Tumores Hepticos

DR. CLAUDIO MORA PAVEZ UNIVERSIDAD ANDRES BELLO

Anatoma del Hgado

Anatoma Quirrgica del Hgado

Tumores Hepticos
Los tumores hepticos son lesiones al interior del hgado, desde benignas hasta neoplasias. Incluiremos en esta clase lesiones quisticas. Uso de TAC y mejores tcnicas radiolgicas aumento el diagnostico. Decidir cuando operar

Tumores de Hgado
Lesiones slidas hepticas benignas Lesiones slidas hepticas malignas. Lesiones qusticas no parasitarias Hidatidosis heptica

Tumores Slidos Benignos

Los tumores hepticos, en general, son poco frecuentes. El mayor uso de ECO y TAC incremento el diagnostico. La mayora son asintomtico. Lesiones puede ser slida o qustica, benigna o maligna, primaria o secundaria.

Tumores Slidos Benignos

EPITELIAL Hepatocelular Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatocelular Ndulo regeneracin Colangiocelular Quiste heptico simple Cistoadenoma hepatobiliar Adenoma biliar MESENQUIMTICO Endotelial Hemangioma Hemangioendotelioma Mesotelioma Fibroma o mesotelioma benigno Adiposo Lipoma Angiomiolipoma Miolipoma OTROS Hamartomas Inflitracion grasa focal

Hemangioma
Incidencia 5% de los adultos (lesin benigna mas frecuente encontrada en el hgado). Mas frecuente en la mujer. Se origina en tejido vascular. Forma capilar mas frecuente, tamao pequeo, con poco problema teraputico.

Hemangioma cavernoso de mayor tamao, da mas sntomas y complicaciones.

Hemangioma
Generalmente asintomtico, el sangramiento o la trombosis son raros. La mayora no aumenta de tamao. No se malignizan. Sobre los 10cms puede provocar molestias por efecto de masa, si es mas pequeo buscar otra causa de las molestias. Hemangioma gigante mayor de 4cms, no hay consenso y no implica conducta terapeutica. Laboratorio normal.

Hemangiomas
Son caractersticos en las imgenes: ECO: Imagen bien delimitada, hiperecogenico. Si se agrega doppler se aprecia flujo vascular. TAC: hacer TAC dinmica, en la cual la fase sin contaste muestra una lesin hipodensa, y al colocar contraste hay un llene irregular desde la periferia, el cual pasado unos minutos alcanza el centro. RNM: alta confiabilidad, costo mayor. En alergia al medio de contraste. Cintigrama heptico con GR marcados y Angiografa: entrega imagen tpica, pero sin ventajas sobre las otras.

Hemangioma
Biopsia no es recomendable (sangrado). Conducta teraputica es la observacin o la reseccion. ECO anual permite definir crecimiento Manejar ansiedad del paciente. Efecto de masa, sangrado o trombosis van a ciruga

Hemangioma
Extirpacin quirrgica por enucleacin o reseccion reglada (depende de la ubicacin y relacin con ramas portales y venas hepticas). Laparotoma o Laparoscopia. Habitualmente hay plano fibroso (mas fcil). No necesita margen sano. Buena exposicin del hgado y control de pediculos hepticos. Embolizacion previa habitualmente no se justifica.

Hiperplasia Nodular Focal (HNF)

Lesin poco frecuente. Malformacin arteriolar, no es una neoplasia. Ms frecuente en mujeres jvenes. Relacionada al uso de anticonceptivos orales. Asintomaticas, habitualmente un hallazgo.

Hiperplasia Nodular Focal

No esta descrita su malignizacin ni su sangramiento.
Lesiones bien delimitadas, no encapsuladas, con cicatriz central radiada (tabique fibroso vascular); que es su caracterstica en las imgenes. Histologa: ndulo de regeneracin contenido (a diferencia de un adenoma), con predominio de cel. de Kpffer e hiperplasia de conductos biliares.

Hiperplasia Nodular Focal

ECO da lesin ecogenica con cicatriz vascularizada al centro. TAC y RNM da lesin vascularizada, homognea con cicatriz central radiada (rueda de carreta), lo que la diferencia del adenoma. Arteriografa da lesin bien irrigada, con algunos vasos gruesos y cicatriz central vascularizada. Lesiones pequeas puede ser difcil, puede ser de utilidad el cintigrama biliar (diferenciar de adenoma).

Hiperplasia Nodular Focal

Si diagnostico clnico e imgenes es convincente, solo se sigue con ECO o TAC o RNM. Ciruga solo en sntomas por efecto de masa o duda diagnostica (con adenoma o con carcinoma) Biopsia no esta indicada por su bajo rendimiento. Enucleacin o extirpacin anatmica, laparotoma o laparoscopia, sin bordes negativos. Parece recomendable suspender ACO.

Adenoma Hepatocelular
Constituido por hepatocitos en cordones o placas. Lesin nica (excepcionalmente varios), redonda y bien delimitada. Bien vascularizada, sin espacios porta ni clulas de Kpffer. Habitualmente en mujeres, jvenes, usuarias de ACO (disminuyen en relacin a la suspensin de los ACO).
Otras asociaciones: galactosemia, depsitos de glicgeno tipo I, sndrome de Turner y Klinefelter, danazol, hormona de crecimiento.

Adenoma Hepatocelular
En embarazo tambin puede crecer, y hay mayor riesgo de ruptura y sangrado. Mayor concentracin de estrgenos, mayor tiempo de uso (2 aos) y edad (30 aos) da mas riesgo de adenoma por ACO.

Relacin con carcinoma, evidencia aun difcil de confirmar.

Habitualmente asintomtico, pueden debutar con ruptura y sangrado. Laboratorio debera ser normal. Alfa feto protena normal.

Adenoma Hepatocelular
Diferenciar de HNF, carcinoma o metstasis. Cintigrama de va biliar puede diferenciar de HNF. ECO da lesin ecogenica TAC hipodensa previo al contraste y luego variable intensidad al contraste. RNM hiperintenso en T1 e isointenso o tenue en T2. Angiografa: lesin hipervascularizada con zonas de hemorragia y vasos tortuosos.

Adenoma Hepatocelular
Usar todos los recursos, descartar. Biopsia no resuelve la duda.

Tratamiento es resectivo por el mayor riesgo de ruptura con sangrado y a la incierta probabilidad de malignizacin.
Laparotoma o laparoscopia, basta con la enucleacin. Suspender definitivamente los ACO y seguir con imgenes a largo plazo. Alcoholizacin y radiofrecuencia en algunas situaciones.

Otros Tumores Benignos

ANGIOMIOLIPOMA: raro tumor del mesenquima (mas frecuente en rin). Mezcla de tejido lipomatoso, vasos y musculo liso. nico o varios. RNM diferencia contenido rico en grasa. Potencial maligno no aclarado. Parece prudente extirparlo. PSEUDOTUMORES INFLAMATORIOS: masa bien definida con focos de hemorragia o necrosis. HAMARTOMAS BILIARES, MESOTELIOMA BENIGNO o TUMOR FIBROSO SOLITARIO, LIPOMA o MIOLIPOMA, HAMARTOMA MESENQUIMTICO, MIXOMA y TERATOMA.

Incidentaloma Heptico
Primero ver si es quistico o slido. Si es slido ver si es maligno o benigno. Decidir conducta quirrgica. Historia clnica: enfermedades hepticas, neoplasia que origine metstasis, OH, traumatismo, VHB o VHC, ACO. Laboratorio para funcin heptica y marcadores tumorales (VHB, VHC descartar hepatocarcinoma; antigeno carcinoembrionario Ca de colon)

Incidentaloma Heptico
Iniciar imgenes con ECO, complementar con TAC o RNM. Cintigrama para diferenciar HNF de AH. Si no logro con todo esto un diagnostico seguro, ciruga. Biopsia percutanea bajo rendimiento para tomar conducta. Lesiones menores de 2cm, difciles de caracterizar, puedo solo observar. Tomar en cuenta los riesgos Qx.

Tumores Malignos Hgado

CARCINOMA HEPATOCELULAR
Tumor maligno heptico ms frecuente en adulto.
Incidencia 2 a 3 veces mayor en pases en vas de desarrollo. Ms frecuente en hombres. Factor de riesgo mas importante es la cirrosis heptica, sin importar la etiologa. Infeccin viral e ingesta alcohol alta, se asocia al mayor riesgo.

Carcinoma Hepatocelular
Ingesta de ACO no esta asociado con una mayor incidencia. El tabaco es difcil dimensionar. Establecida la cirrosis, el sexo masculino y los niveles de alfa feto protena (alfa-FP) son los mayores predictores de CHC. A todo cirrtico hay que seguirlo.

Carcinoma Hepatocelular
CHC deriva de los hepatocitos, con pattern de crecimiento intraheptico o pedunculado. Las lesiones pedunculadas se puede visualizar mas all de la cpsula.

La lesiones intrahepaticas pueden ser expansivas, invasoras, multifocales o indeterminadas.

Diseminacin va linftica y sangunea por invasin de vasos portales y de las venas hepticas. Sitios mas frecuentes de metstasis: Pulmn y Hueso.

Carcinoma Hepatocelular
FIBROLAMELAR: variante bien diferenciada, habitualmente adulto joven, mujer, usualmente sin alza de alfa-FP, invasin menor, con mejor pronostico. Seguimiento: A quienes? (Child A, Child B?, Child C??). Objetivos?. Para detectar tumores de menos de 3cms el intervalo de seguimiento debe ser de 6 meses.

Seguimiento con Alfa-FP y ECO Abdominal.

Carcinoma Hepatocelular
Deteccin de ndulo hiper o hipoecogenico (cirrotico) en ECO, sospechar. 50% de ndulos menores 1cm no son CHC; si aparece seguir cada 3 meses. Lesin mayor 1cms ocupo tcnicas de mejor rendimiento. Lesin mayor 1cm y menor de 2cm, tomar Bx aspirativa con aguja fina. (niveles alfa-FP normales o poco elevados). Ndulo mayor 2cm las tcnicas de imagen son muy confiables. (lesin hipervascularizada en TAC o RNM). Alfa-FP mayor 400ng/ml, o el aumento en el tiempo.

Carcinoma Hepatocelular
PRONOSTICO La etapa, agresividad y velocidad de crecimiento del tumor. El estado de salud general del paciente. La funcin heptica. La magnitud de la intervencin especifica.

Carcinoma Hepatocelular
ESTADIO INICIAL: tumores nicos menores 5cm, mximo 3 ndulos (inferiores 3cm). Tto. Potencialmente radicales como reseccion, transplante o ablacin. Sobrevida 50 a 75% a 5 aos. ESTADIO INTERMEDIO: tumor mas extenso, asintomtico, sin invasin vascular ni extrahepatica. Sobrevida sin tto. 50% a 3 aos. ESTADIO AVANZADO: deterioro clnico evidente, tumor invasivo, alteracin funcin heptica marcada. Sobrevida menor 15% a los 3 aos TERMINAL:deterioro intenso del estado general con tumor muy avanzado. Sobrevida menor 15% al ao.

Carcinoma Hepatocelular
TRATAMIENTO Lograr desaparicin de la enfermedad y no nuevas lesiones en dos controles separados en al menos 4 semanas. Reseccion Qx en ndulo solitario, con buena funcin heptica.

Cirrosis descompensada y enfermedad multinodular precoz (3 ndulos <3cm) enlistar en transplante. (problema en VHC).
Inyeccin percutanea de etanol (IPE) eficaz en tumores pequeos y solitarios, <3cm 80% respuesta. Radiofrecuencia, micro ondas, crioterapia o lser.

Otros Tumores Malignos

COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO. No habra relacin con da heptico previo. Se asocia con enfermedad de Caroli o colangitis esclerosante primaria.

HEPATOBLASTOMA CISTOADENOCARCINOMA ANGIOSARCOMA HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE.

Metstasis
Lesin tcnicamente resecable en su totalidad con mrgenes seguros (>1cm) Ausencia de compromiso ganglionar y/o vascular. Ausencia de enfermedad extrahepatica no resecable. Capacidad de tolerar un procedimiento quirrgico mayor. Resecciones tpicas o regladas o atpicas.

Metstasis

Quiste Heptico Simple

Malformacin congnita originada de epitelio biliar aberrante, sin comunicacin con la va biliar. Pared fina, lisa, homognea, sin tabiques. Habitualmente asintomtico, hallazgo radiolgico. No requieren tratamiento, salvo que sangren y produzcan dolor. Qx es el destechamiento o fenestracin amplia.

Cistoadenoma Hepatobiliar
Infrecuentes, solitarios, tamao medio sobre 5 a 10cm. Pared irregular con brotes papilares sin atipia hacia el lumen del quiste. Mas frecuente en mujeres mayores de 40 aos y en lbulo heptico izquierdo. Suelen ser de crecimiento lento y habitualmente sintomticos. Potencial malignizacion a cistoadenocarcinoma,hay que realizar reseccion Qx completa.

Enfermedad Poliquistica del Hgado

Patologa autonmica dominante. Mltiples quistes hepticos, asociado con frecuencia a rin poliquistico y en 20% con aneurisma cerebral. Mas frecuente en mujer. Insuficiencia heptica es inhabitual. Mltiples quistes pequeos, o algunos grandes (se beneficia con fenestracin)

Enfermedad de Caroli
Dilatacin quistica segmentara de la va biliar intrahepatica. Hay zonas de dilatacin y otras de estenosis de la va biliar, hay tendencia a formar clculos y barro biliar. Origina cuadros de infeccin y colangitis. Puede ser todo el hgado , segmentos o lbulos (izq. Es mas frecuente). Se asocia a Colangiocarcinoma en 7 a 14%. Forma difusa se beneficia con el transplante.

Absceso Heptico
Pigeno Amebiano Fngico nico (60%) o mltiple.

Absceso Pigeno
Mortalidad de 20% ETIOLOGIA: en patologa biliar u obstruccin del tracto biliar. 30% deriva de siembra por el sistema portal (diverticulitis, enf. Chron, apendicitis,etc..) 15% invasin por contigidad de absceso subfrenico o empiema vesicular. 15% por diseminacin hematgena en focos dstales (ej. Neumona)

Absceso Pigeno
Unimicrobiano en 70% y polimicrobiano en 30%, puncin guiada por ECO o TAC. Tratamiento: ATB asociado amplio espectro y drenaje, percutaneo o quirrgico. Solicitar Gram, cultivo para aerobios, anaerobios y hongos.

Absceso Amebiano
Complicacin en 3 a 9% de las amebiasis (Entoameba Histolytica). Mas frecuente en reas endmicas (raro en Chile), hombres, 3ra o 4ta dcada de la vida. Mortalidad de 0 a 18%. Se asocia con diarrea sanguinolenta. Con gran sinologa pulmonar (derrame, enfisema, fstula) por contigidad. Solicitar serologia. Contenido hematico necrotico (pasta de anchoa).

Hidatidosis Heptica
Zoonosis mas importante en Chile. Equinococcus granulosus. Prevalenca de 5 por 100000. Localizacin mas frecuente es la heptica (60%). Lbulo derecho 50%, izquierdo 32% y bilateral 18%. nico 65%, 2 quistes 30% y tres o mas 5%.

Hidatidosis Heptica
El cetodo en su estado adulto vive en el intestino del perro, expulsa huevos por las deposiciones y contamina el suelo llegando al husped intermediario. En intestino atraviesa pared para llegar al sistema porta, llegando al hgado o al pulmn. El rgano parasitado reacciona formando una capa de tejido conjuntivo, llamada ADVENTICIA.

La hidtide unida a la adventicia forma el quiste hidatdico

Hidatidosis Heptica
Parasito esta constituido por dos capas; Albugnea (capa externa) y Germinativa (capa interna, produce el liquido hidatdico). Poblacin joven, sin diferencia de sexos, puede ser asintomtico por aos. El dolor es el sntoma mas frecuente. Anafilaxis es raro. Quiste complicado: ictericia por ruptura a la va biliar, fiebre, CEG e infeccin. Clico biliar, ictericia y urticaria.

Hidatidosis Heptica
DIAGNOSTICO TAC: vesculas hijas y calcificaciones. Rx trax

Inmunoelectroforesis (100% especificidad, pero baja sensibilidad).

Inmunofluoresencia indirecta (alta sensibilidad y especificidad).

Test de Elisa (alta sensibilidad y casi 100% especificidad).

Hidatidosis Heptica
COMPLICACIONES: Ruptura, comunicacin a la va biliar, al bronquio o a la cavidad abdominal (shock anafilctico). Infeccin, generalmente canalicular, por grmenes entericos. TRATAMIENTO El mejor es la prevencin. Tratamiento medico solo complementario. Objetivos: erradicar el parasito, prevenir residivas, manejo de la cavidad residual, correguir complicaciones (fstulas).

Hidatidosis Heptica
Neutralizar el parasito con cloruro de sodio 30% o agua oxigenada. TECNICAS ABIERTAS Conservacin de la periquistica Posadas Marzupializacion Capitonaje de la periquistica Relleno de la periquistica Periquistoyeyunostomia. Reseccion de la periquistica: Parcial o total.

Hidatidosis Heptica
TECNICAS CERRADAS Periquistectomia total cerrada. Quistorreseccion.

Hepatectomias segmentaras o lobares.