cuello uterino e induccin del trabajo de parto.

Muchos recomiendan el parto expedito en una mujer con EP, cuello uterino favorable y ausencia de complicaciones.

Debe procederse al parto si hay pruebas de alteracin fetal u oligohidramnios.

FLUJOGRAMA

 ndice es = > 9 dan 100% de seguridad de xito en la induccin. ndice es de 5-8 dan 5% de fracasos. ndice es de 4 dan 20% de fracasos.

INDICACIONES DE CESREA
ILA < 5 cm, con crvix desfavorable.

Peso fetal estimado > 4000 gr. (macrosomias)

RCIU, con crvix desfavorable. Induccin fallida durante 2 das en un crvix previamente madurado. Presencia de meconio espeso