Sunteți pe pagina 1din 47

Sindroame alterne

Sindroame bulbare
• Sindromul Avellis
– Ischemia nucleului
ambiguu, si inconstant a
tracturilor corticospinal si
spinotalamic
– Homolateral
• paralizia palatului moale,
a faringeluisi a corzii
vocale
– Heterolateral
• Hemianestezie disociata
(pierderea sensibilitatii
termoalgezice),
hemipareza
• Sindromul Schmidt
– Afectarea nucleului vagului,
spinalului, spinalului
accesor si a fasciculelor
corticospinal si
spinotalamic
– Homolateral
• Hemiparalizia valului
palatin, paralizia unei corzi
vocale si a muschilor
sternocleidomastoidian si
trapez
– Heterolateral
• Hemianestezie disociata
(pierderea sensibilitatii
termoalgezice),
hemipareza
• Sindromul Jackson
– Paralizia nervilor glosofaringian,
vag, spinal si hipoglos (sd.
Schimdt la care se adauga
afectarea nucleului hipoglosului)
– Homolateral
• Atrofia hemilimbii
• Hemiparalizia valului palatin,
paralizia unei corzi vocale si a
muschilor
sternocleidomastoidian si trapez
– Heterolateral
• Hemianestezie disociata
(pierderea sensibilitatii
termoalgezice), hemipareza
Infarct bulbar paramedian

• Rar
• de partea leziunii
– paralizie de hipoglos (paralizia
şi hemiatrofia limbii)
• de partea opusă
– hemiplegie ce respectă faţa
– tulburări de sensibilitate
proprioceptivă conştientă
Infarctul laterobulbar (retroolivar) –
sindromul Wallemberg
• Cel mai frecvent
• Ocluzia arterei vertebrale, a
arterei cerebeloase postero-
inferioare, sau a arterei fosetei
laterale a bulbului
– Debut brusc, cu vertij intens,
vărsături, tulburări de echilibru,
sughiţ, parestezii într-o
hemifaţă
– Evoluţie cel mai adesea
favorabilă, eventual cu semn
Claude Bernard-Horner sau
sindrom senzitiv altern restant
• Secundar pot apare
hiperpatie, dureri de tip
spinotalamic in hemicorpul cu
hipoestezie
• Variante ale sistemului arterial
– sindroame incomplete sau
sindroame extinse
Sindrom • De partea leziunii:
– anestezie termo-algezică, cu
Wallenberg parestezii, în hemifacies (posibil
doar în teritoriul oftalmic al
trigemenului, cu abolirea reflexului
corneean),
– sindrom vestibular cu nistagmus
rotator sau orizontal, deviaţia
indexului,
– tulburări de deglutiţie cu voce
bitonală (paralizia nervilor IX, X şi
XI, cu semnul cortinei, paralizie de
hemivăl şi coardă vocală),
– sindrom Claude Bernard – Horner,
– hemisindrom cerebelos (lezarea
pedunculului cerebelos inferior)
• De partea opusă leziunii:
– hemianestezie termoalgezică a
membrelor şi corpului;
– uneori şi o frustă hemipareză
Sindrom Babinski-Nageotte (sd de
hemibulb)
• Obstrucţia porţiunii distale a arterei vertebrale
• Excepţional

• De partea leziunii:
– mioză,
– sindrom vestibular,
– sindrom cerebelos
• De partea opusă:
– hemipareză,
– hemianestezie de tip
siringomielic
Sindrom pontin paramedian – ocluzia
originii arterelor/arterelor
paramediene din trunchiul bazilar
• Tromboza unor artere paramediene care iriga teritorii
limitate
– Hemideficite motorii limitate controlateral
• Bilateral – sindrom “locked in” – tetraplegie cu paralizie
facială bilaterală, dublă paralizie de nerv oculomotor
extern – mai sunt conservate doar mişcările de
verticalitate ale ochilor; vigilenţa este normală, dar
bolnavul nu poate vorbi, există importante tulburări de
deglutiţie
Sindromul Millard-Gubler
(protuberential inferior)
• De partea leziunii
– Paralizie faciala de tip periferic
– Uneori paralizie de oculomotor
extern
• De partea opusa leziunii
– hemiplegie
Sindromul Foville
• Paralizii de lateralitate ale globilor oculari
• Hemiplegie controlaterala

• Sindromul Foville protuberential inferior


– Sindrom Millard Gubler (paralizie faciala periferica (completa)
homolaterala si hemipareza controlaterala)
– Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari - ochii privesc
spre partea hemiplegica (afectarea cailor oculogire dupa incrucisare)
• Sindromul Foville protuberential superior
– Hemiplegie controlaterala care intereseaza si fata (paralizie faciala
centrala (inferioara) controlaterala)
– Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari spre partea
sanatoasa (ochii privesc leziunea)
• Sindrom Foville peduncular
– Sindrom Weber (paralizia oculomotorului comun homolateral si
hemipareza controlaterala)
– Paralizia privirii laterale (ochii privesc leziunea/partea opusa
hemiparezei)
• Sindromul Foville-Millard-
Gubler
– Homolateral – paralizia
mişcărilor conjugate spre
partea leziunii, paralizie de
nervi VI şi VII şi
hemisindrom cerebelos.
Controlateral – hemipareză
şi hemianestezie globală
• Sindrom pontin dorso-
lateral – sindromul arterei
cerebeloase mijlocii:
– Homolateral: hemisindrom
neocerebelos, hipoestezie
termoalgezică la faţă,
surditate, sindrom Claude
Bernard – Horner, uneori
afectarea trigemenului
motor
– Heterolateral:
hemihipoestezie
termoalgezică la trunchi şi
membre
Sindromul Raymond Cestan
(sindrom de hemipunte, sindrom de calota pontina superioara)

• Tumoral, hemoragic
• Afectarea lemniscului median si lateral, a pedunculului
cerebelos inferior, a cailor oculogire
• Homolateral
– Paralizia miscarilor conjugate ale globilor oculari
– Hemisindrom cerebelor
– Sindrom de trigemen motor (inconstant)
• Heterolateral
– Hemipareza
– hemihipoestezie
Sindromul pontin posterior – sindromul
arterei cerebeloase superioare
• Suferinţa regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice, a
pedunculului cerebelos mijlociu şi superior, a regiunii superioare a
cerebelului şi a unei porţiuni din nucleul dinţat
• Homolateral:
– sindrom cerebelos,
– sindrom Claude Bernard-Horner,
– hipoestezie facială,
– paralizie facială,
– sindrom Foville protuberenţial, paralizii de orizontalitate ale globilor
oculari
– Posibil mioclonii ritmice ale vălului palatin şi feţei (facicul central al
calotei) şi mişcări involuntare coreo atetozice (fibrele dento-rubrice
• De partea opusă –
– anestezie termoalgezică (fascicul spino-talamic)
• În leziunea mai înaltă se adaugă sindrom vestibular şi uneori skew
deviation
Sindrom Weber
• Homolateral
– paralizie de nerv oculomotor comun
• Controlateral
– hemiplegie cu paralizie facială contralateral
Sindroame de nucleu rosu
• Sindromul de nucleu roşu
inferior:
– Homolateral paralizie de oculomotor
comun
– heterolateral sindrom neocerebelos
(sindrom Claude Loyez)
sau
– heterolateral mişcări involuntare
coreoatetozice, tremor de postură
sau intenţional (posibil după o
hemipareză tranzitorie - debut ca
un sindrom Weber) (sindrom
Benedikt)
• Sindromul de nucleu roşu
superior (Chiray Foix si Niculescu)
– sindrom cerebelos controlateral
(tremor intentional, ataxie) • Sindroamele de nucleu roşu sunt
– mişcări involuntare de tip coreic determinate de leziuni în teritoriul
pediculului arterial retromamilar, în timp
– Tulburari de sensibilitate de tip ce sindromul Weber se datorează
talamic ocluziei arterelor paramediane ce nasc
din artera bazilară comunicantă
Sindromul Parinaud

• Rar ischemic (mai frecvent tumoral, traumatic, infectios)


• Paralizia mişcărilor de verticalitate, paralizia convergenţei,
areflexie pupilară
Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare

• Sindromul Kestenbaum
– Atingerea substanţei cenuşii periapeductale
– Paralizia mişcărilor de verticalitate, nistagmus, anomalii pupilare,
spasm de convergenţă
• Sindromul Foville peduncular
– Hemiplegie controlaterală
– paralizia mişcărilor de lateralitate spre partea sănătoasă (ochii
privesc leziunea)
• Infarctul întins al mezencefalului, prin ocluzia bifurcaţiei
arterei bazilare, determină un tablou grav, cu comă
profundă, semne piramidale şi rigiditate prin decerebrare,
mioză cu areflexie pupilară
Tromboflebite cerebrale
Sistemul cerebral venos
• Vene avalvulare, fara tunică musculară, nu sunt satelite arterelor
• Sângele colectat este drenat în sinusurile venoase situate în
grosimea durei mater
• Sistem superficial:
– Venele născute din reţeaua pială
– Colectează sângele circumvoluţiilor cerebrale:
• De pe convexitate drenează spre sinusul longitudinal superior
• De pe faţa interemisferică spre cele două sinusuri longitudinale (superior şi
inferior)
• De pe faţa inferioară spre sinusul cavernos, petros şi lateral

• Sistem central
– Colectează sângele venos de la corpii striaţi, talamus, capsula internă,
pereţii ventriculilor, o mare parte a centrului oval şi sângele venos al
plexurilor coroide
– Toate sfârşesc într-un trunchi median de calibru mare şi scurt – marea
venă a lui Galien
Dispozitivul venos
• Sistemul bazal
– Colectează sângele de la baza
creierului în două vene
voluminoase, născute la nivelul
spaţiului perforat anterior – vena
bazilară
– Se varsă în mareea venă a lui
Galien → se uneşte cu sinusul
longitudinal inferior → formează
sinusul drept → se varsă în
teascul lui Herophile = confluenţa
sinusurilor longitudinal superior,
sinusul drept, laterale şi occipitale
posterioare.
– Sinusuri laterale → sinusuri
sigmoide → venele jugulare
interne dreaptă şi stângă
Dispozitivul venos
Trombozele venoase cerebrale
• Predomină la sugari şi bătrâni

Numeroase cauze:
• Cauze infecţioase
– Locale: infecţii craniofaciale – supuraţii epicraniene,
otomastoidite, sinuzite, supuraţii orbito-faciale, maxilare,
amigdaliene, traumatisme septice directe
– Generale: boli infecţioase
• Bacteriene – scarlatina, febra tifoidă, endocardita, tuberculoza,
septicemii
• Parazitare – paludismul, trichineloza
• Virale – rujeola, encefalite, HIV
– Trombozele de cauză infecţioasă au diminuat
• Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a
feţei
Trombozele venoase cerebrale
• Cauze neinfecţioase
– Locale: traumatisme craniene, intervenţii neurochirurgicale,
tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame,
metastaze), malformaţii vasculare
– Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post
abortum, hemopatii şi cancere viscerale, droguri (contraceptive
orale, chimioterapia antineoplazică, corticoizi), deshidratarea,
stări caşectice, ciroză hepatică, sindroame nefrotice)
– Tromboze aseptice
• Femei post partum (în a 3a şi a 4a zi), sinusul longitudinal superior,
pronostic bun
• Boli generale

• Idiopatice
TVC – simptomatologia clinică
• Semne generale:
– Acut, subacut sau cronic
– Sindrom de HIC (cefalee, greţuri, edem papilar, somnolenţă,
obnubilare până la comă)
– Posibil crize convulsive focale sau generalizate
– Sindrom de iritaţie meningeană
– TVC de cauză septică – sindrom infecţios cu febră, frisoane,
alterarea stării generale
• Semne focale
TVC - simptomatologie
• Tromboza sinusului cavernos
– Furunculoză a feţei, infecţie orbitară, sinusală, dentară,
amigdaliană, sau traumatism facial
– De obicei în context infecţios sever
– Stază venoasă →
→edem palpebral, chemozis, exoftalmie importantă şi dureroasă la
presiune
→Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se
realizează oftalmoplegie dureroasă)
→Pupila → normală, miotică sau midriatică
→ Caracter adesea bilateral (cele două sinusuri cavernoase sunt
reunite prin sinusul coronar)
TVC - simptomatologie
• Tromboza sinusului longitudinal superior
– Cea mai frecventă localizare
– Cel mai frecvent tromboză aseptică; dacă este infecţios – de la o
infecţie a scalpuluisinuzită maxilară, septicemie
– Două variante clinice:
• Aspect de HIC benignă cu cefalee moderată, cu greţuri şi vărsături,
uşoară obnubilare, uneori pareză de nerv V1
– Posibil edem papilar
– Evoluţie favorabilă dacă tromboza nu se extinde la venele
cerebrale
• Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele
cerebrale
– Cefalee intensă, greţuri, vărsături, crize convulsive focale, deficit
motor sub formă de monoplegie crurală (sau hemiplegie
predominant crurală)
TVC - simptomatologie
• Tromboza sinusului lateral
– Otomastoidită acută la copil, cronică la adult
– Debut brusc sau progresiv, cu febră, sindrom de hipertensiune
intracraniană, reacţie meningeană, edem al regiunii mastoidiene
cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei
– Se poate extinde la
• Venele corticale – deficit motor, crize convulsive, comă
• Golful venei jugulare – sindrom de gaură ruptă posterioară şi
contractura sternocleidomastoidianului şi trapezului
• Sinusul pietros inferior – paralizie de nerv V1
• Sinusul pietros superior – nevralgie de trigemen, hipoestezia feţei,
abolirea reflexului cornean
– Poate fi cauză de hipertensiune intracraniană benignă
• Tromboza venelor corticale
– Crize convulsive, deficit neurologic focal
• Tromboza venelor profunde
– Tablou de encefalopatie acută cu cefalee, crize convulsive, comă
→ de obicei mortale
TVC - paraclinic
• CT
– Fără contrast – foarte rar hiperdensitate spontană a trombozei (semnul
corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri)
– După contrast: tromboza de sinus longitudinal superior – aspect de
triunghi gol;
– Focare hemoragice cu margini neregulate
• Arteriografia
– Examen de elecţie – absenţa opacefierii sinusului sau venei trombozate
• Angioscintigrafia cu Tc – pentru sinusul longitudinal superior sau
sinusul lateral
• IRM – semnalul sinusal devine hiperintens
• Examenul LCR – diferenţierea de o meningită infecţioasă
• EEG (aplatizare, alterări focale), ex. FO (edem papilar)
TVC
• Prognostic:
– Destul de sever
– Vârstă (sugaari şi bătrâni), rapiditatea instalării semnelor clinice
(tromboză extensivă), localizarea trombozei (foarte gravă pentru
venele profunde sau ale fosei posterioare)
• Tratament:
– Profilactic – cauze!
– Curativ:
• Tratamentul agentului cauzal
• Tratamentul trombozei (anticoagulante
• Tratamentul consecinţelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune
intracraniană benignă (extragerea de LCR şi Acetazolamidă)
• Tratament anticonvulsivant
Tratamentul AVC
Tratamentul AVC - faza acuta

• Tromboliza
– Certitudinea etiologiei trombotice
– Interval util de 3 ore de la debut
– Contraindicatii legate de antecedente hemoragice, interventii
chirurgicale
– tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza
• Anticoagulante
– Infarct in evolutie, embolii cardiace
• Tratament chirurgical
– AVC hemoragice - in functie de localizare si evolutie
• Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism,
• Interventii decompresive (craniotomie, eventual evacuarea
hematomului)
– Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala
(endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)
Tratamentul AVC - faza acuta

• Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibru


hidroelectrolitic, masuri generale de combatere a
complicatiilor decubitului prelungit)
• Combaterea edemului cerebral
• Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)
Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

• Neurotrofice
• Vasodilatatoare cerebrale
• Preventia secundara
• Tratament recuperator
Tratamentul AVC - Preventia secundara

• Antiagregante plachetare
– Aspirina, clopidogrel, aspirina+dipiridamol, ticlopidina,
• Anticoagulante
– Indicatii limitate de efectele secundare – fibrilatia atriala, alte
cardiopatii emboligene (infarct miocardic, valvulopatii, proteze)
– Trombozele venoase cerebrale
• Controlul strict al factorilor de risc
– Hipertensiune arteriala – regimuri terapeutice cu eficienta
dovedita (perindopril + Indapamida)
– Diabet zaharat
– Hipercolesterolemie
– Fumat
– Consum cronic de cantitati moderate/mari de alcool
– Obezitate, sedentarism
Starile comatoase
• Pierderea constientei si disparitia/reducerea la forme
elementare, neadecvate, a reactiilor la stimulii din lumea
exterioara
• Stare de areactivitate si neperceptivitate cu gradare
variabila
Activarea si trezirea corticala

• Formatia reticulata
(prin intermediul
SRAA)
• Hipotalamusul
posterior
• Talamusul nespecific
• Scoarta cerebrala
• Factori umorali-
biochimici
• Factori mecanici
compresivi
• Ischemia in teritoriul
vertebro bazilar
Clasificare etiologica

• Vasilescu si Stoica • Boudouresques si Bernard


– Come prin leziuni primitive ale – Come neurologice (vasculare,
creierului (boli vasculare, infectioase, tumorale, toxice)
traumatisme, infectii) – Come metabolice (diabetice,
– Come prin perturbari ale hipoglicemice, hepatice,
metabolismului energetic endocrine)
(aport insuficient de glucoza si – Come toxice (substante
oxigen) exogene)
– Come prin perturbari ale
• Arseni
activitatii enzimatice (intoxicatii
endo- si exogene, tulburarile – Leziuni supratentoriale (AVC,
echilibrului acidobazic) traumatisme, tumori, infectii)
– Come de alte origini – Leziuni subtentoriale
(postepileptica, din HIC) (tromboze sistem bazilar,
hemoragii de trunchi si
cerebel, hematoame si tumori
de fosa posterioara)
Gradarea comelor

• Molaret si Goulon
– Coma vigila
– Coma tipica – fara tulburari vegetative
– Coma carus -
– Coma depasita – necesita sustinerea functiilor vitale
Glasgow Coma Scale
Examenul clinic al bolnavului comatos

• Temperatura
• Respiratie
• Puls
• Valori tensionale
• Aspectul tegumentelor

• Examenul neurologic
• Tipuri de respiratie in functie de sediul leziunii
• Rigiditate de decerebrare

• Rigiditate de decorticare
Reflexe
oculocefalogire