CATALINA MARN MNERA Residente de Psiquiatra UPB

Femenina
25 aos Natural y reside: San Pedro de Urab Casada 1 hijo

Estudiante de secretariado
Cristiana Diestra

Fecha: 05/07/2009

Primer episodio, mltiples consultas en hospital local. Cuadro de 11 das, con alucinaciones visuales y auditivas,

agresividad, lenguaje incoherente, llanto frecuente y

alteraciones de la personalidad.

Dx: Esquizofrenia

Tto: Clozapina 25mg c/noche

Acido valproico 250 mg c/da

MOTIVO DE CONSULTA
El marido mo cree que estaba loca

Paciente que aprox. en enero de 2009 inici con cuadro de dolor y edema articular. Le diagnosticaron AR, inici tratamiento con esteroides, el esposo no sabe precisar si el inicio de ese tto coincide con el inicio de los sntomas

psiquitricos.

Posteriormente con:
Aumento leve de la actividad motora

Metindose en deudas
Regalando ropa y objetos del hogar Frecuentes discusiones con el esposo

Llanto frecuente
Triste Abandono el cuidado de su hijo y del hogar Inapetente Con altibajos en el estado de nimo

15 das antes del ingreso al HOMO (06/07/2009):

Hablando mucho

Mstica
Diciendo que tiene poderes de hacer milagros, que el mundo era de ella, a la gene le deca: a ti te voy a dar una

ciudad, a ti vida eterna y a ti el infierno

Diciendo que quiere ser psicloga del ejercito, pero primero presidente de Colombia Quiere viajar por todo el mundo, ir a frica y darle comida a toda la gente pobre

Inquieta Agresiva Coprollica Insomne

Comprando cosas sin necesidad

Dice que se va a separar de su esposo porque este ha hecho cosas muy malas y se va a volar con su novio

Comiendo poco

Patolgicos: migraa, AR? Alrgicos: sin datos Txicos: no refiere

Quirrgicos: (-) Traumticos: (-)

GO: M13 G1A0P1V1

FUM: 03/06/2009

Llevaba 3 mese sin planificar.

Frmacos: solo AINES, no esteroides previos al ingreso, medicacin natural.

Dedicada a su hogar, juiciosa, de espritu emprendedor, estudiando secretariado ejecutivo semi-presencial cada sbado, hasta hace 5 meses que iniciaron las crisis de dolor y edema articular (con dx de artritis reumatoide?), a ella le dio muy duro que le dijeran que esa enfermedad era para toda la vida

ANTECEDENTES FAMILIARES
No enf. mental o reumatolgica.

Consciente, globalmente orientada Buena presentacin personal Eufrica

Intrusiva
Logorreica Taquipsquica Con ideas delirantes grandiosas de riqueza y poder

Sin alucinaciones en el momento Inquietud motora Sin conciencia de enfermedad mental Con distona aguda que comprometa lengua y cuello, lengua protruida.

Camina con los brazos semi-flexionados, con pasos

cortos.

TAB episodio manaco SEP

PIE (-) VDRL no reactivo Creatinina 0.79 mg/dl (0.6-1.3)

AST 31.6 U/L

ALT 19.8 U/L

HLG: Hb 8,8 Hto 27.8 Leuco: 4.600 Linf: 17.2% Gran: 78% TSH: 4.18 uUI/ml EKG: normal T4libre: 1.3 ng/dl

Biperideno Amp 5mg IV dosis nica Haloperidol tab 10mg (0-0-1) Levomepromazina 25 mg (0-0-1)

Biperideno tab 2 mg (1-1-0)

Carbonato de Litio tab 300mg (2-0-1) Lorazepam tab 2mg (-0-)

7/07/2009

Paciente muy delgada, somnolienta. An con distona Resto de examen mental sin cambios

Tto: Esquema de sedacin (solo midazolam)

Suspender haloperidol, levomepromazina y lorazepam Clozapina tab 25mg (0-0-1) x 2 das y luego (0-0-2)

Txicos en orina = THC y cannabinoides (-)

Evaluacin por medicina general

08/07/2009

Desnutricin crnica Sx febril: sin focos infx aparentes, taquicardia. Sx anmico Artritis reumatoide? Sin hay hallazgos clnicos Dolor abdominal en estudio (en hipocondrio izquierdo): sin hallazgos patolgicos al EF. Deshidratacin GII Leucopenia?

LAB:
HLG: Hb 7,7 Hto 21,3 Microcitica e Hipocrmica

Leuco 5.900 Gran 73,5% (am)

HLG: Hb 7,8 Hto 22,7

Leuco 5.120 Gran 78,7% (pm)

VSG: 78 mm/hr Uroanlisis: amarillo, turbio, pH 8, densidad 1010

Leuco 1 xCAP

Eritro 1 xCAP

Creatinina 0.99 mg/dl

 Recuento reticulocitos: 0.93% (0.5-1.85) Prueba de ciclaje: negativa

Gota gruesa: negativa

Ferritina 470 ng/ml (5 148)

Vit B12 543.1 pg/ml (211 946) Na+ 147 mEq/l (136-146) K+ 3.9 mEq/l (3.5-5) CPK total: 91 U/L (30-135) PCR: 39.3 mg/dl (0-8)

FR: 10 IU/ml (0-30)

Pendiente Ecografa abdominal y ANAs

Tto: LEV, ranitidina, suspender litio

10/07/2009 el esposo informa:

En febrero inici cuadro de dolor y edema articular con limitacin funcional, adems la vean extraa.

Consultaron y FR dx de AR. Tto: tto con penicilina

benzatnica y otros fcos (no recuerda), estuvo bien 1 mes.

Recada con dolores articulares, postrada en cama, la

nica manera de que se levantara de la cama era aplicndole

dexametasona + diclofenaco, as por 15 das.

Luego tto con mdico naturista durante 8 das hasta se torn inmanejable por su enfermedad mental:
Compras innecesarias Quera estar siempre bonita y maquillndose

Crea que estaba en capacidad de hacer cualquier

cosa: predicaba, diriga, opinando mucho en la reuniones de la iglesia y se sala del tema

Examen mental: en cuarto de observacin, inmovilizada

MsSs, solo ingiere lquidos, con ideas delirantes grandiosas, quiere ser modelo, sin TSP, eufrica, logorreica.

Tto: suspender clozapina por Sx febril en estudio

14/07/2009:

Bien presentada, deambulando por el patio, colaboradora

Orientada globalmente
Pensamiento disgregado, con ideas delirantes grandiosas: belleza, riqueza y poder Refiere sentirse: muy, muuuy bien Prosodia alterada: imita acento mejicano

Niega TSP Sin ccia de enfermedad mental No mvtos involuntarios Come y duerme bien Tto:
Olanzapina tab 5mg (0-0-1)
Evaluacin por neurologa para descartar SMO (x LES)

14/07/2009: No taquicardia, afebril, contina plida, sin otros hallazgos patolgicos al EF.

LAB: HLG: Hb 8,1 Hto 25,5 Microcitica e Hipocrmica

ANAs 1:640 (< 1:80) Patrn Homogneo

Dx: LES Plan:

Solicitan historia clnica previa al esposo

Remisin a Medicina Interna

Sulfato ferroso y cido flico

16/07/2009:

Examen mental sin cambios Plan: se aumenta olanzapina 10 mg (0-0-1)

EVALUACIN NEURO
No encuentra hallazgos anormales el examen neurolgico, no se descarta SMO, debe ser manejada por medicina interna

24/07/2009:

Examen mental sin cambios Plan:

Aumentar olanzapina 10 mg (1-0-1) Ac. Valproico cap 250mg (1-0-1)

28/07/2009:

Examen mental sin cambios, incluso parece empeorar, aceptando alucinaciones auditivas, a sido necesaria sedacin IM

Plan:
Aumentar olanzapina 10 mg (1-0-2)
Esquema de sedacin con olanzapina

28/07/2009

Examen fsico: plida, delgada, signos vitales estables, afebril, no otros hallazgos patolgicos.

Ecografa abdominal total: normal

Plan: en conjunto con Psiquiatra se decide manejo con esteroides prednisolona tab 5mg (3-0-0) y se solicita RM.

03/08/2009:

Examen mental sin cambios Plan:

Se suspende olanzapina
Se aumenta Ac valproico 250mg (1-0-2) Quetiapina con gradual hasta 200mg (0-0-2) Esquema de sedacin nuevamente con midazolam

05/08/2009:

Examen mental sin cambios Plan:

Inicio de Carbonato de Litio 300mg (1-0-1)

11/08/2009: Examen mental sin cambios

Lab: Creatinina: 1.33

Valproemia: 78 con 750 mg/da

Litemia 1.1 con 600 mg/da

Plan: Se suspende litio

Evaluacin preanestsica para TECAR

Aumento de Quetiapina 200mg (0-0-3)

Pendiente evaluacin por medicina interna

15-25/08/2009:

Examen mental sin cambios. Resistente al tratamiento a pesar de dosis adecuadas y combinacin con TECAR (3 sesiones).

Plan 25/07/2009:
Suspender quetiapina Clozapina 100mg (0-0-) x 2 das, luego (0-0-1) Lorazepam tab 2mg (1-0-1) Pendiente evaluacin por medicina interna

31/08/2009 al 02/09/2009:

Examen mental sin cambios. Poca tolerancia a clozapina por hipotensin ortosttica, con cada al suelo.

Valproemia 78 con 750 mg/da

Lleva 6 sesiones de TECAR, sin rpta. Plan:
Disminuir Clozapina 100mg (0-0-)
Pendiente evaluacin por medicina interna

02/09/2009:

Examen mental sin cambios. Sin nuevos episodios de hipotensin ortosttica. Se presenta el esposo y solicita retiro voluntario Plan :
Clozapina 100mg (0-0-) Ac valproico 250 mg (2-0-2) Remisin a medicina interna Cita de revisin en cuanto sea posible con HLG control

Krauthammer & Klerman (1983):

Revisaron la literatura disponible, usando:

Criterios Dx de Investigacin (RCD),

Ausencia de AP de ttnos afectivos

Sx manaco sin co-existencia con un Sx confusional

La

mayora

de

los

casos

disponibles

fueron

Neurolgicos: Neoplasmas, Epilepsia, TEC, ECV.

M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

Criterios para Mana Secundaria:

Estrecha proximidad temporal entre la mana orgnica y la lesin orgnica (ttnos neurolgicos o

mdicos sistmicos).

Edad de inicio es tarda. Sin AP de ttnos afectivos. Sin AF de ttnos afectivos.

Marneros, A. Goodwin, F. Bipolar Disorders - Mixed States, Rapid-Cycling, and Atypical Forms. 2005 M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

Winokur:

Posteriormente sugiri el termino: Mana inducida.

Shulman (1997):

Trminos como ''sndrome de desinhibicin puede ser reemplazado por el concepto de ''mana secundaria.

En realidad la descripcin de estos 2 Sx, es prcticamente

idntico.

A, Marneros. F, Goodwin. Bipolar Disorders - Mixed States, Rapid-Cycling, and Atypical Forms. 2005

Van Gerpen present una lista de > 100 causas conocidas de mana 2 , agrupandolas como:
Neurolgicas

Medicamentosas
Sistmicas Otros

Kasper, S. Handbook of Bipolar Disorde. 2005

El problema radica en la atribucin directa del Sx manaco a la patologa orgnica:

Pueden aparecer de forma concomitante.

El Sx manaco puede ser favorecido por factores

precipitantes inespecficos (estrs).

Existe el riesgo de no reconocer una patologa somtica ante

un Sx manaco, que sera la primera lnea del cuadro clnico.

M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

Lateralizacin derecha x asimetra funcional de la rpta de los NT aminrgicos.

Lesiones de estructuras conectadas al sistema lmbico:

Corteza orbitofrontal
Corteza basotemporal Cabeza del ncleo caudado Tlamo
M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

La mana secundaria adems de la lesin cerebral necesita FR asociados como:

Atrofia subcortical existente

Vulnerabilidad gentica a

ttnos afectivos (Robinson)

M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

Mana Secundaria a lesiones cerebrales:

Tumores: predominio en el hemisferio derecho. ECV: predominio en el hemisferio derecho.

TEC: duracin breve (2 meses). Temporobasal.

Infx: encefalitis virales/parasitarias, sfilis, VIH. Otras: EM, Corea de Huntington y Sydenham, Sx de

Wilson, Parkinson, Epilepsia, Enf de Pick.

M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

Alteraciones metablicas:
Hemodilisis (bomba Na-K) Postquirrgicas: histerectoma, Cx cardaca

Frmacos:
Esteroides ATD (ATC e IMAOs)

Levodopa
Isoniacida
M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

El humor irritable > manaco Sntomas psicticos < frecuente (Cook et al.) Frec de delirios paranoides y megalomanacos, adems

alucinaciones visuales y auditivas (segn Das y Khanna)

Mayor deterioro cognitivo Se puede presentar en pcte con RM

Curso y Pronstico Mana 1

Comportamiento disruptivo o agresivo
Kasper, S. Handbook of Bipolar Disorde. 2005 M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997

Los neurlogos usan el trmino Sx de desinhibicin para describir una condicin que virtualmente idntica a la mania 2 .

Debido a la alta prevalencia de enf neurolgicas en

ancianos, esta condicin es muy comn en este grupo etreo.

Journal of Affective Disorders 46 (1997) 175182

Algunas patologa cerebrales contraindicaran el tto con Li+ por la neurotoxicidad, aunque podra ser eficaz.

Anticonvulsivantes son 1 eleccin. Se ha usado Li+ mas CBZ sin complicaciones a pesar del riesgo neurotoxicidad.

M. L. Bourgeois, H. Verdoux. Trastornos bipolares del estado de nimo. 1997.

Enfermedad

Sistmica

autoinmune crnica, con un curso fluctuante y de origen

desconocido.

Es ms frecuente (90%) jvenes

Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition

Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition

Criterios de clasificacin propuestos por el ACR, ampliamente aceptados, diseados con fines de investigacin.

Clasificado como LES necesita 4 de 11 criterios, serial

o simultneamente.

Pueden pasar meses o aos antes de que el paciente cumpla 4 criterios.

Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition

Si la clnica y serolgia es sugestiva de LES remisin a Internista y/o Reumatlogo:

ENFERMEDAD QUE NO AMENAZA LA VIDA:

1. 2. 3.

AINEs Cortisoesteroides tpicos Antimalricos Esteroides sistmicos Citotxicos o inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina,

ENFERMEDAD QUE AMENAZAN LA VIDA DEL PCTE:

1. 2.

micofenolato, metotrexate.
3.

Anticoagulantes
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition

Las manifestaciones del Sistema Nervioso en LES abarcan un amplio espectro de trastornos: Neurolgicos y Psiquitricos.

Colectiva/ son llamadas: manifestaciones o Sx NP del

LES. Implican alteraciones del SN a nivel:
Central: Difusas o Focales Perifrico
J Rheumatol 2004; 31:21 56-62 Joint Bone Spine 73 (2006) 639645

Focales

Difusos

Una de las complicaciones ms frec del LES. Aprox. 50% de los pctes con LES tendr alguna clase de alteracin NP (central o perifrica).

Prevalencia antes de la introduccin de la nomenclatura de la

ACR (1999) 14 - 75%

Posterior a los criterios de la ACR (1999) la prevalencia

reportada fue : 37 95%

Scand J Rheumatol 2002;31:192 7

La mayora de los dems sndromes fueron infrecuentes, prevalencia < 1%

Scand J Rheumatol 2002;31:192 7

MANIFESTACIN

PREVALENCIA %

Alteracin cognitiva
Alteraciones del comportamiento Trastornos del afecto (especialmente depresin) Cefaleas Convulsiones

50
40 40 - 50 25 20

Ansiedad
Mono/Poli neuropata ACV / TIA Sndrome desmielinizante Estados confusionales

20
15 10 8 5

Psicosis
Ttnos del mvto Meningitis asptica Mielopata
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition

5
2 <1 <1

Kaposi (1872): primero en estudiar NP-LES:

Cefalea Delirium

Coma
Otras: atrofia cerebral y meninges engrosadas.

Osler: patognesis

vasculitis cerebral, como en

otros rganos/sistemas en LES.

Postgrad Med J (1993) 69, 602 - 608

Johnson and Richardson (1968):

Vasculopata: Inflamacin perivascular en pequeos vasos

Mltiples microinfartos y microhemorragias.

Bluestein (1981): Autoanticuerpos contra el SN:

Antineuronal Antifosfolipido

Lynfocitotoxico
Antiribosomal P
Postgrad Med J (1993) 69, 602 - 608

Citoquinas:
Producidas por agentes infecciosos y en los

procesos inflamatorios.
En concentraciones puede daar el cerebro y

producir lesiones neuro-vasculares como las descritas en LES.

Se han encontrado asociadas: INF , IL-6.
Postgrad Med J (1993) 69, 602 - 608

Anticuerpos contra la protena P-ribosomal Anticuerpos antineuronales Citoquinas

NP Difusas
Med Klin 2002;97:7307

Citoquinas

Activacin clulas endoteliales

Activacin complemet

Complejos inmunes

NP Focales
Lesin vascular Trombosis

Anticpos Antifosfo lpidos

Med Klin 2002;97:7307

No hay un solo cuadro clnico (pueden presentarse simultneamente) No hay una sola caracterstica patolgica implicada en

los sndromes NP-LES

Ningn Sx NP es especfico del LES

Las manifestaciones NP-LES pueden ser:

Primarias Secundarias
Lupus (2004) 13, 861864

Diversos en su etiologa y presentacin clnica. Manifestaciones clnicas van desde:

Alteracin manifiesta neurolgica o psiquitrica:

Psicosis
Anomalas

ECV ms sutiles y subclnicas como la Aprendizaje

disfuncin cognitiva:
Memoria

J Rheumatol 2004; 31:21 56-62 Joint Bone Spine 73 (2006) 639645

Suelen ser graves.

Pueden aparecer:
Antes del inicio del LES (40%) Durante el curso de la enfermedad (63%), especial/ en los

primeros 3 aos.

Dudas acerca: atribucin, significancia clnica y etiologa. Son difciles de diagnosticar y tratar.

Se asocian con una morbilidad significativa y pobre pronstico

largo plazo.
Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002 NP involvement in SLE: Part 1 - Med Klin 2002;97:7307

Se han sido atribuido a:

Fisiopatologa de la enfermedad Efectos iatrognicos de fcos (corticosteroides)

Estresores psicosociales relacionados con la enfermedad

crnica

Especial/ la depresin y las psicosis maniformes se combinan

a menudo con trastornos cognitivos, y pueden ser una

primera manifestacin de un LES.
Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426 Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002

Amplia gama de ttnos afectivos LESNP:

Episodio depresivo mayor Ttnos con caractersticas depresivas

Ttnos con caractersticas manacas

Ttnos con caractersticas mixtas

Afecta entre el 69 75% de pctes con LES. Predomina la depresin: 2 54%

Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002

FR para depresin:
Aalteracin del SNC en el lupus por dao cerebral directo. Ttno NP concomitante

Tto con esteroides,

Rpta del pcte a la carga de la enfermedad.

A mayor actividad de la enfermedad depresin + severa y

sostenida.
Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426 Med Klin 2002;97:7307

El inicio agudo de depresin y psicosis est asociado con ttulos de anticuerpos anti-ribosomales P

Pueden causar malestar clnicamente significativo

Depresin asociada a ansiedad en el 46%

Algunas teoras suponen que depresin y ansiedad son a menudo 2 (rx psicolgica al estrs de sufrir una
Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426 Med Klin 2002;97:7307

enfermedad sistmica, grave y crnica)

Se encuentran entre 4-5% de pctes. > 50% se presenta en los primeros aos despus del dx de LES.

La recuperacin es completa, pero las recadas son

frecuentes. Correlacin con ttulos anticuerpos contra protena P ribosomal (x LES) o anticuerpos antineuronales.
Med Klin 2002;97:7307 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

Puede ser producida por:

Alteraciones en la inmunidad Ttnos metablicos RA a medicamentos

Dx
Delirium Psicosis 2 a esteroides (5%) Abuso de sustancias Esquizofrenia
Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002 Postgrad Med J (1993) 69, 602 - 608

Psicosis x esteroides:
Solo se presenta en el 1.3 - 5%.
Mas frec . Los esteroides se asocian ms con cambios afectivos

(depresin o mana) que con psicosis.

Aparece despus de 5 14 das de iniciarlos. Evitarla con dosis < 40 mg/da.

Resolucin varios das post-reduccin o suspensin.

Med Klin 2002;97:7307 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

Ausencia de un Gold estndar Dx y tto multidisciplinario Dx de exclusin

Combinacin de evaluaciones:
Reumatolgica Neurolgica Psiquitrica
Current Pharmaceutical Design, 2008, 14, 1261-1269

Joint Bone Spine 73 (2006) 639645

NEUROIMGENES:
Descarta otras patologas (estructural/funcional) TAC contrastado: alteraciones focales

RM: lesiones difusas (depresin y psicosis). T2 es mas

sensible en NP-LES
PET y SPECT: tiles si la RM es normal, detectan

anormalidades tempranas especialmente lesiones difusas

Med Klin (Munich). 2003 Feb 15;98(2):79-90 Ti jdschrift voor psychiatrie 51 (2009) 10

EEG:
Puede

revelar

anormalidades

difusas

(70%):

alteraciones (actividad teta y delta) en el Lob.

Temporal izquierdo.
No diferencia entre LESNP y LES sin Sx NP.

Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002

Depende de:

Establecer un Dx preciso El tipo de mx patognico

Disfuncin de un rgano mediada por LES
2 infx, RA a fcos, o alteraciones metablicas Condiciones no relacionadas

Presentacin clnica y gravedad de los sntomas NP

Current Pharmaceutical Design, 2008, Vol. 14, No. 13 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

 El tratamiento es personalizado La inmunosupresin es la piedra angular del tto del LESNP Manifestaciones NP leves: tto sintomtico solamente

Frecuente/ se utiliza tto sintomtico + tto inmunosupresor Inmunosupresores deben combinarse siempre con esteroides. Pronta identificacin y manejo de otras causas contribuyentes a alteraciones del SNC.
Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426 Med Klin (Munich). 2003 Feb 15;98(2):79-90

Los esteroides son la 1 lnea para:

Ttnos afectivos Psicosis (especial/ sin rpta a Antipsicticos)

Manifestaciones neurolgicas graves.

Una estrategia comn es asociar los esteroides con medicamentos psiquitricos, segn el Sx NP-LES.

Current Pharmaceutical Design, 2008, Vol. 14, No. 13 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

ISRS 1 lnea en depresin, seguros y bien tolerados. Si no hay rpta: de dosis o combinaciones.

Delirium por LESNP: cambiar la dosis de esteroides, ayuda a

del delirium por esteroides.

Tto agudo de los sntomas psicticos y agitacin: dosis bajas de neurolpticos.

Tambin pueden recibir ansiolticos.

Psicoterapia de soporte.
Current Pharmaceutical Design, 2008, Vol. 14, No. 13 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

Terapia del pulso de ciclofosfamida IV: manifestaciones severas refractarias a los esteroides y a otros

inmunosupresores (sin rpta en 3-5 das).

Azatioprina en quienes est contraindicada la ciclofosamida.

En trombosis de vasos intracerebrales, en ausencia de actividad lpica o de graves anormalidades del LCR

anticoagulacin.
Current Pharmaceutical Design, 2008, Vol. 14, No. 13 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

No hay estudios publicados con micofenolato en LESNP. Plasmaferesis se usa en pctes con LESNP severo y progresivo (seguro y efectivo). Seguido de un bolo de

ciclofosfamida para evitar exacerbaciones.

Inmunoglobulina endovenosa como alternativas en manifestaciones NP graves.

Current Pharmaceutical Design, 2008, Vol. 14, No. 13 Autoimmunity Reviews 6 (2007) 421426

Current Pharmaceutical Design, 2008, Vol. 14, No. 13

Es variable, va desde la remisin permanente hasta la muerte.

La morbilidad y mortalidad han cambiado debido al uso

de esteroides e inmunosupresores.

Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002

Tasas de supervivencia:
93% 5 aos 85% 10 aos 68% 20 aos

21-47% presentan el mismo o un nuevo Sx NP. 10% fallecen durante un episodio de LESNP.

Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 2, pp 229-244, 2002