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Falla Renal Aguda

Mara Betty Caldn Enfermera H.U.V.

Funciones renales

Regulacin de la composicin inica. Na+, K+, Ca+, Cl y HPO4Mantenimiento osmolaridad sangunea Regulacin del volumen de la sangre Regulacin de la presin arterial Regulacin del PH sanguneo

Funciones renales

Liberacin de hormonas:

Calcitriol Calcio Eritropoyetina Eritrocitos

Regulacin en la concentracin glucosa Excrecin de desperdicios y sustancias extraas

Rin

rgano par, peso 130 170 grs Ubicacin retroperitoneal a nivel ltima vrtebra torcica y primera lumbar.

Rin derecho est ms bajo izq.


Cubierto por cpsula renal La arteria renal suministra sangre Reciben aproximadamente flujo cardiaco.

Nefrona

Unidad funcional rin microscpica Aproximadamente 1.200.000 Uds

en cada rin.
Compuesta por glomrulo y su cpsula de

Bowman y el tbulo.

Dos tipos: - Superficiales cortical


- Profundas yuxtamedulares

Nefrona

Se encarga de tres procesos


Filtrar la sangre Retornar a la sangre sustancias tiles Retirar de la sangre sustancias innecesarias

Filtracin Glomerular (FG)

Tambin llamada velocidad de FG, taza de FG, ritmo de FG, ndice de FG o ultra filtrado glomerular.

Mejor ndice para evaluar la funcin renal.

Tiene lugar en la barrera capilar glomerular

Filtracin Glomerular (FG)


El ultra filtrado se forma a partir del plasma. El ultra filtrado solo contiene solutos de pequeo tamao.

Es producto de fuerzas fsicas como P.A., la


onctica e hidrosttica.

Filtracin Glomerular (FG)

Tambin llamado cantidad de filtrado que se forma en un minuto en corpsculos renales de ambos riones.

Adultos varones promedio 125 ml/minuto Adultos mujeres promedio 105 ml/minuto

Filtrado Glomerular mediante la depuracin de la creatinina (Cr)


La Cr derivada de la fosforil-creatina y creatina. La produccin diaria es constante para cada individuo. Circula en el plasma. Se filtra a travs del capilar glomerular. La masa de Cr escretada diariamente por orina, es idntica a la masa producida metablicamente.

Falla renal aguda Lesin renal aguda

Insuficiencia renal aguda

Definicin
Sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas. Se caracteriza:
Deterioro brusco de la funcin renal, expresada en en la concentracin de productos nitrogenado en sangre. Deterioro de la tasa de filtracin glomerular (FG) Deterioro en el equilibrio Acido Bsico e hidroelectroltico. 60% casos oliguria

Clasificacin
Pre-renal Renal intrnseca o parenquimatoso Obstructiva o Pos-renal

Clasificacin funcional de la falla renal aguda, segn los criterios de Rifle


Risk Injury Failure Loss End stage
kidney

Riesgo Lesin Insuficiencia Prdida Insuficiencia renal terminal.

Insuficiencia renal aguda y los criterios Riffle


Clase Riesgo Injuria Falla Tasa de filtracin glomerular Cr. Srica x 1.5 mg/dl Cr. Srica x 2.0 mg/dl Cr. X 3.0 mg/dl Cr. > 4 m mg/dl Con agudo > 0.5 mg/dl Falla renal aguda persistente = Prdida completa funcin renal por 4 semanas Enf. Renal terminal > 3 meses Diuresis < 0.5 ml/k/h x 6 horas < 0.5 ml/k/h x 12 horas < 0.3 ml/k/h x 24 horas o anuria x 12 horas

Perdida

Enfermedad Renal Terminal

Epidemiologa
En Madrid Incidencia de IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en pases desarrollados puede estimarse 200 casos por milln habitantes adultos por ao. Escocia evidencia incidencia de 600 casos anuales por milln de habitantes.

Falla Renal Aguda

Epidemiologa

Falla Renal Aguda Aspectos demogrficos

Los varones son ms propensos a padecer IRA, en proporcin 2:1 La IRA puede manifestarse a cualquier edad, su incidencia en adultos aumenta con esta.

Formas de presentacin de IRA

IRA Pre-renales

60 70%

IRA Parenquimatosas

20 30%

IRA Obstructiva

10%

Epidemiologa en Amrica Latina


Edad promedio de 62 aos. Predominio gnero masculino

IRA hospitalaria se presenta en porcentaje > 55% en contraste con 45% que desarrollo IRA adquirida en comunidad.
2002 270 enfermos
casos IRA obstructiva IRA nefrotxica y posoperatorios

Autorregulacin Renal de la F.G.


Ajusta flujo sanguneo al interior y exterior de la glomerular. Altera rea de superficie capilar glomerular disponible por la filtracin.

Mecanismos reguladores de la F.G.


1. Autorregulacin renal: (Migeno y

Retroalimentacin tbulo-glomerular.
2. Regulacin neural 3. Regulacin hormonal.

Regulacin de la filtracin glomerular


Autorregulaci n renal Estmulo principal Mecanismo y sitio de accin El estiramiento obliga a la contraccin, conlleva a estrechar luz arteriolas aferentes. La liberacin de un vasoconstrictor por el aparato yuxta-glomerular contraccin arteriolas aferentes. Efecto en la F.G.

Mecanismo migeno

> Estiramiento de las fibras musculo liso en arteriola aferente por de la TA.

Regulacin tbuloglomerular

Suministro rpido de Na y Cl a la mcula densa por de la presin sistmica de la sangre

Regulacin de la filtracin glomerular


Mecanismo y sitio de accin Efecto en la F.G.

Regulacin

Estmulo principal

Regulacin neural

El incremento del nivel de la actividad de los nervios simpticos renales libra noradrenalina

Contraccin de arteriola eferentes mediante activacin de receptor 1 y de la liberacin de renina.

Regulacin de la filtracin glomerular


Regulacin Estmulo principal La del volumen de sangre o de la TA estimula angiotensina II Mecanismo y sitio de accin Efecto en la F.G.

Regulacin hormonal angiotensina II

Contraccin de arteriola aferentes y eferentes.

Pptido natri El estiramiento del urtico auricular corazn estimula PNA secrecin P.N.A.

La relajacin de las c/s mesangiales del glomrulo el rea de la superficie capilar disponible para filtracin.

Etiologa

Falla Renal Pre-renal

Deplecin de volumen: deshidratacin, III espacio, sepsis, shock, insuficiencia heptica, anestesia, cirugas, ICC, taponamiento cardiaco.

Fisiopatologa F.R.A.
G.C.

Hipovolemia

Vasodilatacin sistmica Vasoconstriccin renal

Presin sangunea Hipo perfusin renal


Leve Moderada

Falla en mecanismos reguladores F.G. Cada de la presin glomerular Filtrado glomerular Falla renal

Fisiopatologa
Glomerulonefritis primarias o secundarias (LES). Necrosis tubular aguda (N.T.A.): isquemias nefrotxica, rabdomiolisis, linfoma, leucemias, vasculitis, malaria, hemolisis mecnica, etc.

Falla Renal Intrnseca o parenquimatosa

Etiologa Falla Renal Intrnseca o parenquimatosa


Hipo perfusin Renal que persiste

Dao clulas tubulares 50% Isqumico NTA (Necrosis Tubular aguda) 35% Txica 10% Nefritis intestino

5% Glomerulonefritis
Isquemia

Dao reversible de clulas tubulares

Dao irreversible de clulas tubulares

F.R.A.

F.R.C.

Falla renal pos-renal


Etiologa Clculos uretrales bilaterales, tumores,
irradiacin H.P.B., Ca de prstata, Ca de

vejiga, Ca de cuello uterino, vejiga


neurognica.

Manifestaciones clnicas

Hiperkalemia: EKG

Ondas T picudas Aplanamiento de P. Prolongacin intervalo PR

Ensanchamiento progresivo QRS


Arritmias ventriculares

Paro cardiaco

Diagnstico clnico
Historia clnica

Estudios paraclnicos: BUN, creatinina, P de orina, hemograma, electrolitos (Na, K, Ca, P, Mg)

Eco renal E.R.C. u obstructiva

Creatinina
Mujer 0.8 1.0 mg/dl

rpidamente (24-48 h) Exposicin a medios de

Hombre 1 1.2 mg/dl

contraste 3-5 das

Nitrgeno ureico sanguneo

(BUN)

Valor: 10 20 mg/dl

Eco renal y de vas urinarias

til:

Bsqueda obstruccin Descartar E.R.C.

Las alteraciones en el tamao y la ecogenicidad del parnquima renal no son

sensibles ni especficas.

Biopsia renal

En caso de I.R.A. de etiologa no conocida


Cuando no hay mejora a las 3 o 4 semanas de tratamiento.

Tratamiento
Evitar la lesin renal adicional. Tratar y disminuir las complicaciones: sobrecarga de volumen y alteraciones electrolticas. Facilitar la recuperacin renal y disminuir la necesidad de dilisis crnica.

Objetivo:

Tratamiento farmacolgico
Diurticos edema pulmonar Pptido natri urtico auricular (P.N.A.):
FG, renina, angiotensina II y aldosterona. Induce diuresis y natriuresis.

Frmacos en estudio anti- apoptosis/antinecrosis, anti-inflamatorios, frmacos contra la sepsis.

Acidosis metablica

Se debe enfocar al control de la causa.

Acidosis grave pH < 7.2 y HCO3- < 10 mq/L

Administrar HCO3

Tratamiento de depuracin extra-renal (T.D.E.R.)


Indicaciones convencionales
Sobrecarga de volumen que no responde a diurticos.
Hipercalemia que no responde a tratamiento mdico.

Acidosis metablica que no responde a tratamiento mdico.


Intoxicacin con un frmaco / sust. txica dializable Hiperazoemia progresiva, especialmente si hay sntomas uremicos: encefalopata, hemorragia.

Tratamiento de depuracin extra-renal o terapias de reemplazo renal.


Hemodilisis intermitente (H.D.I.)

Terapias de reemplazo renal continuo


(Hemofiltracin venosa continua).

Dilisis

20 60% con FRA

25% dilisis con falla renal crnica

Principios bsicos de la dilisis


Mediante la depuracin extra-renal se sustituyen las funciones de filtracin glomerular y parcialmente la funcin tubular. No se sustituyen las funciones endocrinas

Principios bsicos de la dilisis


Ultrafiltracin Conveccin Difusin

Osmosis
Absorcin

Ultrafiltracin
Es el paso de agua a travs de la membrana, obligado por una diferencia de presin entre ambos lados de la membrana

donde pueden ser positivos o negativos

Absorcin
Fenmeno fsico por el cual la sustancia absorbente ejerce una atraccin entre sus

molculas y las del liquido que le rodea,


quedando estas sostenidas en su superficie.

Osmosis
Difusin de molculas de agua a travs de una membrana semipermeable desde el

lugar de menos al de mas alta concentracin


de un soluto que, por su tamao no puede atravesar la membrana.

Conveccin
Es el paso de solutos a travs de una membrana permeable a los mismos arrastrados por un flujo de agua (transporte convectivo).

Para que este fenmeno sea posible no es precisa la presencia de agua u otro liquido al otro lado de la membrana.

Difusin
Es el proceso por el cual dos soluciones de distinta concentracin llegan a mezclarse uniformemente debido a la tendencia de las partculas a desplazarse en el solvente del lugar de mayor concentracin , al de menor

concentracin.

Hemodilisis intermitente (H.D.I.)


Utiliza gradiente de concentracin entre sangre y el dializado que facilitan eliminacin solutos a travs de membrana semi-permeable. En pacientes hemodinmica mente estables. Optima en enfermos con LRA Se necesita va de acceso vascular.

Acceso vascular para dilisis

Complicaciones H.D.I.
Hipotensin Arritmias Hemorragia Infeccin vas acceso

Terapias de reemplazo renal


Hemofiltracin venosa continua
Se utiliza con mayor frecuencia en pacientes

inestables.
Se utiliza el mismo acceso que en H.D.I. Anticoagulacin: heparina o citrato. Los solutos se eliminan por conveccin. Tratamiento de eleccin UCI

Ventajas
Estabilidad hemodinmica

Ultrafiltracin mas lenta


Evita cambios bruscos en la movilizacin de lquidos y electrolitos Biocompatibilidad Dosificacin constante Eliminacin de mediadores de la sepsis

Complicaciones
Instalacin del catter Hemorragia Infeccin asociada al catter

Tromboembolia
Estenosis venosa Coagulacin del filtro Hipotermia

Criterios de inicio
Oliguria < 200 ml/12h

Anuria < 50 ml/12h


Hipercalemia > 6.5 mq/L Acidemia pH < 7.1 Urea > 80mg/% Edema pulmonar Disnatremia severa > 160 <115

Lquidos de dilisis
COMPONENTES
Na 132 mq/L Cl 96-102mEq/L Lactato 35 40 mq/L Ca 3.5 mq/L Mg 0.5-1.5mEq/L

Concentraciones variables de glucosa 0.75% - 1.5% - 2.5% - 4.25% - 7%

La osmolaridad total varia entre 347mos/Kg y 486 mos/Kg; El pH inicial es de aproximadamente 5.5

Hemodilisis

Filtro de hemodilisis

Manejo preventivo para la presentacin de F.R.A.


Objetivos
Limitar la deshidratacin. Mantener el volumen de sangre circulante y la perfusin renal adecuada. Reducir al mnimo la exposicin a nefrotoxinas.

Manejo preventivo para la presentacin de F.R.A.


Expansin de volumen. Los enfermos con riesgo intermedio o alto de nefropata inducida por medio de contraste, se benefician del empleo de solucin de HCO3 N- acetil cistena en personas con riesgo elevado de sufrir nefropata. Vasopresores e inotrpicos. Ajustar dosis de antibiticos.

Proceso de enfermera

Patrones interferidos Diagnstico

Actividades

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