Universidad autnoma de santo domingo (UASD)

Segundo ciclo del preinternado Perinatologia Hospital de la Mujer Dominicana (IDSS) Sndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recin Nacidos (SDR-EMH)

12/04/2011

Objetivos
Concepto: Frecuencia: signos y sntomas: Etiologa: Fisiopatologa: Diagnostico: Tratamiento: Prevencin:

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recin Nacidos

Para efectuar el intercambio de gases y sangre despus del nacimiento, los pulmones del recin nacido, deben llenarse rpidamente de aire y al mismo tiempo deshacerse del liquido que contienen, adems es necesario que el volumen de sangre que contienen que los irriga aumente de manera notable. parte del liquido se expulsa al comprimirse el trax a su paso por el conducto vaginal y el resto lo absorben los linfticos pulmonares.

Chantal Abreu Rodrguez

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recin Nacidos

Es necesario la presencia suficiente del factor surfactante sintetizados por neumocitos tipo 2 para evitar la alveolo espancion,para disminuir su tensin superficial y de esta modo prevenir el colapso pulmonar durante la espiracin. Si el agente tensoactivo es inadecuado en cantidad y calidad se desarrolla insuficiencia respiratoria que se caracteriza por formacin de membrana hialina en los bronquios dstales y alveolares.

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recin Nacidos

El factor surfactante es una protena que disminuye la tensin superficial evitando el colapso alveolar. El SRD por inmadures de las vas de produccin del mismo(prematuridad) tanbien por lesin de las clulas tipo 2. Ante la situaciones de hipoxia, shock y acidosis severa. Clulas tipo 1:revestimiento alveolar. Clulas tipo 2:produccin de surfactante.(neumocitos tipo 2).

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recin Nacidos

Es un trastorno del desarrollo de los neonato prematuros. Si no se trata adecuadamente, el SIR puede provocar complicaciones, como una infeccin del torrente sanguneo y sangrado en el cerebro. En casos severos, el SIR puede conllevar a convulsiones e incluso, la muerte. Se trata de un estado patolgico por dficit de l factor surfactante a nivel del epitelio alveolar. Presente en el 1-2% de los R.N. a termino. 10-20% en prematuro. Provoca alteraciones en el 30% de las muertes neonatales.

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria en Recin Nacidos

Causa ms importante de morbimortalidad en el perodo neonatal, Afecta entre 2 y 3% de los RN que requieren hospitalizacin, Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional: 60% de los nacidos antes de las 28 semanas, 15% de los nacidos entre las semanas 32 y 36, y menos del 5% de los nacidos despus de las 37 semanas. Con relacin al peso la frecuencia en neonatos de 1000-1500 gramos es de 20%.

Jos Alberto Almonte

Fisiopatologa:
1- Hipoperfucion pulmonar consecutiva a la hipoxia y ala acidosis. 2- Atelectasia alveolar, originado por la ausencia o disminucin del agente surfactante alveolar (tensoactivo). La atelectasia espirativa progresiva: constituye la patologa esencial del SIR. Y es causa de una proporcin desigual de ventilacin/perfusin (V/Q) con hipo-ventilacin.

fisiopatologa

Prematures

Disminucin de la sintesis,almacenamiento y liberacin del surfactante De la tensin superficial de los alvolos atelectacia Alteracin V/Q hipoventiolacion.

Hipoxemia con retencin de CO2 acidosis Vasoconstriccin pulmonar Gradiente de presin Hipoperfucion pulmonar Lesin endotelial Escape de plasma fibringeno en el intersticio fibrina(menb.hialina)

ventilacin/perfusin (V/Q)

 Factores de riesgo:
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Para los nios que nacen antes de la semana 37; esta afeccin es ms comn y ser ms severa entre ms prematuro sea el nio. Madre con diabetes insulinodependiente. Parto mltiple. Parto por cesrea. Estrs por baja temperatura. Asfixia. Parto precipitado. Beb con afeccin previa. Hombres.(XY).

Csar Almanza

 Los alvolos pulmonares puedes considerarse como esferas microscpicas conectadas entre si. Estn sujetas a la ley de Laplace que dice: La presin en el interior de una esfera es directamente proporcional a la tensin superficial e inversamente proporcional al radio de la esfera.

ley de laplace

A B

En ausencia de surfactante pulmonar, el alveolo A Que tiene un radio menor tendr una presin Mayor que el B segn la ley. En la espiracin el gas fluir del alveolo B El alveolo A colapsara.

A B

 Sntomas
El sndrome se muestra obviamente de 6 a 12 horas de edad, En prematuros de 2000g. Los siguientes sntomas comienzan, generalmente, de inmediato o a las pocas horas despus del parto: * -Dificultad para respirar, apnea. * -Respiracin rpida, poco profunda. * -Llanto retardado o repentino. * -Sonido como de gruido en cada respiracin. * -Taquipnea. * -Retraccin torcica. * -Aleteo nasal. * -Cianosis central.

Cont.
* -Ensanchamiento de las fosas nasales (aleteo nasal). * -Espuma en los labios. * -Coloracin azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de
las uas ( cianosis). * -Inflamacin de las extremidades. * -Disminucin de la diuresis. * -Quejidos espiratorios. * -Retraccin nter y subcostal.

Fanny Agramonte

 El quejido:
En el recin nacido normal no debe existir. Se bebe a una abduccin de las cuerdas vocales cuyo objetivo primordial es aumentar la capacidad funcional residual y poder combatir as la atelectasia o el colapso alveolares. Es el signo mas destacado de esta enfermedad y es el primero que aparece.

La hipotensin:
Es un signo muy estable por la disminucin de la perfusin.(puede aparecer edema).

La eliminacin urinaria:
Puede ser un factor pronostico en las primeras 12-24 horas. Si un nio con EMH no ha eliminado es menos favorable para la hipoxia, hay vasoconstriccin con disminucin del flujo sanguneo renal,aumento de la frecuencia cardiaca con la consiguiente oliguria.

Diagnstico:
El doctor preguntar el historial clnico de la madre y del embarazo. El beb tambin ser evaluado, como a continuacin se seala:

-Antes del nacimiento:

-Despus de haber Nacido:

Antes del nacimiento:

El lquido amnitico puede ser examinado para indicadores de la maduracin de los pulmones del feto, como: Surfactante Lecitina: proporcin de esfingomielina Glicerol fosfatidil.

Amniocentesis:
Es un examen que se realiza durante el embarazo, en el cual se extrae una pequea cantidad de lquido del saco que rodea el feto para buscar anomalas congnitas y problemas cromosmicos.
existen 3 tipos de amniocentesis 1-AMNIOCENTESIS PRECOZ Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser un diagnstico de enfermedades cromosmicas o hereditarias.

2-AMNIOCENTESIS INTERMEDIA
Entre las semanas 20 a 35, justificada, sobre todo, por un problema de inmunizacin Rh.

3-AMNIOCENTESIS TARDA
Despus de la semana 35, suele tener por objeto la evaluacin de la madurez de la gestacin y del posible sufrimiento fetal.

Relacin entre Leticina y esfingomielina (L/S).

La leticina (dipalmitol-fodfatidilcolina) adems del fodfatidillinoditol y el fosfatidilgliserol para la formacin y estabilizacin de la capa tensoactiva que impide el colapso alveolar y las infecciones respiratorias. Antes de la semana #34 la leticina y la esfingomielina estn en concentraciones similares en el liquido amnitico.

Cont.
El riesgo de insuficiencia respiratoria neonatal es muy ligero en todos los casos en que la concentracin de L duplica por lo menos L de S. Ala inversa se eleva el riesgo de este problema cuando la relacin L/S es menor de 2. L y la S se encuentran en sangre y meconeo la contaminacin con ellos puede confundir los resultados. La sangre tiene una concentracin de 1.3 a 1.5 y por ese motivo puede aumentar o disminuir el valor verdadero. El meconeo puede disminuir el valor.

Venecia alba Gmez

Fosfatidilglicerol(PG)

Significado clnico
El fosfatidilglicerol es un fosfolpidos con capacidad tensoactiva presente en el surfactante pulmonar que aparece en la semana 35 de gestacin, el momento de elevacin del ndice L/S. indica el final de la madurez pulmonar. Se ha demostrado que el surfactante que contiene fosfatidilglicerol tiene mejores propiedades tensoactivas que el que an no lo ha adquirido.

 Valores de referencia
La presencia de este fosfolpidos en lquidos amniticos indica el final de la madurez pulmonar fetal y facilita la interpretacin del ndice L/S. Valores mayores de 2,1 mg/l o cuando el total de fosfatidilglicerol es igual o excede del 3% del total de fosfolpidos, estn bien correlacionados con la madurez pulmonar fetal. Se dice que la PG aumenta la propiedad tensoactiva de la L/S. Su identificacin en el liquido amnitico ofrece mas seguridad pero no una garanta absoluta del desarrollo de la enfermedad.

TDX-FLM:
Es un estudio automatizado de la madures pulmonar fetal. Mide la relacin entre el agente tensoactivo y la albmina y proporciona los resultados en 30 minutos. Sea informado que el valor de TDX-FLM de 50 o mas produce madures pulmonar en prcticamente 100% de los casos. La TDX-FLM es de primera eleccin seguida por L/S.

Prueba de espuma o de agitacin:

- anlisis cualitativo - Fundamento: propiedad del surfactante de formar espuma estable cuando se agita en presencia de metanol o etanol. - Mtodo: mezclar partes iguales de lquido amnitico sin centrifugar y etanol al 95%, agitar 15veses,dejar en reposo 15 minutos. - Si aparece un anillo completo de espuma con burbujas: madurez pulmonar. Precauciones:

1-la contaminacin puede alterar los resultados (del liquido amnitico, reactivos o vidrios de los recipientes asimismo los errores de la medicin). 2-son bastante frecuentes los falso negativos.

Frecuencia de TDX-FLM II, los resultados basados en el diagnstico respiratorio infantil.

Heidy Alcntara

DX.
Despus de haber Nacido 1-Anlisis de laboratorio: para descartar una infeccin 2-Examen fsico: incluye un control de la respiracin del beb y de la aparicin
de un color azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uas. carbono en la sangre

3-Prueba de gases sanguneos: para revisar los niveles de oxgeno y dixido de

4-Radiografa torcica: un examen que usa radiacin para tomar una imagen de
las estructuras internas del cuerpo, en este caso, del torso.

Dx.
1-manifestaciones clnicas. 2-radiografa de trax.

Pulmn con poca alteracin con un mateado fino o granular difuso y bilateral (imagen en vidrio esmerilado).los bronquio llenos de aire dibujados sobre la ateleptacia alveolar que constituyen el broncograma areo..

En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no contrastan con los alvolos tambin llenos de aire. Si los alvolos estn ocupados por lquido o slido, el aire de los bronquios se contrasta y se produce la imagen llamada de broncograma areo.

Grados de radiografa:
Graso 1: EHM moderado, el mateado es mas difuso, silueta cardiaca bien delimitada la herniacion pulmonar esta levemente disminuida. Graso 2: EHM moderado, el mateado es mas difuso, silueta cardiaca poco delimitada. Graso 3: EHM tiene mal pronostico, broncograma areo muy ntido, no hay delimitaciones de la silueta cardiaca.

Exmenes de laboratorio:
PH y gases arteriales: Una PO2 inferior a 40-50 mmhg. Con nio respirando O2 al 100%. Es una indicacin de ventilacin asistida. Con esta tensin de O2 la probabilidad de sobrevivir sin ventilacin asistida es de 10%. Paco2 mayor de 60 mmhg. Es otra indicacin de ventilacin. Se solicita hemograma,Rx de torax,sonografia,glisemia urinaria, volumen y densidad, urea y creatinina.

Yves

Dx diferencial:
Taquipnea transistoria(pulmon hmedo). Aspiracin de meconeo. Neumona. Neumotrax. Dx Menos comunes. Obstruccin de las vas respiratorias inferiores. Anomalas de la reja costal. Lesiones que ocupan espacios. Hemorragias pulmonares.

Tratamiento:
A)-Pretermito: antes de las 34 semanas. 1-un agente tocoliticos para inhibir las contracciones. 2-inducir la maduracin pulmonar fetal con glucocorticooides (betametasona o dexametasona).

Test de Valoracin Respiratoria del RN (Test de Silverman) Evala el estado del pulmn

SIGNOS

Quejido espiratorio

Audible sin fonendo

Audible con el fonendo

Ausente

Respiracin nasal

Aleteo

Dilatacin

Ausente

Retraccin costal

Marcada

Dbil

Ausente

Retraccin esternal

Hundimiento del cuerpo

Hundimiento de la punta

Ausente

Concordancia toracoabdominal

Discordancia

Hundimiento de trax y el abdomen

Expansin de ambos en la inspiracin

B)-post-termino: primeras horas despus del nacimiento. Mrgenes ambiente adecuado en UCIN para evitar complicaciones: 1-uso de incubadoras con el cuerpo del neonato al desnudo y temperatura corporal de 37grados. 2-oxigenoterapia con humidificacin y mezclar con calor. a)-inicial con oxihood o si es necesario ventilacin mecnica. mantener oxigeno en sangre entre 50 y 80 mmhg. b)- monitoreo de gases arteriales o asimetra de pulso. c)- monitorear frecuencia cardiaca y respiratoria,mantener en vigilancia los signos vitales.

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

 3-Terapia de lquidos:) canalizal vasos umbilicales o va perifrica.

Inicial solucin con dextrosa 10% de 7080ml/kg/c/24 horas. luego de 24 horas agregar electrolitos a la solucin. Para el quinto da administracin 130 a 150 ml/kg/24 horas de liquido. 4- detectar y corregir alteraciones metablicas y otras. El bicarbonato de sodio se usa en acidosis metablicas con ventilacin adecuada. 1-2mEq/kg diluidos en la misma cantidad de H2O destilada I.V. lento. 2-prevenir y tratar infecciones: determinar emograma,hemocultivo,proteina c reactiva.

Si existe infeccin usar ampicilina 150mg/kg/dia/c-12 horas en pretermino y divide cada 12 horas en atermino y un aminoglucido. Gentamicina 5mg/kg/da/24 horas en pretermino y dividir c/12 horas para los trminos y luego de una semana ajuste de dosis a c/8 horas para los aterminos.

CPAP:

Es la sigla en ingls de "presin positiva continua en la va area"

Mtodo de administracin de oxigeno a presin positiva continua. Con ventilacin espontnea en Px con Fio mayor de 50 para mantener una PO2 de 50-60% y una Paco2 menor de 50mmhg. De inicial la captacin con flujo de 5-7/minutos mediante cnulas nasales con presin de 5-8cm de H2O. No sobrepase los 10cm H2O alcanzando la mejora y reduzca la FIO2 en decremento de 0.5(5%) y al llega menor de 0.4(40%) comenzando a reducir los niveles de CPAP de 1 a 2 cm H2O hasta un nivel de 2cm de H2O.

Sol Arismendy

Ventilacin mecnica:
Solo se utiliza en situaciones de mxima complejidad, usado por un personal con basto conocimiento en UCIN.

indicaciones:
Aumento de Paco2. PAO2 de 50 o menor con FIO2 de 0.6 o 0.9(60-90%). Deterioro en CPAP,apnea. parmetros para ventilacin: (IMV=ventilacin intermitente.)

*- parmetros

iniciales ventilatorios:

FIO2=fraccin inspirada de O2 =0.5-1.0(50 a 100% o2) PIP=presin inspiratoria pico=20-25cm H2O FR=frecuencia respiratoria=30-40/min. F=flujo de gas=5-10 L/min. PEEP=presin positiva continua=4-6cm H2O TI=tiempo inspirado=0.5seg. TE=tiempo expiatorio=2 o 3 veces mayor TI RE=relacin tiempo insp-exp=1:2 o 1:3

Gases arteriales durante la ventilacin:

PH:7.30-7.45 PA CO2 135-30mmhg, Pao2=55-80% cuidados de las vas areas: Asegurar bien el tubo intratraquial. Mantener las vas areas limpias. Aspiracin y fisioterpica cada 4 horas. Personal de enfermera capacitado en fisioterapia. uso de surfactantes mejora rpidamente al paciente Reduce la morbi mortalidad Limita el curso de la enfermedad. Reduce los costos Deben usarse antes o durante la ventilacin mecnica.

Yahaira Cab Cordero

 Tipos de surfactantes:
Los de mayor uso son sorvantan y exosurf. Dosis:4ml/kg. Sarvantan c/6horas Exosurf c/12 horas. Destete del ventilador_ Reduce la PIP y PEEP progresivamente Reducir Fio2 en decremento de 5 % cada ocasin Bajar la FR de 5 en 5 hasta que se inicie la espontnea.

Complicaciones:
1-neumotrax 2-falta de O2 3-desconexin del circuito 4-intubacin 5-obstruccin del tubo 6-hemorragia pulmonar 7-infecciones 8-apertura del conducto arterioso 9-retinopata del recin nacido 10- displacas broncolpurmonar

Es un trastorno pulmonar crnico que afecta a bebs recin nacidos que han estado con un respirador al nacer o que nacieron muy prematuros.

La Retinopata del Prematuro (ROP), tambin conocida como Fibroplasia Retrolental, ocurre en algunos nios que nacen prematuramente. ROP es el desarrollo anormal de los vasos sanguneos en la retina y comnmente comienza durante los primeros das de vida, pudiendo progresar rpidamente, causando ceguera en cuestin de semanas.

PESO DE NACIMIENTO

ROP II

ROP IV

CEGUERA

menos de 1.000 gr.

38-54%

22-44%

5-11%

1.000 a 1.500 gr.

5-15%

0.7-3.7%

0.3-1.1%

ms de 1.500 gr.

0.6-3%

0.2%

0%

 PREVENCIN:
Es claro, como tantas cosas en medicina, que el mejor tratamiento del SDR, es el preventivo. De tal forma que la vigilancia estrecha de todos los embarazos identificando y eliminando factores de riesgo de parto prematuro sern los ms acertados. Sin embargo, cabe mencionar que an en los pases donde existe una adecuada vigilancia de la mujer embarazada no se ha podido lograr el que no se presenten partos prematuros y en consecuencia la posibilidad de aparicin del SDR. Se recomienda el uso de glucocorticoides cuando se identifica el inicio de un parto prematuro en embarazos de menos de 34 semanas de gestacin, lo que disminuye en un 30 a 40% el riesgo de aparicin del SDR.

Bibliografa: