Acidente Vascular Enceflico Condutas

David Gonalves Nordon 5 ano medicina PUC-SP

Nordon DG Condutas no AVE

Definio
AIT: dficit neurolgico focal de incio sbito com resoluo em 1h (carotdeo: 14min; vertebral: 8min) AVEi: dficit neurolgico focal de incio sbito, secundrio a isquemia, com durao maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 8085% AVEh: dficit neurolgico focal de incio sbito, secundrio a hemorragia, com durao maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 1520%

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Etiologia
AVEi:
Trombose de grandes vasos (aterosclerose) Cardioembolismo Trombose de pequenas artrias
Outros: arterites, estados hipercoagulveis, disseces arteriais.

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Etiologia
AVEh:
HSA: aneurismas saculares intracranianos bifurcaes do polgono de Willis. Morte: 32-67%. HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard ncleos da base, ponte, cerebelo, substncia branca dos diversos lobos.
Outros: malformaes vasculares, aneurismas rotos, distrbios da coagulao, sangramento de tumores, arterites, drogas.

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Apresentao Clnica
Manifestaes clnicas Dficit neurolgico Cefaleia Rigidez nucal Hipertenso Fundo de olho RNC Doenas associadas Incomum Incomum Pode estar presente Alteraes crnicas da doena subjacente Incomum ponte HAS, DM, tabagismo, doenas valvares AVEi De acordo com regio Mais comum Mais comum Comumente presente (edema) Pode haver papiledema ou sangramento Comum Trauma, hipertenso, aneurisma AVEh De acordo com regio

HIC: trade de Cushing RNC + alteraes respiratrias + dficits focais: Tronco ou hemorragia?

Nordon DG Condutas no AVE Nordon DG Condutas no AVE

Conduta diagnstica Tipo de AVE

TCC: primeira opo
Sangue: na maioria das vezes, AVEh; Alteraes -, clnica +: AVEi hipodensidade se apresenta em at 24-48h.

LCR: clnica + e TCC - para AVEh.

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Conduta diagnstica Diagnstico Diferencial

Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia, eletrlitos, gasometria, coagulograma, lipidograma
Projeto Diretrizes

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Diagnstico Diferencial
Doena Crise epilptica Caractersticas diferenciais Perda da conscincia; recuperao lenta; mioclonias; histria anterior positiva

Enxaqueca com aura

Hipo/hiperglice mia Encefalopatia heptica Uremia

Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulstil, piora com exerccio, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefallgica?
Alteraes do nvel de conscincia; histria positiva; observao do dextro Histria positiva de insuficincia heptica Histria de IRC; ureia e creatinina elevados

Infeces
Neoplasias

Febre; alteraes de LCR e HMG

Evoluo lenta; histria positiva; observao na TCC

Idosos: investigar sempre nos RNC infeces e desidratao

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Conduta diagnstica - Etiologia

Ausculta + ECG Ausculta + ECO Ausculta + USG-Doppler Cartidas USG-Doppler de vertebrais Arteriografia HSA Ressonncia?
Projeto Diretrizes

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Tratamento Cuidados iniciais

Avaliao ABC Glicemia: evitar >120 e <70mg/dl Saturao: manter >91% PA correo e hidratao Distrbios hidroeletrolticos
Projeto Diretrizes/Emergncias Clnicas (HCFMUSP)

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Tratamento Cuidados especficos

Presso Arterial:
Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de sdio(0,5 a1,0 g/kg/min)

AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130 Pr tromblise: se PAS>185 e PAD>105. AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70.

Outras indicaes: IAM, hipertenso maligna, disseco de aorta, transformao hemorrgica do AVEi
Em todos os casos evitar baixar mais que 20%

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Tratamento Cuidados especficos

Trombolticos Intravenosos:
ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e ASA Consultoria cientfica online (28/05/09): janela de 4,5h
rtPA 0,9mg/kg, dose mxima 90mg, 10% in bolus (1min) e o resto em 60min. No administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas primeiras 24h ps tromblise

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Tratamento Cuidados especficos

Trombolticos intravenosos: contraindicaes
Absolutas
Anticoagulao oral e TP > 15seg (INR>1,7); hepatopatia e AP<50%; heparina (48h) e TTPA prolongado; trombocitopenia (<100.000) Clnica de HSA Histria prvia de hemorragia intracraniana Conhecida malformao vascular, aneurisma ou neo SNC Puno arterial (7d) em stio no compressvel ou puno LCR (7d) Nos ltimos 3 meses: cirurgia SNC, TCE grave ou AVCi

Sangramento interno ativo Persistncia PAS>180 ou PAD>105/medidas agressivas para reduzir PA Melhora rpida dos sinais neurolgicos ou discretos sinais neurolgicos isolados Crises convulsivas no incio do AVEi

Relativas: pesar custo-benefcio

Sangramento urinrio/TGI (21d) IAM (3m) Cirurgia de grande porte (14d) Pericardite ps-IAM

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Tratamento Cuidados Especficos

Trombolticos intravenosos: escala de tempo

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Tratamento Cuidados Especficos

Trombolticos intravenosos: Manejo da PA

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Tratamento Cuidados especficos

Antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes
AAS 300mg nas primeiras 48h; Clopidogrel 75mg/dia alrgicos

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Tratamento Cuidados especficos

Complicaes neurolgicas:
Convulses: 10% - preveno secundria Edema cerebral: mximo entre 2 e 5 dia; sem indicao de corticoides; cuidados para manter PPC e diminuir HIC Transformao hemorrgica: raramente sintomtica; mais comum ps trombolticos; avaliao contnua eventualmente NCR

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Tratamento Cuidados Especficos

Profilaxia de complicaes clnicas:
Escaras: mudana de decbito 2/2h TVP: clexane Infeces pulmonares: acompanhamento; evitar IOT, se possvel ITU: acompanhamento; evitar SVD Broncoaspirao: proteo das vias areas; SNE; dieta adequada.

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Tratamento - HIP
Suporte HIC:
Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min)
Hiperventilao: pCO2 a 30-35mmHg durao 24h Hipotermia Decbito 30 graus Hemodiluio: Ht 30 Sedao: fenobarbital (50% metabolismo cerebral)

Indicao cirrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragia

lobar com deteriorao neurolgica

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Tratamento - HSA
Suporte Tratamento de complicaes: ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulses Indicao cirrgica: doentes com maiores benefcios: sem sequelas neurolgicas graves, estveis

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Discusses

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Fatores de risco para AVEi

Fator de risco
HAS FA DM Tabagismo Hiperlipidemia Estenose carotdea assintomtica Estenose carotdea sintomtica (70-99%) Estenose carotdea sintomtica (50-69%)

RR
2-5 1,8-2,9 1,8-6 1,8 1,8-2,6 2,0 -

RR com tratamento
38% 68% varfarina/ 21% AAS Sem comprovao 50% - 1a; bsico - 5a 16-30% 53% 65% 2 anos 29% 5 anos

NNT: preveno primria

100-300 20-83 560 85 N/A N/A

NNT: preveno secundria

50-100 13 230 N/A 12 77

Emergncias Clnicas HCFUMSP

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Tromblise IV
Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo:
Varivel Estudo Controle Significncia

Hemorragia sintomtica Mortalidade

Incapacidade apenas mnima

6,4% 21%
44%

0,6% 17%
32%

Sim No
Sim

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Tcnicas endovasculares
PROACT II: Pr-uroquinase intra-arterial na ACM
em at 6h

Estudo de brao nico MERCI: dispositivo de

trombectomia endovascular em 8h. Recanalizao em 48% dos tratados e 60% aps mtodos endovasculares adjuvantes. Seguro empregar at mesmo ps rtPA IV.

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Tratamento Antitrombtico
IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/dia
Varivel
Mortalidade 14d AVEi recorrente AVEh morte/dependncia (6m)

Estudo
9,0% 2,8% 0,9% 61,2%

Controle
9,4% 3,9% 0,8% 63,5%

CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia 4 semanas

Varivel mortalidade precoce AVEi recorrente Morte/dependncia na alta Estudo 3,3% 1,6% 30,5% Controle 3,9% 2,1% 31,6%

Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrncias no fatais sero evitadas nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estaro mortos/dependentes em 6 meses.

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AVE Cardioemblico
20% dos AVEi; causas: FA no valvar, IAM, valvas protticas, cardiopatia reumtica e cardiomiopatia isqumica. FA: risco anual mdio: 5% (0,5 15% de acordo com FR). Recomendao de tratamento:
Idade 65 anos 65-75 anos >75 anos FR 1 0 1 0 Recomendao Varfarina com INR 2-3 AAS Varfarina com INR 2-3 AAS ou Varfarina com INR 2-3 Varfarina com INR 2-3

FR: AIT ou AVE prvio, HAS, ICC, DM, embolia sistmica, EM, valva cardaca prottica
DE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004

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Aterosclerose carotdea
Responsvel por 10% AVEi

Assintomtica: ACAS e ACST: benefcio relativo pequeno em homens, mas no em mulheres, portanto no indicado
Sintomtica: NASCET e ECST: benefcio substancial em >70%.
NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9%; absoluta 17% e RR 65%.
50-70%: 29% em 5 (menor utilidade)

Importante: morbimortalidade operatria institucional 6% intil!

Stent: estudos em andamento

Resumindo...
Suspeita de AVE

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Cuidados bsicos: ABC, parmetros vitais (glicemia, SatO2 , manuteno de vias areas, controle da temperatura e PA) Diferenciao imediata: H x I (TCC)
Isqumico <4,5h?
Sim No

Hemorrgico <6h?
Sim Sim No

Contraindicaes para rtPA?

No

Considerar tromblise IA

Tromblise IV

Suporte clnico (manuteno parmetros vitais, AAS 300mg/dia por 48h)

Cuidados com complicaes

No

Indicao cirrgica?
Sim

Cirurgia

Investigao etiolgica Exame fsico e exames subsidirios guiados: ECG, ECO, HMG, Glicemia, Eletrlitos, USG- Doppler de cartidas, Arteriografia

Nordon DG Condutas no AVE

Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?

AVEi Buscar e tratar causas Tratar sequelas

FA

HAS

DM

Preveno secundria
Fisioterapia AAS 100mg/dia Tratamento de comorbidades Fonoaudiologia Acupuntura

Aterosclerose Estenose carotdea

Doena valvar
Distrbios da coagulao Uso de drogas/ACO

Orientao ao paciente
Orientao familiar

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Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?

AVEi Buscar e tratar causas Tratar sequelas

FA

HAS

DM

Preveno secundria
Fisioterapia AAS 100mg/dia Tratamento de comorbidades Fonoaudiologia Acupuntura

Aterosclerose Estenose carotdea

Doena valvar
Distrbios da coagulao Uso de drogas/ACO

Orientao ao paciente
Orientao familiar

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No Srio Libans...

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No Regioneinstein...
Chegada de AVE

Sem indicao cirrgica

Indicao cirrgica

Contrarreferncia com AAS 300mg/dia

Caso complicado: internao aos cuidados da clnica mdica

Operao

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Referncias
Projeto Diretrizes: Acidente Vascular Cerebral, 2001 Emergncias Clnicas Abordagem Prtica, HCFMUSP, 2006 Diretrizes Assistenciais do Hospital Srio-Libans. Abordagem diagnstica e teraputica do AVCI agudo. Hospital Srio-Libans, 2006. Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para tromblise no acidente vascular isqumico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-80. Comit executivo da sociedade brasileira de doenas cerebrobasculares e departamento cientfico de doenas cerebrovasculares da academia brasileira de neurologia. Diretrizes para atendimento do acidente vascular cerebral: protocolo de reperfuso na fase aguda. 29/11/2008. Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke and TIA management. A guide for general practice. 2007. Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management. 2007. Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery. 2005.