Ruptura Prematura de Membranas

Dr. Dante Flores Hernndez R1 Ginecologa y Obstetricia HGZ Norte

Definicin. Ruptura Prematura de Membranas

Solucin de continuidad o perdida de la integridad de la membranas corioamnioticas antes del trabajo de parto

Gua de Practica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino, Mxico: Secretaria de Salud; 2010.

Ruptura de membranas. Clasificacin

Segn el momento en que se presente, en relacin con el trabajo de parto, puede ser: Prematura: Cuando ocurre antes del inicio del trabajo de parto. Precoz: Cuando ocurre antes de la dilatacin completa. Tempestiva : Cuando ocurre con dilatacin completa. Tarda: Cuando ocurre en el periodo expulsivo.

Ruptura de membranas. Clasificacin

Segn la edad gestacional, puede ser: Pretermino: en embarazos menores de 37 semanas de gestacin. A trmino: cuando ocurre despus de las 37 semanas de gestacin.

Ruptura prematura de membranas

Segn la edad gestacional en funcin de la sobrevida neonatal Cercana a termino. Emb de 32-36 SDG1 (34-37 SDG2). Posibilidades de infeccin, asfixia y morbilidad bajas, posibilidades de sobrevida alta. Lejos de termino. Limite de viabilidad fetal 32 SDG1 (24-34 SDG2. Alto riesgo de morbimortalidad perinatal que disminuye conforme avanza la edad gestacional. Previable o del 2do trimestre. Antes del limite de viabilidad, morbimortalidad fetal muy alto
1. Gua de Practica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino, Mxico: Secretaria de Salud; 2010. 2. Ruptura Prematura de Membranas. FLASOG, GC, 2011, 1

Segn su tiempo de evolucin RPM prolongada. De 24 hrs hasta el 7mo da RPM muy prolongada. Mas de 7 das Periodo de latencia.

Intervalo comprendido entre la RPM y el inicio del trabajo de parto, su duracin es inversamente proporcional a la edad gestacional.
Vigil-De Gracia P, Savransky R, Perez Wuff JA, Delgado Gutierrez J, Nunez de Morais E. Ruptura Prematura de Membranas. FLASOG, GC, 2011. 1

Periodo de Latencia PRM a trmino: 80 - 90% ------ 24 horas 5% ------------ 72 horas RPM pretrmino: 70% ---------- 72 horas 50% ----------- 24 horas 10% ----------- 1 semana 10% ----------- 2 semanas

Epidemiologia
Afecta 2-3% de los embarazos 80% de RPM ocurren en embarazos a trmino. 20% de RMP ocurren en embarazos pretrmino. < edad gestacional > perodo de latencia. RPM en embarazos anteriores tienen una recidiva de 21%. RPM causa el 30-40 % de partos pretrmino. RPM se asocia de un 4-12% a infeccin perinatal, compresin del cordn umbilical, DPPNI, retencin de placenta, hemorragia postparto. 0.8% a spsis y 0.14% muerte materna
Gua de Practica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino, Mxico: Secretaria de Salud; 2010 L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007 .

Etiologa. RPM
Factor Etiolgico Mecanismo asociado

Iatrogenia Lesin directa a las membranas fetales durante su manipulacin Infeccin Mecnico Respuesta inflamatoria a activacin de la degradacin de tejido conectivo del corioamnios Sobredistensin y rotura mecnica de las membranas fetales por condiciones como polihidramnios o en embarazos de alto orden fetal Defectos de genes de colgenas que impiden la formacin de la matriz extracelular con propiedades mecnicas adecuadas (Sx de Ehlers Danlos).

Gentico Idioptico

Condiciones desconocidas que resultan en la activacin de la degradacin de la matriz extracelular de las membranas fetales

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Etiologa. Agentes infecciosos

Microorganismo mas frecuente

Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus grupo B (agalactiae) Gardnerella vaginalis Peptostreptoccus Haemophylus influenzae Enterococcus sp Fusobacterium sp Bacteroides fragilis Candida albicans

Frecuencia (%)
47-68 15-31 10-15 10-24 8-10 8 8 2-6 3-5 2

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Membrana corio-amniotica

La capa compacta del amnios soporta hasta el 75% de la fuerza tensil de las membranas corioamnioticas
L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Bacterias, virus o protozoarios

Reconocimiento de patrones moleculares de patgenos por receptores TLR en clulas de la madre y el feto

Activacin de la respuesta inmunolgica adaptativa

Secrecin de mediadores solubles incluyendo TNF- e IL1

Inflamacin

Corion, Amnios

Secrecin de Metaloproteasas de Matriz Extracelular 1,2,3,7 y 9

Reclutamiento de PMN y monocitos

Degradacin de la matriz extracelular del corioamnios

Rotura de Membranas

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Diagnostico
Clnico: Salida de liquido por genitales en ausencia de manifestaciones dolorosas. Especuloscopia. Abundante liquido en fondo de saco vaginal y salida del mismo a travs del OCE. Signos de Tarnier y Valsalva positivos

Manual de Normas y Procedimientos en Obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia Luiz Castelazo Ayala. Mxico. 2005

Diagnostico
Cristalizacin: Arborizacin tpica Sensibilidad: 96% Falsos +: contaminacin semen, moco cervical Falsos (-): 10% contaminacin con sangre
Manual de Normas y Procedimientos en Obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia Luiz Castelazo Ayala. Mxico. 2005

Diagnostico
Prueba de Nitrazina (pH vaginal)

pH vaginal. 4.5 5.5

pH LA. 7.0 7.5

Diagnostico
Sensibilidad: 93.3% Falsos (+): 1-17% contaminacin orina alcalina, meconio, semen, sangre, semen, mucus cervical, soluciones antisepticas, gel para USG

Manual de Normas y Procedimientos en Obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia Luiz Castelazo Ayala. Mxico. 2005

Diagnostico
Test de Lannetta Arborizacin tpica Sensibilidad: 96% Falsos +: contaminacin semen, moco cervical Falsos (-): 10% contaminacin con sangre
Manual de Normas y Procedimientos en Obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia Luiz Castelazo Ayala. Mxico. 2005

Diagnostico

Amnioinfusin con Indigo de Carmin

Complicaciones
Corioamnionitis Sepsis neonatal Hemorragia intraventricular Endometritis

Seguimiento y Manejo

Ruptura de Membranas

Pre viable (establecido por cada institucin) generalmente < 24 SDG

> 34 SDG

> 24 y < 34 SDG

Corioamnioitis

Si

No

-Manejo conservador -IMP -Antibiticos -Vigilancia materno fetal -No tactos vaginales -Tecoloticos PRN

Deterioro o > 34 SDG

Interrupcin de embarazo

Gua de Practica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino, Mxico: Secretaria de Salud; 2010.

Pretermino 25-36 SDG Sin indicacin de interrupcin inmediata del embarazo

Vigilancia

Manejo farmacolgico

Clnica: FC Fetal FC Materna Curva trmica materna Actividad o hipersensibilidad uterina Caractersticas de liquido amnitico

Laboratorio: BHC c/24 hrs PCR c/24 hrs Fosfatidilglicerol en pool de liquido amnitico vaginal Cultivo de liquido amnitico vaginal

Cefalosporina de 2da generacin. 1 gr IV c/6 hrs x 24 hrs posteriormente 500 mg VO c/6 hrs hasta interrupcin de embarazo Inductores de Maduracin Pulmonar

Manual de normas y procedimientos de Ginecologa y Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatologa,. Mxico. 2003

Indicacin para interrupcin de embarazo de 25-36 SDG

Datos Clnicos Criterios de Gibbs para corioamnionitis: Taquicardia fetal persistente (160 x) Taquicardia materna persistente (100 x) Hipertermia materna (>38 C) Dolor a la movilizacin uterina Actividad uterina Fetidez o pus de liquido amnitico Laboratorio

Protena C reactiva > 2 mg

Leucocitosis > 16 000 Neutrofilos en banda > 6 % Presencia de fosfatidilglicerol en pool de liquido amnitico

Manual de normas y procedimientos de Ginecologa y Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatologa,. Mxico. 2003

Configuracin de Diagnostico Embarazo de 25 a 36 SDG

Actividad Uterina Irregular

No tactos vaginales

Sin actividad uterina

No Uteroinhibicion Evolucin Espontanea

Descartar: Corioamnionitis (clnica y laboratorio) Prolapso de cordn SFA (RCTG >32 SDG) Malformaciones (USG)

< 25 SDG Parto vaginal

25 - 32 SDG Cesrea corporal

33 - 36 SDG Valorar condiciones obsttricas

Manual de normas y procedimientos de Ginecologa y Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatologa,. Mxico. 2003

 Evitar tactos vaginales Vigilar datos clnicos de corioamnionitis c/12 hrs

El Intervalo optimo entre el tx con corticosteroides y el parto deber ser > 24 hrs y <7 das de su inicio
Embarazos de 24-34 SDG con riesgo de parto pretermino son candidatas a tx con IMP No se recomienda el uso de tocoliticos de rutina en mujeres con RPMP sin actividad uterina

Mujeres con RPMP y actividad uterina en quienes este recomendado el uso de antibioticos y/o corticosteroides antenatales debe ser considerada la tocolisis

Gua de Practica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino, Mxico: Secretaria de Salud; 2010.

Tratamiento antimicrobiano Ampicilina 1 gr IV c/6 hrs

Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs x 10 dias

Amoxicilina / Ac. Clavulanico no deben emplearse en la RPM por su relacion con enterocolitis necrotizante.

Gua de Practica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino, Mxico: Secretaria de Salud; 2010.

Corioamnionitis

Definicin
Infeccin intraamniotica. Presencia de un cultivo positivo en liquido amnitico obtenido por amniocentesis. Corioamnionitis o infeccin ovular clnica. Presencia de sntomas en una paciente que tiene una infeccin intraamniotica. Corioamnionitis histolgica. Infiltrado de la placenta y membranas ovulares por PMN

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Etiopatogenia
Va ascendente desde la mucosa vaginal Va hematogena: Por grmenes provenientes de otro foco infeccioso o por spsis materna Va canalicular tubaria por contigidad (peritonitis apendicular) Complicacin de procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia) Pacientes con Trabajo de parto y factores de riesgo.

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Factores de riesgo
Trabajo de parto prolongado Paciente primigesta

RPM prolongado
Numero elevado de tactos vaginales en TDP Monitoreo fetal interno
L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Modelo de infeccin ascendente

1. Alteracin de la microbiologa vaginal 2. Extensin de la infeccin al tejido coriodecidual. 3. Invasin microbiana de la cavidad amnitica daando los anexos ovulares 4. Infeccin fetal por aspiracin y deglucin de liquido amnitico desarrollando posteriormente compromiso de diferentes rganos generando el sndrome de respuesta inflamatoria fetal

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Diagnostico clnico
Criterio Fiebre materna Taquicardia fetal Taquicardia materna Sensibilidad uterina Liquido amnitico de mal olor Frecuencia % 85-100 37-82 19-84 16-25 9-22

Corioamnionitis: Fiebre materna mas uno de los otros criterios

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Diagnostico por laboratorio

BHC Leucocitos Parmetro > 15 000 /mm3 Sensibilidad 70%

Test de liquido amniotico Tincin de Gram

Sensibilidad (%) 63

Especificidad %) 99

Interleuquina-6 (>11.3 ng/ml) Recuento de glbulos blancos (>50/mm3)

Glucosa (<14 mg/dl) Gram + IL-6 + Recuento GB + Glucosa

100 63
81 100

83 94
81 70

Correlacin de test de liquido amnitico y presencia de cultivo positivo en pacientes con membranas integras y dinmica uterina

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Tratamiento 1. Interrupcin de embarazo 2. Antibioticoterapia una vez hecho el dx

3. Hidratacin parenteral, valoracin de diuresis y SV con el fin de detectar spsis.

4. La va de interrupcin del embarazo no depende de la infeccin, pero esta debe ser en intervalo menor de 8 hrs a partir del dx
L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Antibioticoterapia
Antibitico Penicilina sodica + Gentamicina Ampicilina + Gentamicina Clindamicina + Gentamicina Ceftriaxona + Clindamicina Hongos: Fluconazol Alergia a penicilina: Eritromicina Dosis 5000000 U c/6 hrs IV + 180-240 mg / da IV 1 gr c/6 hrs IV +180-240 mg / da IV 600-900 mg c/8 hrs + 180-240 mg / da IV 1 gr c/12 hrs IV + 600-900 mg c/8 hrs IV 400 mg / da IV 500 mg c/6 hrs IV

Esquemas antibioticos de uso habitual en el manejo de corioamnionitis

L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007

Infeccin intraamniotica Se sabe que el parto prematuro idiopatico con membranas integras se asocia a cultivo positivo de liquido amnitico hasta en el 15% de los casos.
Sospecha de infeccin intra amnitica en pacientes con membranas integras Toma aislada de fiebre materna Dinmica uterina con tocolisis poco efectiva Taquicardia materna aislada Alguno de los anteriores asociado a leucocitosis materna Dinmica uterina asociada a foco infeccioso extrauterino Gestante portadora de DIU con dinmica uterina Metrorragia de causa desconocida
L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. 1 Ed. Espaa: Editorial Medica Panamericana;2007