HERNIILE INGHINALE

HERNIILE FEMURALE

Definitii

Regiunile herniare Anatomie Etiopatogenie Anatomopatologie Tratament Complicatiile hernioplastiilor

Definitii

Hernia= exteriorizarea unui viscer din cavitatea in care este continut, prin intermediul unui defect la nivelul peretelui. Hernia abdominala= exteriorizarea totala sau partiala a unuia sau mai multe viscere din cavitatea peritoneala la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic Eventratia= exteriorizrea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic, dobandita ( aparuta posttraumatic sau postoperator) Evisceratia= iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) in circumstante posttraumatice sau post operatorii

Definitii

Hernia externa= sacul herniar iese complet din perete

Hernie intraparietala= sacul herniar este la nivelu pereteui

Hernie interna = sacul herniar este in interiorul cavitatii Hernie reductibila = viscerul exteriorizat poate fi readus in abdomen Hernie ireductibila sau incarcerata Manevra taxis = reducerea manuala a sacului de hernie Hernie strangulata = hernia in care vascularizatia viscerului exteriorizat este compromisa,de obicei la nivelul colului Hernia Richter = hernia in cazul careia continutul sacului consta doar dintr-un perete intestinal (intotdeauna cel antimezenteric) (strangularea intestinului poate sa apara fara ocluzie intestinala concomitenta).

Regiunile herniare

= zonele unde aponevrozele si fasciile sunt lipsite de suportul protector al muschilor striati - regiunile inghinale - ombilicul - linia alba - linia semilunara alui Spieghel - diafragmul - perineul, triunghiul lombar superior Grinfeltt, trigonul lombar inferior Petit, gaurile obturatorii si sciatice

Anatomia regiunii inghinale

Canalul inghinal = interstitiul dintre m. oblic intern si m. transvers abdominal, care este strabatutde funiculul spermatic la si de lig. rotund al uterului la.

Anatomia regiunii inghinale Peretii canalului inghinal : - anterior aponevroza m. oblic extern - superior - mm. oblic extern si transvers abdominal - inferior - ligamentul inghinal Poupart, se ntinde ca un jgheab ntre spina iliac antero-superioar [SIAS] i tuberculul pubic [TP]) - posterior fascia transversalis = portiune a fasciei endoabdominale care se afla posterior de m. transvers abdominal si il depaseste inferior - acest perete este inegal ca structura, el primind intariri fibruase individualizate sub forma a doua ligamente : medial lig. lui Henle si lateral lig. Interfoveolar Hasselbach

Anatomia regiunii inghinale

Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o deschiztur oval (2.5-3 x 1-2.5 cm) situat deasupra pubisului (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca o sprtur n aponevroza muchiului oblic extern, avnd axul paralel cu fibrele acestei aponevroze. Este mrginit - supero-medial de stlpul medial (crus mediale) al lig. inghinal, - infero-lateral de stlpul lateral (crus laterale), - antero-lateral de fibrele intercrurale (fibrae intercrurales), - postero-medial de poriunea reflectat a ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles). N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat de zona fibrelor intercrurale (n caz de forare a orificiului inghinal superficial se produce dezlnarea acestora, adic rarefierea texturii lor). Prin inelul inghinal superficial se angajeaz n canalul inghinal, cordonul spermatic la brbat (respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie)

Anatomia regiunii inghinale

-

Inelul profund Marginea mediala aponevroza transversului si fascia transversalis - este fibroasa, definibila si palpabila = marginea refacuta de chrurgi in hernioplastii Marginea laterala m. transvers abdominal - moale, elastica, musculara, indistincta, incat poate sa nu fie recunoscuta in cadrul examinarii dinspre posterior

- M. oblic intern acopera inelul profund, si formeaza un mecanism obturator ascunde vederii inelul profund si impiedica palparea lui dinspre anterior

Anatomia regiunii inghinale

Cordonul spermatic incepe la nivelul inelului profund - contine : canalul deferent si a. deferenta, a. si vv. testiculare, limfatice, nervi vegetativi, tesut adipos - distal , in special dupa tubercululu pubian se afla venele plexului pampiniform, lacare ajung vv. testiculare - la nivelul inelului profund elemetele cordonului spermatic se separa : canalul deferent impreuna cu artera sa coboara pana la tubii seminiferi, in timp ce vasele spermatice, limfaticele si gg. dreneaza spre regiunea renala

Trigonul Hesselbach spatiul dintre lig. Lui Henle si cel interfoveolar; locul de debut al herniilor directe

Anatomia regiunii inghinale Plici abdominale: - plica ombilical median (ridicat de urac = vestigiu al canalului allantoidian care la ft unete vezica urinar cu allantoida, membran extraembrionar ce joac un rol important n dezvoltarea placentei)

- plica ombilical medial (ridicat de a. ombilical, ram al a. hipogastrice; cu ex-cepia primilor centimetri, se oblitereaz dup natere); - plica ombilical lateral (ridicat de a. epigastric inferioar);

Anatomia regiunii inghinale

Fosete abdominale: - foseta inghinal supravezical: delimitat de plica ombilical median i cea medial; situata inapoia Lig. lui Henle, dublat anterior de tendonul conjunct herniile sunt exceptionale (h. oblice interne) - foseta inghinal medial (corespunde trigonului Hesselbach): delimitat de plica ombilical medial i cea lateral; reprezint sediul herniilor inghinale directe (n caz de slbire a tonusului peretelui abdominal la acest nivel); - foseta inghinal lateral: este situat lateral de plica ombilical lateral i constituie sediul herniilor inghinale oblice externe (cel mai frecvent tip de hernii, care reprezint practic cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).

Anatomia regiunii inghinale

Nervii ilioinginali si iliohipogastrici, care se suprapun, sunt nervi senzitivi pentru pielea regiunii inghinale, baza penisului si partea mediala superioara a coapsei; origine T12 si L1

Ramura genitala a genitofemuralului este atat motor ( m. cremaster) cat si senzitiv (pielea de pe aceeasi parte a scrotului/ labiei); origine la L1L2; poate substitui nervul ilioinghinal cand acesta este deficitar; coboara de-a lungul tractului iliopubic si acompaniaza vasele cremasterice de obicei este sectionat in timpul hernioplastiei aterioare

Anatomia regiunii femurale

Regiunea femural = regiune anatomic situat la baza (rdcina) membrului inferior, ntre ligamentul inghinal i scheletul osos al bazinului (iliac, pubis), alctuit din dou spaii (lacuna neuromuscular, situat superolateral, i lacuna vascular, situat inferomedial) delimitate ntre ele prin bandeleta iliopectinee (ntins ntre emi-nena iliopectinee, de la mijlocul conturului osos, i lig. inghinal) reprezint o alt zon slab a peretelui abdominal anterior, pe unde se pot produce herniile femurale.

Coninutul lacunei musculare este

reprezentat de: - pntecul musculoaponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac); - N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Coninutul lacunei vasculare este reprezentat,

dinspre lateral spre medial, de: - ram femural al N. genitofemural; - a. femural; - v. femural; - limfonodul CloquetRosenmller, n aria canalului femural.

Anatomia regiunii femurale

Din aponevroa muchiului oblic extern pleac fibre care formeaz urmtoarele formaiuni: - arcul iliopectineu: separ lacuna vascular de lacuna neuromuscular; - lig. lacunar Gimbernat: delimiteaz medial lacuna vascular; - lig. reflex Colles: este o reflectare a aponevrozei m. oblic extern ce formeaz stlpul posterior al inelului inghinal superficial; - lig. inghinal = peretele inferior al canalului inghinal

Anatomia regiunii femurale

Canalul femural (Anson Mc Vay): - canal conic, n lungime de 1,25 cm; - are drept capt proximal inelul femural; - mrginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu cu fascia sa, medial de marginea semilunar a lig. lacunar i lateral de v.femural; - cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se gsete chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele epigastrice inferioare sunt lng marginea sa anterolateral; - mai mare la femei dect la brbai, parial datorit lrgimii mai mari a pelvisului feminin, dar n parte i datorit dimensiunii mai mici a vaselor femurale; - inelul femural conine n aria sa limfonodulii inghinali profunzi (reprezentai n principal de limfonodulul CloquetRosenmller).

Tipuri de hernii femurale

La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) dup raportul cu elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai multe tipuri: - hernie femural clasic (prin inelul i apoi canalul femural); - hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat); - hernie produs prin loja vascular: naintea vaselor femurale (hernie Moschcowitz), napoia vaselor femurale (hernie Glasser), printre vasele femurale. - coexistenta herniei femurale cu hernia inghinala hernia Berger

Inelul femural fiind de regula mic si inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic, iar organele din el sunt predispuse la strangulare Continutul sacului de regula intestin sau epiplon Simptomatologia e comuna, fenomenele durerase fiind mai evidente

Orificiul miopectineal Fruchaud

este mai important s se observe c toate herniile inghinale ncep la nivelul unei singure zone slabe pe carede a denumit-o orificiul miopectineal decat sa fie privite sub variatele prezentri clinice (de ex. indirect, direct, femural, interstiial)

Orificiul miopectineal superior muschii oblic intern si transvers abdominal - lateral muschiul iliopsoas - medial muschiul drept abdominal - inferior - pecten pubis - tapetat pe suprafata interna de fascia transversalis - traversat de cordonul spermatic si vasele femurale

- superior muschii oblic intern si transvers abdominal - lateral muschiul iliopsoas - medial muschiul drept abdominal - inferior - pecten pubis - tapetat pe suprafata interna de fascia transversalis - traversat de cordonul spermatic si vasele femurale

Hernia inghinala= protruzia unui sac peritoneal prin fascia transversalis , care traverseaza orificiul miopectineal

Ligamentul inghinal si insertia sa mediala larga, recurbata, lacunara pe pecten pubis sunt doar slab atasate pe tractul ileopubic adiacent si fascia transversalis , si totodata sustin puternic orificiul miopectineal, ambele separand hernia inghinala de cea femurala (definind marginea mediala a orificiului femural) Pasajul testiculului prin peretele abdominal largeste si slabeste orificiul miopectineal deasupra ligamentului inghinal, predispunand barbatii la hernii directe si indirecte La femei , diametrul crescut al pelvisului , comparativ cu barbatii, mareste proportional canalul femural, predispunand femeile la hernii femurale

ETIOPATOGENIE

CONGENITALE

DOBANDITE

Perete abdominal incomplet dezvoltat

Persistenta canalului peritoneo-vaginal

Scaderea rezistentei peretelui abdominal

Cresterea presiunii intraabdominale

Factori generali ce influenteaza anatomia si calitatea structurilor peretelui abdominal Discolagenoze

Boli consumptive : afectiuni inflamatorii acute, cronice, neoplazii

Obezitatea, hipotiroidia

Decompensari ascitice de origine cardiaca sau hepatica Sexul, care prin particularitatile anatomice specifice la explica frecventa h. femurale la acestea

FACTORI DETERMINANTI (PRESIONALI)

Eforturi mici dar repetate (tusea cronica, constipatia disuria)

Eforturi mari brutal efectuate

VARIANTE ALE H. INGHINALE

H. INGHINALE OBLICE EXTERNE

H. INGHINALE DIRECTE

H. INGHINALE OBLICE INTERNE

CONGENITALE

DOBANDITE

Herniile inghinale
Hernii inghinale congenitale
- sunt consecina persistenei canalului peritoneovaginal, care normal se oblitereaz dup natere i rmne ca lig. Cloquet n interiorul cordonului spermatic, iar n caz de fibrozare parial d natere aa-numitelor inele Ramonede - se descriu: - Hernii peritoneo-vaginale: canal complet permeabil, coninut herniar n contact cu testiculul; posibil asociere a hidrocelului comunicant (dispare n clino-statism); - Hernii peritoneo-funiculare: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului; - Hernii vaginale nchistate: la situaia anterioar se adug hidrocelul; - Hernii funiculare cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al canalului Nck): ntre sacul herniar i vaginala testicular se interpune un chist de cordon;

Herniile inghinale
N.B.: 1. n hernia inghinal congenital (posibil manifestare la maturitate), elementele funiculului spermatic sunt dispuse circumferenial fa de sacul herniar, n timp ce n hernia dobndit, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent superolateral de acesta) posibil orientare diagnostic intraoperatorie.

2. Hernia congenital se asociaz adesea i cu anomalii de migrare a testiculului, descriindu-se: - hernie inghino-properitoneal (testiculul blocheaz orificiul profund, o parte a sacului her-niar insinundu-se ntre peritoneu i fascia transversalis); - hernie inghino-interstiial (testicul oprit n plin traiect inghinal); - hernie inghino-superficial (testiculul blocheaz orificiul superficial, fiind depit parial de sacul herniar care se insinueaz ntre aponevroza oblicului extern i piele).

Herniile inghinale
Hernii inghinale castigate
Se descriu: - punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar profund; - hernie interstiial: sac aflat n plin canal inghinal; - bubonocel: fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial; - hernie inghino-funicular: sacul depete orificiul inghinal superficial; - hernie inghino-scrotal: sac ajuns n bursa scrotal;

Herniile inghinale
Hernii directe
-

Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, si sunt supranumite de slabiciune Sacul herniar este globulos, cu gatul larg iar traiectul antero-posterior. La palpare se percepe defectul larg situat medial de pulsatiile a. epigastrice inferioare

Herniile inghinale
Hernii inghinale oblice interne
-

Se produc la nivelul foselor inghinale mediane Sunt exceptional de rare deoarece acest segment parietal este puternic intarit de ligamentul Collesi (stalpul posterior al orificiului inghinal sperficial), tendonul conjunct, si ligamentl Henle.

Herniile inghinale
Diagnostic
Simptomatologie: dominat n general de durere
perceput ca senzaie de greutate, traciune, dar care poate s aib caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism

Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu att n ortostatism, ct i n clinostatism):

- n caz de hernie inghinal indirect care a depit orificiul inghinal superficial, se constat deformare pseudotumoral parietal ce se ntinde, n funcie de stadiul evolutiv, ntre orificiul inghinal superficial i hemiscrotul corespunztor; - n caz de hernie inghinal direct se constat deformare predominant n regiunea peretelui anterior al canalului inghinal; - deformarea dat de hernia inghinal e plasat clasic superior de linia lui Malgaigne, n timp ce deformarea dat de hernia femural este situat sub aceast linie.

Herniile inghinale
Diagnostic
Examen local:
- inspecie: deformare parietal ntr-o regiune anatomic cunoscut a fi sediul unor puncte slabe preformate caracter mai pronunat n ortostatism, cu eventual reducere parial sau total la trecerea n clinostatism; bolnavului n ortostatism i se cere s tueasc se observ accentuarea deformrii ( expansiune la tuse ); - palpare: - se examineaz formaiunea deformant ca orice alt formaiune tumoral (apreciere a formei, dimensiunilor, consistenei, structurii, conturului, sensibilitii), cu constatare a plasrii unuia din poli n zona unui orificiu herniar; - se evalueaz reductibilitatea prin presiune manual (n ortostatism i clinostatism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului i elasticitii orificiului herniar (n cazul herniei inghinale, se caut palparea pulsaiilor arterei epigastrice inferioare); - coninutul sacului herniar poate fi apreciat att prin palpare (caracter renitent-elastic enterocel, consisten moale cu suprafa granular epiplocel) ct i prin percuie (matitate, timpanism, etc.) sau auscultaie (prezen sau absen a zgomotelor peristaltice); - bolnavului n ortostatism i se cere s tueasc n prezena vrfului indexului introdus n canalul herniar se percepe lovitura viscerului n degetul explorator ( impulsiune la tuse ).

Herniile inghinale
Diagnostic

a) al herniei inghinale se face cu: - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame; - adenopatii inghinale; - chisturi de cordon; - hidrocel; - varicocel; b) n cazul herniei femurale se face cu: - hernia inghinal; - hernia obturatorie; - adenopatia femural; - ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie s cuprind urmtoarele: tipul anatomoclinic (inghinal, femural, etc.), varietatea (direct, indirect), eventualul stadiu complicat.

Diagnostic diferenial

Herniile inghinale Complicatii

1. Strangularea herniar: - este complicaie de temut (potenial letal crescut), ce se situeaz pe primul loc ca frecven i justific, n ultim instan, indicaia chirurgical absolut n cazul oricrei hernii ce prezint risc de dezvoltare a acestei complicaii (strangularea este n primul rnd apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil); - este o form de hernie ireductibil n care viscerul herniaz brusc (presiune abdominal crescut ce foreaz orificiul herniar) dar nu mai poate reveni n cavitatea peritoneal n condiiile unui inel fibros inextensibil stnjenire a circulaiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaz constricia jenare a circulaiei arteriale, cu ischemie i producere de leziuni ireversibile (gangre-n).

Herniile inghinale

Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate: - stadiu congestiv (staz venoas): organ rou-violaceu, edemaiat, cu funcie pstrat (este stadiu reversibil n condiiile aplicrii unui tratament corect); - stadiu ischemic: organ violaceu-nchis, cu echimoze subseroase; anul de strangulare prezint leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic n sacul herniar; - stadiu de gangren cu perforaie i peritonit herniar (se poate asocia peritonit ge-neralizat). Clinic evolueaz cu dureri extrem de puternice (cu agitaie psihomotorie) i semne de ocluzie (n cazul existenei unei anse intestinale n sacul herniar, dar posibil i n cazul strangulrii epiploonice, prin pareza intestinal reflex secundar). Explorarea radiologic poate gsi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).

Herniile inghinale
Forme patologice particulare: - pensarea (ciupirea) lateral (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone antimezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluie rapid spre sfacel i flegmon piostercoral; clinic se constat accelerare paradoxal a tranzitului (holera herniar a lui Dieulafoy); - strangularea retrograd (hernia Maydl, n W): se caracterizeaz prin interesre a 3 bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia, de legtur, intraabdominal (aceasta este afectat cel mai frecvent de procesul ischemic trebuie investi-gat cu atenie ntreg coninutul sacului herniar nainte de eliberarea lui n cavitatea abdominal). hernie Richter (ciupire lateral)

hernie retrograd Maydl

Herniile inghinale

2. Peritonita herniar: produs de traumatisme sau corpi strini intestinali ce deter-min perforaia anselor din sac. 3. Tuberculoza herniar: asociat tuberculozei peritoneale. 4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organelor coninute n sac. 5. Corpi strini herniari intrasaculari: provenien din tubul digestiv. 6. Ireductibilitatea herniar: expune la complicaii (ruptur posttraumatic a visceru-lui coninut, strangulare, peritonit) prezint indicaie absolut de intervenie chirurgical.

Herniile abdominale
- anatomie patologica defectul parietal preexista real sau virtual si este specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominal invelisurile herniei specifice zonelor topografice ale peretelui abdominal -sunt reprezentate de toate elementle musculo-aponevrotice ale regiunii respective,preluate si impinse la exterior de catre organul ce herniaza, modificare structural in fuctie de vechimea herniei - sacul herniar element comun organul herniat cel mai frecvent reprezentat de epiplon (epiplocel ) sau intestinul subtire ( enterocel ) cu varietatea h. Littre (diverticul Meckel )

Herniile inghinale
Tratament
Tratament conservator (ortopedic):

- indicat in mod exceptional, in cazul pacientilor multitarati care nu pot suporta o agresiune anestezico-chirurgicala minima(insuficien cardiac decompensat, ciroz hepatic decompensat cu ascit, insuficien respiratorie cronic); - realizeaz meninerea herniei n stare redus prin aplicarea de centuri; - efecte negative n timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate i fibrozare consecutiv, ce poate favoriza producerea de strangulri herniare

Herniile inghinale
Tratament

Hernioplastia inghinala (1) inchiderea aponevrozei orificiului miopectineal atat cat este necesar; (2)consolidarea fasciei transversalis deficiente cu proteze sintetice; (A) abord anterior prin incizie inghinala; (B) abord posterior hernioplastie properitoneala.

Herniile inghinale Hernioplastia anterioara clasica -tehniciTehnica Marcy Operatia Bassini

Tehnica McVay-Lotheissen

Herniile inghinale Hernioplastia anterioara clasica -timpi

Disectia canalului inghinal- deschiderea canalului inghinal, sectionarea m. cremaster si a manunchiului vasculonervos al acestuia pentru a evidentia orificiul profund, mobilizarea cordonului spermatic, evaluarea aponevrozei transversului, eliminarea sacului peritoneal, indepartarea lipoamelor cordonului siincizii de relaxare atunci cand sunt necesare
Refacerea orificiului miopectineal Inchiderea canalului inghinal atasarea capatului distal al cremasterului sectionat trebuie atasat la inelul superficial pentru a suspenda testiculul; refacerea aponevrozei m. oblic extern

Herniile inghinale
Hernioplastia anterioara clasica -refacerea orificiului miopectinealTehnica Marcy
Tehnica BassiniShouldice
Reface anatomia inelului profund prin plasarea a 1-2 fire la nivelul arcului aponevrotic al m. transvers si tractul iliopubic, imediat medial de cordonul spermatic; recomandata pt. h. directe Reface orificiul miopectineal superior de ligamentul inghinal; ligatura inalta a sacului herniar si unirea tendonului conjunct si a m . oblic intern la ligamentul inghinal prin fire separate/ imbricare cu fir continuu; se adreseaza tuturor h. directe si indirecte. - Refacerea arcului aponevrotic al transversului se face prin suturarea la lig. Cooper- medial si teaca femurala lateral; reface cele 3 zone vulnerabile ale orificiului miopectineal: inelul profund, triunghiul Hasselbach si canalul femural; este recomandata pt. tote cele trei tipuri de hernii ale zonei inghinale.

Tehnica McVay

Tehnica Bassini

Tehnica Shouldice

Herniile inghinale Hernioplastia posterioara

Abordul spatiului properitoneal - median Cheatle-Henry pentru herniile femurale strangulate - incizie transversala mica la nivelul cadranului inferior Nyhus Cura consta in inchiderea directa a spatiului prin suturarea tractului iliopubic la arcul aponevrotic al transversului si ingustarea inelului profund cu ajutorul catorva fire plasate lateral de cordonul spermatic.

Herniile inghinale
Hernioplastii cu plasa- materiale protetice
Marletex, Trelex, Prolene tesatura de fire monfilament de polipropilena
Poroase, usor elastice, semirigide, ralativ grele, avand memorie plastica se curbeaza atunci cand sunt intinse in 2 directii diferite Poroase, usor elastice, semirigide, ralativ grele, avand memorie plastica se curbeaza atunci cand sunt intinse in 2 directii diferite Poros, moale, dantelat, suplu, elastic, fara memorie plastica, cu o textura granulara ce impiedica alunecarea Plat, suplu, prezinta din fabricatie din loc in loc pori microscopici in care cresc fibroblasti dar in care lichidul sero-sanghinolent nu stagneaza

Plasa Surgipro tesatura din fibre impletite de polipropilena Mersilene fibre pure, netratate si impletite de poliester Dacrom Gore-Tex politetrafluoroetilena expandata

Herniile inghinale
Hernioplastii cu plasa- materiale protetice

Protezele din polipropilena si poliester determina raspuns fibroblastic prompt si sunt rapid integrate in organism cu o inflamatie minima. Gore-Tex este inert, nu determina fibroplazie sau inflamatie (nu se integreaza in tesuturi ci este separat prin incapsulare 30-40 zile) Protezele permanente din poliester si polipropilena nu trebuie niciodata sa aiba contact direct cu viscerele abdominale (ocluzie intestinala si ocluzie); interpunerea deomentului sau a unei proteze resorbabile (polyglatin910 , acid poliglicolic) intre proteze permanenta si intestin.

Herniile inghinale
Hernioplastia tension-free Lichtenstein

Plasa de polipropilena de 8X16 cm, despicata pe o lungime de 2 cm la nivelul marginii inferioare pentru a permite acomodarea cordonului spermatic. Proteza este suturata circumferential la m. oblic intern, teaca dreptilor, lig. inghinal. Disectia include si cautarea h. femurale si sectionarea m. cremaster, a vaselor cremasterice si a n. genital pentru a subtia cordonul. Capetele protezei sunt trase in mod egal in jurul canalului inghinal, iar marginea inferioara a fiecaruia este suturata la ligamentul inghinal

Hernioplastia tension-free Lichtenstein

Herniile inghinale
Hernioplastii properitoneala cu plasa

Tehnica Stoppa Marea proteza de intarire a sacului visceral (GPRVS) - se poate realiza uni- sau bilateral; - este de ales pentru toate herniile inghinale complexe, precum herniile recurente si cele determinate de boli ale tesutului conjnctiv; - utilizeaza o proteza neresobabila larga ce inlocuieste functional fascia transversalis; proteza aera la sacu visceral si face ca peritoneul sa fie inextensibil sisa nu poata iesi prin orificiul miopectineal sau prin zonele slabe diacente; refacerea defetului peretelui abdominal nu este necesara.

Herniile inghinale
Hernioplastii properitoneala cu plasa
Se realizeaza prin incizie abdominala transversala evita disectia canalului inghinal si este preferata la barbatii cu hernii inghinale recurente dpa o tehnica clasica. Frecvent la nivelul protezei largi se realizeaza o despicatura pentru adaptarea cordonului spermatic la nivelul inelului profund; capetele despicaturii suturate strans in jurul elementelor cordonului tin pe loc proteza. Efectuarea despicaturii la nivelul plasei nu este necesara daca elementele cordonului spermatic sunt disecate de peritoneul la care sunt atasate prin fascia transverslis; elementele cordonului pot fi lasate langa peretele pelvisului, iar proteza properitoneala le va acoperi impreuna cu inelul profund si orificiul miopectineal.

Herniile inghinale
Hernioplastii properitoneala cu plasa

Materialul protetic preferat este Mersilene suplu, elastc, ramane pe loc fara a fi suturat, se conformeaza curburii complexe a pelvisului si induce o integrare fibroblastica prompta; -polipropilena semirigida plasarea catorva fire; -Gore-Tex necesita fire neesorbabile. GPRVS reprezinta o tehnica eficienta, anatomica si tension- free. Cand este corect facuta, realizeaza vindecarea tuturor tipurilor de hernii inghinale, chiar si a celor femurale prevasculare, iar recuperarea este rapida si disconfortul minim.

Complicatii
Orhita ischemica si atrofia testiculara
-etiologia tromboza cordonului spermatic ce implica o congestie venoasa intensa trauma chirurgicala asociata disectiei pentru indepartarea completa a unui sac larg de hernie inghinala indirecta; -testiculul si cordonul spermatic se tumefiaza, devin de consistenta crescuta, sensibile, dureroase si retractate; procesul dureaza 6-12 saptamani si se poate remite complet sau se poate termina cu atrofierea testiculului; -diminuarea incidentei neexcizarea portiunii distale a sacului de hernie indirecta atunci cand nu este nevoie , nedisecarea sub tuberculul pubian, neredisecarea unui canal inghinal si a unui cordon spermatic la un pacient care este predispus complicatiei datorita unei hernioplastii anterioare, vasectomii, hidrocelectomii sau altor interventii chirugicale inghinale sau scrotale; in ultimele cazuri este preferata hernioplastia properitoneala cu plasa.

Complicatii
Nevralgia reziduala cronica
-este determinata de 1) traumatismul nervilor senzitivi inghinali in timpul hernioplastiei sau 2) dupa hernioplastie datorita tesutului cicatricial contractat sau granuloamelor inflamatorii adiacente; -neurinomul se dezvolta prin proliferarea fibrelor nervoase in afara neurilemei unui nerv care a fost sectionat complet sau incomplet - durerea -variaza ca intensitate, poate fi indusa de modificari ale pozitiei, si nu prezinta exacerbari paroxistice spontane ; in zona leziunii este prezenta hiperestezia iar percutarea locului poate da durere sub forma de junghiuri

-durerea prin dezaferentare sub forma de arsura, permanenta si cu exacerbari paroxistice; debutul tipic este tardiv, dupa cl putin o saptamana, iar percutia locului nu determna accentuarea durerii.

Complicatii
Recurentele
Sunt determinate de: - tensiunea excesiva la nivelul suturilor; - tesuturi insuficiente; - hernioplastii inadecvate; - hernii nedepistate. Recurentele indirecte sunt de terminate de excizia insuficienta a capatului proximal al sacului, refacerea insuficienta a inelului profund si de atrofia mecanismului obturator. Majoritatea recurentelor sunt directe si apar de obicei in zona tuberculului pubic, unde se inregistreaza cea mai mare tensiune la nivelul liniilor de sutura Pentru tratarea cu succesa herniilor recurente sunt recomandate hernioplastiile cu plasa. Recurentele paraprotetice sunt determinate de proteze care sunt prea mici; recurentele dupa hernioplasti anterioare cu proteze se trateaza properitoneal cu o a doua proteza sau anterior cu o proteza tip plug