Problemas Mieloproliferativos

Su fisiopatologa involucra la expansion clonal de un progenitor hematopoytico pluripotencial, con la sobreproduccin de uno o mas de los elementos formes de la sangre. Estas entidades pueden transformarse en leucemias agudas de manera natural o como consecuencia de tratamiento mutgeno.

 La policitemia vera, mielofibrosis idioptica, trombocitosis esencial y la leucemia mieloide crnica suelen clasificarse como desordenes mieloproliferativos crnicos. LMC es genotpicamente distinta de los otros desrdenes.

Policitemia vera
Desorden clonal que involucra un progenitor hematopoytico pluripotencial en el que hay una acumulacin de eritrocitos fenotipicamente normales, granulocitos y plaquetas en ausencia de un estmulo fisiolgico reconocible.

 El ms comn de los desrdenes. Ocurre en cerca de 2 por 100,000 hab. Se ha documentado transmisin vertical, base gentica?. Afecta todas las edades, con leve predominancia masculina, sin embargo en la edad reproductiva predomina el sexo femenino. Etilologa desconocida.

 En contraste con las clulas progenitoras eritroides normales, las de la policitemia vera pueden crecer in vitro en ausencia de eritropoyetina debido a hipersensibilidad al factor de crecimiento tipo insulina I. Esta anormalidad fenotpica no es especfica para PV y se ha documentado en la trombocitosis esencial y policitemias secundarias. Las clulas progenitoras eritroides de la PV son mas resistentes a la apoptosis inducida por deprivacin de eritropoyetina.

 Los progenitores eritroides en la PV no se dividen mas rapidamente que sus contrapartes normales, pero se acumulan debido a que no senescen normalmente. Las clulas progenitoras hematopoyticas transformadas en la PV, como en otros desrdenes neoplsicos, exhiben dominancia clonal y suprimen la proliferacin de celulas progenitoras normales. Consecuentemente, los elementos formes circulantes representan slamente progenie del clon transformado.

Manifestaciones Clnicas
Esplenomegalia masiva puede ser el signo inicial. Hb/ Ht elevados. Slo el prurito asociado al agua distingue la PV de otras causas de eritrocitosis. Eritrocitosis no controlada conlleva: sntomas neurologicos (vertigo, tinnitus, cefalea, trastornos visuales). HT sistlica tambien acompaa a la masa elevadad de GRs. Trombosis venosa y/o arterial. Isquemia digital.

 Trombosis venosa intraabdominal es comn y es severa cuando compromete la vena heptica (Sx. de Budd-Chiari). Otras manifestaciones: equmosis espontnea, epistaxis, STD, hiperuricemia. La hipoxia es el nico estmulo fisiolgico que incrementa el nmero de clulas productoras de eritropoyetina.

Diagnstico
Ht/Hb elevadas, comparar con niveles previos. Debido a que los niveles de Ht/Hb son afectados por el volmen plasmtico, debe determinarse la masa eritrocitaria para distinguir entre eritrocitosis absoluta de la relativa por reduccin del volmen plasmtico (eritrocitosis espuria, por stress o Sx de Geisbock).

Causas de Eritrocitosis Absoluta

Hipoxia Intoxicacin por monxido de Carbono Altitud elevada Enfermedad Pulmonar Hb de alta afinidad Sindrome sueo-apnea Disfuncin del centro respiratorio Hipoventilacin en posicin supina Shunt cardaco de derecha a Izquierda Enfermedad Renal, quistes renales, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal, GMN focal, transplante renal, tumores, hipernefroma, quistes renales. Hepatoma Meningioma

Estableciendo la causa de eritrocitosis ERITROCITOSIS ABSOLUTA

ERITROYETINA PLASMATICA ELEVADA

ERITROPOYETINA PLASMATICA NORMAL

- HIPOXIA - PRODUCCION AUTONOMA DE ERITROPOYETINA

- HIPOXIA (no se excluye) - Hb de alta afinidad - Policitemia vera

- Evaluar funcion pulmonar - TAC abdominal para evaluar anatomia renal y heptica.

Criterios Sugeridos para el Diagnstico Clnico de la Policitemia Vera

Masa eritroctica elevada Saturacin arterial de oxgeno normal Esplenomegalia En ausencia de esplenomegalia: Leucocitosis y trombocitosis (Dx asegurado) El nivel de eritropoyetina en plasma es un test diagntico til en pacientes con eritrocitosis aislada, ya que un nivel elevado esencialmente excluye la policitemia vera como la causa de la eritrocitosis.

 En la PV, en contraste con la eritrocitosis inducida por eritropoyetina, el volmen plasmtico est frecuentemente elevado, enmascarando la expansin de GRs, sobre todo en pacientes con esplenomegalia importante, pueden tener Ht normal. Otros exmenes tiles son: conteo de GRs, volmen corpuscular medio (CMV) y el ancho de distribucin de GRs (RDW). Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada. Acido rico elevado.

Unicamente tres situaciones causan eritrocitosis con microcitosis: 1. -talasemia (RDW normal). 2. Eritrocitosis por hipoxia (RDW elevado) 3. Policitemia vera (RDW elevado). El FSP puede ser ilegible por la marcada elevacin en el conteo de rojos. La biopsia/aspirado de MO usualmente no es necesaria a menos que se quiera establecer la presencia de mielofibrosis.

Complicaciones
1. Eritromelalgia: etiologia desconocida, involucra primariamente las extremidades inferiores y se manifiesta por: Eritema, calor y dolor en el miembro afectado con infartos digitales ocasional. Responde usualmente a salicilatos.

2. Trombosis intravascular en organos vitales (rion, corazon, cerebro, pulmones). Sobre todo en la paciente con esplenomegalia masiva. Un Ht/ Hb "normal" en un paciente con policitemia vera con esplenomegalia masiva debe ser considerado como indicativo de masa eritrocitaria elevada hasta demostrar lo contrario.

Tratamiento
La meta es mantener la Hb 14 g/dL en el hombre y 12 g/dL en la mujer para evitar las complicaciones. La Flebotoma inicial reduce la hiperviscosidad disminuyendo la masa eritrocitaria al nivel normal. Las subsecuentes (cada 3 meses) mantienen esa masa en el valor normal e inducen un estado de ferropenia que previene su re-expansin acelerada.

 La trombocitosis no se relaciona con trombosis en la policitemia vera; No se recomienda el uso de ASA a menos que sea para Tx de eritromelalgia Tampoco se usan anticoagulantes orales Alopurinol en la hiperuricemia. Hidroxiurea, interferon (IFN)-, y psoralenos con luz UV en el rango A (PUVA) son utiles en el Tx del prurito refractario a antihistamnicos.

Mielofibrosis Idioptica
Metaplasia mieloide agnognica o mielofibrosis con metaplasia mieloide. Etiologia desconocida. Caracterizada por fibrosis medular, metaplasia mieloide con hematopoyesis extramedular y esplenomegalia. Afecta individuos de la 6 dcada de la vida en adelante.

Causas de Mielofibrosis
Ca metastatico a la mdula sea Infeccion Linfoma Enfermedad de Hodgkin Leucemia aguda (linfoide o mieloide) Leucemia de clulas velludas Mieloma multiple LMC Policitemia vera Mastocitosis sistmica SLE Osteodistrofia renal

Manifestaciones Clinicas
No signos ni sntomas especificos. La mayora son asintomticos. Usualmente se detectan por el hallazgo de esplenomegalia y/o hemograma anormal. FSP con caractersticas de hematopoyesis extremedular: eritrocitos en lgrima, nucleados, mielocitos y promielocitos. Puede haber mieloblastos, pero no tienen significancia pronstica.

 La anemia, usualmente leve al inicio, es la regla. El conteo de blancos y plaquetas pueden ser normales, altos o estar disminuidos. Leve hepatomegalia. LDH/ fosfatasa alcalina elevadas. El nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria puede estar baja, normal o elevada. La mdula pude ser difcil de aspirar. Rayos X revelan osteoesclerosis.

 La hematopoyesis extramedular exuberante puede causar: ascitis, HT pulmonar, obstruccin intestinal o ureteral, HTIC, tamponada cardaca compresin medular, ndulos cutneos. La esplenomegalia puede ser lo suficiente rpida para causar infarto esplnico con fiebre y dolor torcico pleuritico. Puede haber hiperuricemia con gota secundaria.

 La sobrevida media es de alrededor de 5 aos. No hay Tx especfico. La anemia puede ser exacerbada por ferropenia o dficit de acido flico. En algunos casos la piridoxina ha sido util. El uso de eritropoyetina puede agravar la esplenomegalia. De establecerse hiperesplenismo debe efectuarse esplenectoma. Transplante de MO en los jvenes.

Trombocitosis Esencial
Trombocitemia esencial, trombocitosis idioptica, trombocitosis primaria, trombocitemia hemorrgica. Sobreproduccin de plaquetas sin causa definida. Rara y de frecuencia no establecida. No hay marcador clonal que la distinga de las otras causas reactivas de trombocitosis.

Causas de Trombocitosis
Anemia ferropriva Hipoesplenismo Postesplenectomiaa Malignidad Colageno vasculopatas Enfermedad intestinal inflamatoria Infeccin Hemolisis Hemorragia Policitemia vera Mielofibrosis idioptica LMC Anemia sideroblstica idioptica Mielodisplasia Post ciruga De rebote (correcin de deficiencia de vitamina B12 o folatos) Si el conteo plaquetario es > 2 106/L, la etiologia mas probable es un desorden mieloproliferativo.
a

Criterios que Sugieren el Dx Clnico de Trombocitosis Esenciala

Recuento plaquetario 500,000/L Ausencia de causa reconocible de trombocitosis reactiva Masa eritrocitaria normal Presencia de hierro medular (su ausencia es mas comn en la PV) Ausencia de mielofibrosis Ausencia de mielodisplasia clinicamente y por anlisis citogentico Esplenomegalia a El concepto que un conteo plaquetario > 1 106/L distingue la trombocitosis esencial de otras causas de trombocitosis no tiene validez clnica.

Manifestaciones Clnicas
No hay signos ni sntomas especficos. Puede presentarse como fenmenos hemorrgicos o trombticos expresados como equmosis ante traumas leves o por oclusiones microvasculares. Leve esplenomegalia. Anemia es rara. Leucocitosis con neutrofilia leve es frecuente.

 TP/ TPT normales. Tiempo de sangramiento/ agregacin plaquetaria alterados. Bx de MO revela hiperplasia e hipertrofia de megakariocitos con incremento de la celularidad. No Tx si el paciente est asintomtico. Tx con hidroxiurea o agentes alquilantes tiene riesgo de desarrollar leucemia aguda. Acido -aminocaproico en caso de Qx.